Про удосконалення протитуберкульозної служби

2.4. Призначення з профілактичною метою хіміопрепаратів інфікованим дітям та підліткам, які перебувають в контакті з бактеріовиділювачем (вторинна хіміопрофілактика), направлена на пригнічення біологічної активності мікобактерій туберкульозу, зменшення сенсибілізуючої дії екзогенної інфекції, тим самим попереджує можливість несприятливої еволюції невидимих рентгенологічно вогнищ туберкульозної інфекції. Враховуючи вищесказане, оправдано призначення вторинної хіміопрофілактики особам із залишковими змінами після перенесеного туберкульозу із гіперергічними реакціями на туберкулін.

2.5. У дітей та підлітків з віражем туберкулінових реакцій протитуберкульозні препарати, що призначаються з профілактичною метою в ранній період первинної туберкульозної інфекції, знижують вірулентність мікобактерій туберкульозу, блокують інфекцію на ранній стадії, тим самим попереджуючи розвиток захворювання.

3.1. Перед призначенням хіміопрофілактики всім дітям і підліткам, крім новонароджених, проводиться обстеження на виявлення активних проявів туберкульозу в умовах диспансеру. Обстеження включає оцінку фізичного розвитку дітей та підлітків, стану шкіри та підшкірної клітковини, периферичних лімфатичних вузлів (огляд, пальпація), кісток і суглобів, органів черевної порожнини, очей проводиться аналіз крові та сечі. Рентгенологічне обстеження легень у дітей та підлітків здійснюється за допомогою рентгенографії (прямої і бокової). При підозрі на патологічні зміни в легенях виконуються томограми відповідних відділів середостіння.

3.2. Показання до хіміопрофілактики повинні встановлюватися тільки лікарем-фтизіатром. В протитуберкульозному диспансері обов'язково повторюється визначення чутливості до туберкуліну. Для цього проводиться проба Манту з 2 ТО. Якщо в результаті обстеження в диспансері виявляються які-небудь патологічні зміни, то дитина або підліток направляються в лікувальний заклад для уточнення діагнозу і для лікування. Хіміопрофілактика призначається тільки здоровим дітям і підліткам.

4.1. Для проведення хіміопрофілактики рекомендуються хіміопрепарати групи гідразиду ізонікотинової кислоти - ГІНК (ізоніазид або новий препарат протитуберкульозної дії флуренізид з розрахунку 8 - 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, ріфампіцин та ін., які забезпечують високий бактеріостатичний ефект, гальмують розмноження типових та атипових мікобактерій. Новий протитуберкульозний препарат флуренізид не є гепатотоксичним, не пригнічує функції кровотворних органів, позитивно впливає на стан імунної системи.

Захисна дія цих препаратів триває протягом декількох місяців після припинення курсу лікування. Добова доза препарату звичайно дається на один прийом, вранці перед їдою. Якщо з якоїсь причини медикамент ранком не прийнятий, це треба зробити ввечері. Через 20 - 30 хвилин після прийому препарату дитина повинна одержати комплекс вітамінів з обов'язковим включенням вітаміну В6 (30 - 50 мг/в день) і вітаміну С. В карті диспансерного обліку (форма N 30 або N 85) робиться позначка про видачу медикаменту і про те, де знаходиться дитина (в домашніх умовах, в інтернаті, в санаторії і ін.).

4.2. Препарат (ізоніазид або флуренізид) видається на два тижні. Для контролю за його прийомом на кожного пацієнта заповнюється карта обліку антибактеріальної терапії (форма 81-а), яка поміщається в ящик з поділками на дні місяця. Карта опускається в ту поділку, яка відповідає тому дню, коли дитині чи підлітку необхідно знову з'явитися на прийом. Для контролю за прийомом препаратів ГІНК розроблена нафтохінонова проба, яка дозволяє виявляти продукти метаболізму ізоніазиду в сечі шляхом додавання до сечі нафтохінону. Позитивною проба вважається при зміні кольору сечі під впливом нафтохінону. Це означає, що дана особа приймала препарати ГІНК.

