| № звичайної дільниці | Кількість аркушів | |
| цифрами | прописом | |
___________________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного
реєстру виборців) М.П.
Голова (заступник голови, секретар)
окружної комісії з референдуму ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени окружної комісії з референдуму:
____________ _____________________ ____________ _____________________
(підпис) (ініціали, прізвище) (підпис) (ініціали, прізвище)
____________ _____________________ ____________ _____________________
____________ _____________________ ____________ _____________________
____________ _____________________ ____________ _____________________
____________ _____________________ ____________ _____________________
____________ _____________________ ____________ _____________________
__________
Примітка.
Акт складається у двох примірниках, один з яких зберігається в органі ведення Державного реєстру виборців, другий - в окружній комісії з всеукраїнського референдуму.
| Секретар засідання Центральної виборчої комісії | Т.АСТАХОВА |
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 25 квітня 2013 року № 85
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ РЕФЕРЕНДУМ
______________________________________________
(дата проведення всеукраїнського референдуму)
________________________________
(найменування органу ведення
________________________________
Державного реєстру виборців)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміни, внесені до уточненого списку учасників всеукраїнського референдуму на звичайній дільниці референдуму № ____ територіального округу № ____
Включено таких учасників всеукраїнського референдуму:
| № з/п | Прізвище | Власне ім’я (усі власні імена) | По батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Підстава |
Виключено таких осіб:
| № з/п | Прізвище | Власне ім’я (усі власні імена) | По батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Підстава |
Внесено такі зміни стосовно учасників всеукраїнського референдуму:
| № з/п | Прізвище | Власне ім’я (усі власні імена) | По батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Суть змін | Підстава |
Голова (заступник голови)
дільничної комісії з референдуму ____________ _____________________
М.П. (підпис) (ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ року
| Секретар засідання Центральної виборчої комісії | Т.АСТАХОВА |
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 25 квітня 2013 року № 85
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ РЕФЕРЕНДУМ
______________________________________________
(дата проведення всеукраїнського референдуму)
Дільнична комісія
з всеукраїнського референдуму
звичайної дільниці референдуму № _____
територіального округу № _____
ПОВІДОМЛЕННЯ
про виявлення кратного включення учасника всеукраїнського референдуму на дільниці референдуму
У зв’язку з надходженням повідомлення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про внесення змін до уточненого списку учасників всеукраїнського референдуму виявлено кратне включення на звичайній дільниці референдуму № _____ територіального округу № _____ такого учасника/таких учасників всеукраїнського референдуму:
Відповідно до пункту 3 частини другої статті 56 Закону України "Про всеукраїнський референдум" повідомлення органу ведення Реєстру щодо усунення кратного включення учасника всеукраїнського референдуму у списку учасників всеукраїнського референдуму на цій дільниці референдуму є підставою для внесення змін до уточненого списку учасників всеукраїнського референдуму.
___________________________________ __________ ____________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
органу ведення Державного
реєстру виборців)
М.П.
| Секретар засідання Центральної виборчої комісії | Т.АСТАХОВА |
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 25 квітня 2013 року № 85
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ РЕФЕРЕНДУМ
______________________________________________
(дата проведення всеукраїнського референдуму)
ПОДАННЯ
з відомостями про учасників всеукраїнського референдуму, які на день проведення всеукраїнського референдуму перебуватимуть у (на)
_____________________________________________________________,
(назва закладу, установи, судна, що перебуває у день голосування у плаванні під Державним Прапором України, полярної станції України, військової частини (формування)
де утворена спеціальна дільниця референдуму
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) | Примітки |
_______________________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника закладу, (підпис) (ініціали, прізвище)
установи, полярної станції України,
капітан судна, командир військової
частини (формування)
М.П.
Аркуш № ___
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) | Примітки |
_______________________________________ ________ ____________________
(найменування посади керівника закладу, (підпис) (ініціали, прізвище)
установи, полярної станції України,
капітан судна, командир військової
частини (формування)
М.П.
"___"_______________ 20___ року
Аркуш № ___
| Секретар засідання Центральної виборчої комісії | Т.АСТАХОВА |
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 25 квітня 2013 року № 85
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ РЕФЕРЕНДУМ
_____________________________________________
(дата проведення всеукраїнського референдуму)
________________________________
(найменування органу ведення
________________________________
Державного реєстру виборців)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про включення (виключення) учасників всеукраїнського референдуму до (зі) списку учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці референдуму № ____ територіального округу № ____
Включено таких учасників всеукраїнського референдуму:
| № з/п | Прізвище | Власне ім’я (усі власні імена) | По батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса |
Виключено таких учасників всеукраїнського референдуму:
| № з/п | Прізвище | Власне ім’я (усі власні імена) | По батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса |
Голова (заступник голови)
дільничної комісії з референдуму ____________ _____________________
М.П. (підпис) (ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ року
| Секретар засідання Центральної виборчої комісії | Т.АСТАХОВА |
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 25 квітня 2013 року № 85
АКТ
про приймання дільничною комісією з всеукраїнського референдуму закордонної дільниці референдуму іменних запрошень учасникам всеукраїнського референдуму, включеним до попереднього списку учасників всеукраїнського референдуму на закордонній дільниці референдуму
( Див. текст )
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 25 квітня 2013 року № 85
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ РЕФЕРЕНДУМ
_____________________________________________
(дата проведення всеукраїнського референдуму)
___________________________________________________________________
(назва офіційного представництва чи консульської установи України,
військової частини (формування)
ПОДАННЯ
з відомостями про громадян України, на підставі яких складається список учасників всеукраїнського референдуму на закордонній дільниці референдуму № ____, утвореній у винятковому випадку
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Примітки |
___________________________________ ________ ______________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
представництва, установи,
командир військової частини
(формування)
М.П.
Аркуш № ___
| № з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Примітки |
___________________________________ ________ ______________________
(найменування посади керівника (підпис) (ініціали, прізвище)
представництва, установи,
командир військової частини
(формування)
М.П.
"___"_______________ 20___ року
Аркуш № ___
| Секретар засідання Центральної виборчої комісії | Т.АСТАХОВА |
Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 25 квітня 2013 року № 85
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ РЕФЕРЕНДУМ
_______________________________________________
(дата проведення всеукраїнського референдуму)
Центральна виборча комісія
або
___________________________________
(найменування органу ведення
___________________________________
Державного реєстру виборців)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про включення учасників всеукраїнського референдуму до списку учасників всеукраїнського референдуму на закордонній дільниці референдуму № ____, утвореній у винятковому випадку
| № з/п | Прізвище | Власне ім’я (усі власні імена) | По батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса |
Голова (заступник голови)
дільничної комісії з референдуму ____________ _____________________
М.П. (підпис) (ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ року
| Секретар засідання Центральної виборчої комісії | Т.АСТАХОВА |