4.3. В умовах села раціональніше проводити хіміопрофілактику школярам в школі чи інтернаті. В таких випадках заводиться спеціальний журнал з поділками на дні місяця. Реєстрація прийому медикаменту проводиться за списком, щоденно.

4.4. Дільнична медична сестра контролює прийом медикаментів та наявність аналізу сечі. Результати аналізів підклеюються в диспансерній історії розвитку дитини. Якщо в назначений час батьки не привели дитину, то медсестра викликає її на прийом, відвідує на дому. При надмірній завантаженості дітям зменшується частина навантаження, рекомендується зберігати режим праці і відпочинку. Визначається контингент дітей, які будуть скеровуватися для направлення в дитячі санаторії.

4.5. При виявленні порушень прийому препарату в домашніх умовах робиться позначка в історії розвитку дитини і вона, як правило, скеровується в дитячий заклад санаторного типу.

4.6. Безперервний курс хіміопрофілактики повинен тривати не менше 2-3 місяців. Після закінчення курсу хіміопрофілактики оцінюється загальний стан дитини, контролюється вага і ріст. Повторно проводиться визначення чутливості до туберкуліну. Аналогічне обстеження проводяться через 6 міс. від початку хіміопрофілактики і через рік. Такий режим обстеження застосовується до дітей, які взяті на облік з причини первинного інфікування і з підвищеною чутливістю до туберкуліну. Діти з контактів з хворими обстежуються кожні 3 місяці протягом всього часу спостереження за вогнищем. Рентгенологічне обстеження при відсутності скарг повторюється до закінчення першого року спостереження.

4.7. На більшість дітей хіміопрофілактика справляє позитивний вплив і такі діти, за винятком тих, що контактують з хворими туберкульозом, через рік від початку спостереження знімаються з диспансерного обліку. В тих випадках, коли в контрольні терміни обстеження спостерігається підвищення реакції на введення туберкуліну, курс хіміопрофілактики повторюється, відповідно подовжується тривалість диспансерного спостереження до 1,5-2 років.

4.8. Під час курсу хіміопрофілактики (оптимальний термін - початок другого місяця прийому препарату) можна проводити інші щеплення дітям у відповідності з календарем профілактичних щеплень, не боячись прогресування туберкульозу.

5.1. В умовах загрози епідемії туберкульозу великої уваги вимагає хіміопрофілактика туберкульозу у дітей, які народилися в вогнищах туберкульозної інфекції. Якщо хворим виявляється батько дитини або хто-небудь з родичів, то цей хворий повинен бути госпіталізований на тривалий час (6 - 12 місяців) від моменту народження дитини. Якщо хвора туберкульозом мати, то вона ще до родів повинна продовжити лікування, щоб не тільки попередити загострення процесу в себе, але і попередити вроджений туберкульоз у дитини. Роди у таких жінок повинні проходити в спеціальних пологових відділеннях, де забезпечена ізоляція хворої від здорових жінок і від новонароджених.

5.2. При компенсованому процесі у матері (ВК-) вона може залишити дитину на грудному вигодовуванні і продовжувати лікування.

5.3. При прогресуванні процесу у матері необхідне роз'єднання матері і дитини, а дитина переводиться на змішане або штучне вигодовування. Новонародженим дітям з туберкульозних вогнищ необхідно в пологовому будинку провести вакцинацію БЦЖ.

5.4. В тому випадку, коли мати здорова, але після повернення її з пологового будинку в домашні умови в квартирі виявляється хворий туберкульозом, необхідно забезпечити їх ізоляцію від хворого туберкульозом на 2 місяці (тобто, на період вироблення в щепленої БЦЖ дитини специфічного імунітету, інакше може відбутися масивне інфікування дитини. Ізоляція забезпечується госпіталізацією бактеріовиділювача з проведенням дезінфекції в квартирі або затримкою матері з дитиною роддомі. Після повернення дитини в вогнище необхідно проводити хіміопрофілактику, але не раніше, ніж через 2 місяці після вакцинації, так як препарати НК перешкоджають розвиткові імунітету. При неможливості ізоляції дитини хіміопрофілактику починають відразу з моменту контакту з бактеріовиділювачем і впродовж трьох місяців після припинення контакту, тобто повинна проводитися первинна хіміопрофілактика. Щоб не таким тривалим був період прийому препаратів, необхідно прагнути якнайшвидше помістити дитину в дитячі ясла. При ранній ізоляції дитини в ясла або дитячий будинок, якщо не було контакту з хворим, первинна хіміопрофілактика не проводиться.

5.5. Діти раннього та дошкільного віку являються найбільш сприятливими до туберкульозної інфекції в умовам побутового контакту. Тому найголовніше завдання - зберегти дітей перших трьох років життя від інфікування, так як в цьому віці туберкульоз розвивається бурхливо, і, як правило, виліковується з вираженими залишковими змінами.

5.6. Вивчення поширеності інфекції в вогнищах туберкульозу (частота первинного інфікування) і аналіз причин виникнення виражених форм туберкульозу у дітей і підлітків показали, що захворювання виникає в найбільш несприятливі періоди контакту, а саме: 1 - через 3-6 місяців після виявлення первинного інфікування ("віражу"); 2 - при посиленні реакції на туберкулін; 3 - після оперативних втручань, тяжких і тривалих захворювань, травм у туберкулінопозитивних дітей і 4 - при загостренні процесу у дорослого хворого.

Введення одного з основних протитуберкульозних препаратів протягом 3-х місяців у найбільш напружений період життя сприяє. зменшенню ризику захворювання на туберкульоз.

5.7. Найважливішою умовою профілактики туберкульозу в вогнищах інфекції являється забезпечення максимальної ізоляції дітей і підлітків від хворого туберкульозом і, особливо, від бациловиділювача. Для ізоляції повинні використовуватись дитячі заклади санаторного або загального призначення з постійним перебуванням в них дітей протягом робочого тижня, хіміопрофілактика в комплексі заходів попередження туберкульозу в вогнищах має допоміжне значення, вона використовується для пригнічення невиявлених патологічних процесів у найбільш критичні періоди контакту з хворим. Тактика лікаря буде різною в залежності від віку дітей, які спостерігаються та від періоду інфікування.

5.8. При виявленні бактеріовиділювача хіміопрофілактика повинна проводитися всім дітям і підліткам з туберкульозних вогнищ незалежно від результатів туберкулінових проб. Призначення протитуберкульозних препаратів дітям з від'ємними туберкуліновими пробами з метою профілактики попереджує інфікування, а у інфікованих - попереджує розвиток вогнищ первинної туберкульозної інфекції і їх реактивацію.

5.9. У осіб з від'ємною реакцією на туберкулін основним методом профілактики є протитуберкульозна вакцинація БЦЖ, яка забезпечує підвищення резистентності організму до туберкульозу. Одначе, оскільки дитина може знаходитися в антиалергічному періоді (від'ємна туберкулінова реакція) при виявленні бактеріовиділювача рекомендується спочатку провести хіміопрофілактику. Якщо після закінчення курсу хіміопрофілактики туберкулінові проби залишаються від'ємними, необхідно ревакцинувати дітей (за епідпоказаннями) в індивідуальні терміни при відсутності вакцинальної алергії або вакцинного знаку. На період формування імунітету ревакциновані діти повинні бути відділені від бактеріовиділювача (1,5 - 2 місяці). Хіміопрофілактика на цей період протипоказана.

5.10. Високі цифри інфікованості дітей всіх вікових періодів і підлітків з вогнищ туберкульозної інфекції, виявлені вже при першому обстеженні контактних свідчать про високу епідеміологічну небезпеку хворих до їх госпіталізації і проведення лікувально-профілактичних заходів в цих вогнищах. Протягом першого і другого року контакту інфікується найбільша кількість дітей і підлітків, що свідчить про високу небезпеку зараження і захворювання туберкульозом саме в цей період. Тому при виявленні в сім'ї бацилярного хворого всім дітям і підліткам, які контактують з ним, проводяться в перші два роки спостереження весняно-осінні курси хіміопрофілактики. Відразу після виявлення бактеріовиділювача призначається контактним дітям та підліткам перший курс хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці. Хіміопрофілактика дітям і підліткам повинна проводитися диференційовано, в залежності від епідеміологічної ситуації у вогнищі. За основу епідеміологічної небезпеки вогнища береться масивність бактеріовиділення та його тривалість. Бактеріовиділення як значне оцінюється при виявленні в препараті мікобактерій методом бактеріоскопії або посіву (якщо більше 20 колоній) і секундне при виявленні їх тільки методом посіву в кількості не більше 20 колоній. З епідеміологічної точки зору найбільш небезпечними для дітей всіх вікових груп є вогнища, в яких проживають хворі зі значним (постійним або періодичним) бактеріовиділенням. В цих вогнищах цифри інфікованості дітей та підлітків значно вищі в порівнянні з вогнищами, де бактеріовиділення незначне і непостійне (періодичне).

5.11. Значну епідеміологічну небезпеку являють собою хворі хронічними деструктивними формами туберкульозу легень, частина яких не госпіталізується з метою проведення тривалого курсу хіміотерапії і не ізолюється від здорових членів сім'ї. У дітей та підлітків, які контактують з цими хворими, ризик зараження і захворювання туберкульозом зберігається протягом багатьох років. Тому в таких вогнищах з несприятливими епідеміологічними умовами рекомендується курси хіміопрофілактики повторювати 2 рази на рік на період всього терміну контакту з бактеріовиділювачем (до зняття його з епідеміологічного обліку). При організації спостереження і профілактичного лікування дітей і підлітків з вогнищ, де проживають хворі хронічними деструктивними формами туберкульозу легень необхідно враховувати дані, які характеризують особливості перебігу туберкульозу у бактеріовиділювачів (прогресуюче чи стабільне), а також результати бактеріологічного обстеження (значне чи незначне бактеріовиділення, постійне чи еріодичне, наявність медикаментозної стійкості мікобактерій).

5.12. В сучасних епідеміологічних умовах, в зв'язку з широким застосуванням антибактеріальних препаратів при лікуванні хворих туберкульозом і розвитком у них стійкості мікобактерій туберкульозу можливе зараження дітей і підлітків медикаментозно-стійкими штамами. Виявлення медикаментозної стійкості має прямий вплив на організацію лікування як самого хворого, так і на проведення профілактичного лікування особам, які знаходяться з ним в контакті. В цих випадках необхідно призначати препарати, в яких збережена чутливість мікобактерій й тому призначення нового протитуберкульозного препарату флуренізиду дітям та підліткам в сучасних умовах є найбільш раціональним, оскільки до нього ще немає медикаментозної стійкості мікобактерій.

5.13. Дітям, які контактують з хворими активними формами туберкульозу, необхідно проводити хіміопрофілактику не менше 1 разу на рік. При виявленні хворих активний туберкульозом в дитячих колективах необхідно призначати всім дітям та підліткам, які заходяться в безпосередньому контакті з хворими один курс хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці.

6.1. Найбільша загроза захворювання на туберкульоз спостерігається на першому році інфікування дітей та підлітків туберкульозом. Спостереження за дітьми та підлітками з віражем чутливості до туберкуліну доказує, що своєчасне введення хіміопрепаратів (ізоніазиду, флуренізиду) попереджує розвиток захворювання, знижує чутливість до туберкуліну, запобігає утворенню кальцинатів у наступні роки.

6.2. Своєчасним вважається проведення хіміопрофілактики дітям, у яких віраж чутливості виявлений не пізніше, ніж через 6 місяців після останньої від'ємної проби. При цьому необхідно впевнитися, що дитина в попередні роки дійсно не була інфікована. В документації поліклініки (історія розвитку дитини, форма N 63) повинні бути відображені всі результати проведених раніше проб Манту та дані про щеплення вакциною БЦЖ.

6.3. Діти, виявлені на дільниці чи в дитячому закладі з вперше позитивною реакцією на туберкулін, скеровуються на прийом до дитячого лікаря протитуберкульозного диспансеру - в місті та до районного фтизіатра - на селі. При цьому скеруванні дитині дається довідка про попередні щеплення БЦЖ та проби. Згідно вище наведеної методики дитині повторюється туберкулінова проба, здійснюється повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі рентгенологічне і відразу після обстеження призначається препарат. Хіміопрофілактика проводиться за звичайною методикою протягом 3 місяців (див. вище). Під час проведення курсу хіміопрофілактики у випадку любого недомагання діти повинні звертатися до лікаря-фтизіатра, який спостерігає дитину. Це дозволяє виявляти можливі побічні явища і слідкувати за регулярністю прийому препарату. Наші спостереження при проведенні хіміопрофілактики ізоніазидом та флуренізидом доказали доцільність проведення хіміопрофілактики в санаторних та лікувальних закладах, де забезпечується режим дня, нормування фізичних навантажень та контролюється регулярність прийому препарату дитиною чи підлітком.

В цей же час повинна бути обстежена сім'я, в якій проживає дитина, на туберкульоз. Виявлення джерела інфікування зменшує ризик реінфекції після проведення хіміопрофілактики.

6.4. Діти з вперше позитивними реакціями на введення туберкуліну беруться на облік в VI групу диспансерного спостереження. Повторне обстеження проводиться через 3, 6 місяців спостереження і через рік. Рентгенологічне обстеження проводиться двічі - при взятті на облік та при знятті з нього. В процесі спостереження при появі симптомів захворювання проводиться відповідне обстеження, в тому числі і рентгенографія органів грудної клітки.

6.5. Обстеження, проведені після закінчення курсу хіміопрофілактики, підтверджують зменшення реакції на пробу Манту у більшості дітей. Але у невеликої кількості дітей спостерігається посилення реакції на пробу Манту до кінця першого року після інфікування. Цим дітям показане призначення повторного курсу хіміопрофілактики. Термін спостереження за ними здовжується до 2-х років. Обстеження протягом цього часу проводяться кожні 3 місяці.

6.6. Правильно проведена хіміопрофілактика всім вперше інфікованим дітям та підліткам оберігає їх від виникнення захворювання не тільки в перші роки після курсу хіміопрофілактики але і в наступні роки.

7.1. Підвищена чутливість до туберкуліну у дітей та підлітків проявляється гіперергічною реакцією на внутрішньошкірне введення туберкуліну, коли утворюється папула в діаметрі 17 мм і більше. Можливий менший розмір папули, тоді реакція вважається гіперергічною при наявності везикули, некрозу, лімфангоїту. Для виявлення дітей цієї групи достатньо всім інфікованим щорічно повторювати туберкулінову пробу.

7.2. Спостереження за дітьми цієї групи показало, що залишати їх без захисту протитуберкульозними препаратами є небезпечно. Проведення їм хіміопрофілактики надійно захищає їх від загострення скрито протікаючого, невиявленого звичайними методами процесу.

7.3. Перед призначенням хіміопрофілактики в диспансері проводиться повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі томографічне, і повторюється проба Манту. Майже у половини обстежених рентгенологічно виявляються кальцинати в легеневій тканині та коренях легень.

Аналогічно, як і про дітей з віражем чутливості, з дитячих закладів у диспансер або районному фтизіатрові (на селі) передаються дані про дати і результати проведення туберкулінових проб, попередні обстеження на туберкульоз та про щеплення ВЦЖ.

7.4. Методика першого курсу хіміопрофілактики така сама, як у дітей описаних вище груп. У більшості дітей та підлітків туберкулінова чутливість до закінчення 3-місячного курсу хіміопрофілактики знижується. Збереження високої алергії вимагає госпіталізації пацієнтів в спеціалізовані заклади (клініку, стаціонар диспансеру, лікарню) з метою виявлення активного туберкульозу і проведення лікування. Застосування томографії середостіння, бронхоскопії, аналізу матеріалу біопсії та інші методи обстеження (лабораторні, біохімічні, імунологічні) дозволяють виявити малі форми туберкульозу, які обумовлюють збереження високої чутливості до туберкуліну.

7.5. При проведенні хіміопрофілактики на термін, який перевищує 3 місяці, до ізоніазиду чи флуренізиду треба додати другий препарат (ріфампіцин чи етамбутол), так як при тривалому вживанні одного препарату може виникнути стійкість збудника у інфікованих.

7.6. Одночасно з проведенням хіміопрофілактики туберкульозу в показаних випадках дітям та підліткам необхідно проводити санацію носоглотки. Після консультації з отоларингологом проводиться лікування неспецифічними препаратами верхніх дихальних шляхів. Ліквідація супутніх вогнищ неспецифічної інфекції підвищує опірність, що в свою чергу може впливати і на зниження чутливості до туберкуліну, на пригнічення туберкульозної інфекції. При виявленні функціональних розладів школярам зменшуються навантаження з предметів спеціальної підготовки в школі, дається додатковий день відпочинку.

7.7. Тривалість спостереження за дітьми та підлітками, які взяті на облік з підвищеною чутливістю до туберкуліну сягає одного року з того часу, коли відзначено зниження реакції на туберкулін.

8.1. При призначенні хіміопрофілактики необхідно забезпечити регулярність прийому препаратів, що найкраще проводити в протитуберкульозних санаторних закладах (санаторії, санаторні дитячі ясла, садочки, школи-інтернати), куди скеровуються туберкулінопозитивні (інфіковані) діти і підлітки. Тільки в умовах дитячих санаторних закладів можливе проведення високоефективного лікування, яке може попередити розвиток туберкульозу.

8.2. При проведенні хіміопрофілактики в амбулаторних умовах необхідно організувати контроль за прийомом хіміопрепаратів силами медичних працівників дитячих та підліткових закладів. Протитуберкульозний диспансер повинен забезпечити дитячі заклади хіміопрепаратами і контролювати цю роботу. При проведенні контрольованого лікування діти і підлітки повинні приймати препарати в присутності медичних працівників.

8.3. На кожну дитину та підлітка, які підлягають профілактичному лікуванню, заводиться процедурний листок, в якому медична сестра повинна щоденно робити позначки про видані препарати. Після закінчення курсу лікування ці дані необхідно відправити в протитуберкульозний диспансер.

8.4. При проведенні лікування в умовах санаторних дитячих та підліткових закладів препарати повинні даватися щоденно. При амбулаторному лікуванні для забезпечення регулярного прийому препаратів можливе застосування інтермітуючого методу (3 рази на тиждень).

8.5. При проведенні хіміопрофілактики в різних групах дітей та підлітків необхідний індивідуальний підхід до кожного з визначенням термінів лікування, вибору препаратів, повторності курсів.

8.6. Всі діти і підлітки, які отримують хіміопрофілактику, повинні знаходитися на обліку в дитячому чи підлітковому відділенні протитуберкульозного диспансеру; контактні - в IV групі, віражні - в VI "А" групі, діти а гіперергічними реакціями - в VI "Б" групі; вперше виявлені з залишковими змінами туберкульозу - в III "А" групі з проведенням необхідного комплексу обстеження (клінічне, лабораторне, рентгенологічне, біохімічне, імунологічне) перед призначенням та після закінчення курсу хіміопрофілактики.

8.7. Робота з відбору контингентів дітей та підлітків для хіміопрофілактики контроль за її проведенням, систематичне спостереження повинні здійснювати педіатри-фтизіатри та фтизіатри підліткових кабінетів протитуберкульозних диспансерів, а в сільській місцевості медичні працівники лікарських дільниць і фельдшерсько-акушерських пунктів під керівництвом районного фтизіатра.

1. Диспансерне відділення є спеціалізованим структурним підрозділом обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру, що організує і здійснює протитуберкульозну допомогу населенню в зоні обслуговування.

2. Диспансерне відділення організується на базі обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру і працює під організаційно-методичним керівництвом обласного (міського, міжрайонного) диспансеру (об'єднання).

3. Диспансерне відділення веде облік і подає звітність в порядку, в строки і за формами, затвердженими МОЗ України.

4. Штати диспансерного відділення встановлюються з урахуванням мети і завдань, покладених на нього згідно з діючими штатними нормативами.

5. Диспансерне відділення в своїй діяльності керується наказами, відповідними інструкціями і вказівками МОЗ України, вищестоячого управління охорони здоров'я, обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного, диспансеру та цим Положенням.

6. Диспансерне відділення обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру має круглу печатку і штамп із своїм повним найменуванням.

7. Графіки і плани роботи лікарів диспансерного відділення складаються завідуючим диспансерним відділенням і затверджуються головним лікарем обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру.

8. У складі диспансерного відділення в залежності від покладеної на нього функції мають бути організовані кабінети:

- офтальмологічний;

- ортопедичний;

- гінекологічний;

- дерматологічний;

- урологічний;

- ендоскопії.

9. На диспансерне відділення покладаються завдання:

9.1. Профілактика туберкульозу;

- систематичний аналіз захворюваності на позалегеневий туберкульоз та ефективності протитуберкульозних заходів на території обслуговування;

- госпіталізація бактеріовиділювачів в стаціонар;

- здійснення профілактичних заходів для попередження захворюваності осіб, що знаходяться в сімейному контакті з бактеріовиділювачами, регулярний диспансерний нагляд за ними, проведення профілактичних і оздоровчих заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (рентгенологічне, лабораторне обстеження, хіміопрофілактика, поточна дезинфекція та ін.).

9.2. Виявлення туберкульозу:

- допомога в формуванні груп ризику з туберкульозу в поліклініках лікувально-профілактичних закладів;

- консультування спеціалістами з позалегеневого туберкульозу хворих, що перебувають в інших лікувально-профілактичних закладах.;

- обстеження осіб, що направлені в диспансер з підозрою на туберкульоз.

9.3. Лікування:

- госпіталізація хворих в стаціонари, направлення їх в санаторії, організація їх лікування в амбулаторних умовах контрольованим методом; систематичний контроль за проведенням хіміотерапії, плануванням і витратою, хіміопрепаратів;

- проведення сезонних і протирецидивних курсів хіміотерапії, лікування супутніх захворювань у диспансерних контингентів;

- проведення експертизи працездатності і направлення на МСЕК;

9.4. Диспансєрізація контингентів:

- облік і регулярний нагляд за диспансерними контингентами, своєчасне залучення їх до обстеження і лікування;

- проведення заходів комплексної соціально-трудової реабілітації осіб, що віднесені до неактивних груп диспансерного обліку.

- своєчасне переведення до відповідної групи обліку, зняття з диспансерного обліку.

9.5. Систематичне підвищення кваліфікації лікарів і середнього медперсоналу відділення позалегеневого туберкульозу з питань профілактики, діагностики і лікування туберкульозу.

10. Диспансерне відділення позалегеневого туберкульозу здійснює:

10.1. Організаційно-методичне керівництво профілактикою, виявленням і лікуванням хворих на позалегеневі форми туберкульозу.

10.2. Госпіталізацію у спеціалізовані відділення позалегеневого туберкульозу.

10.3. Консультацію хворих, направлених протитуберкульозними відділеннями міста і іншими лікувально-профілактичними закладами, а також направлення хворих в спеціалізовані заклади охорони здоров'я іншого профілю.

10.4. Відбір і направлення хворих позалегеневим туберкульозом на лікування в санаторії.

10.5. Аналіз статистичних показників позалегеневого туберкульозу.

1.1. В клінічній практиці рекомендується застосовувати таку клінічну класифікацію позалегеневих форм туберкульозу:

1. Туберкульоз кісток і суглобів

2. Туберкульоз сечових і статевих органів

3. Туберкульоз статевих орган і в у жінок

4. Туберкульоз ока

5. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

6. Туберкульоз інших органів і систем

1.2. Характеристика туберкульозного процесу

в органах і системах по локалізації, поширеності, глибині та ступенях ураження

а) інфільтрація, виразка, казеозна-некротична, деструкція, засів

б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення

а) з виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ+)

б) без виділення мікобактерій туберкульозу, (МВТ-)

1.3. Ускладнення під час перебігу позалегеневого туберкульозного процесу

1.3.1. Туберкульоз кісток і суглобів:

1.3.1.1. Здавлення спинного мозку

1.3.1.2. Утворення напливів, нориц, абсцесів

1.3.1.3. Контрактура

1.3.1.4. Хибна установка

1.3.1.5. Порушення функції суглобів

1.3.1.6. Дегенеративно-дистрофічні зміни, остеохондроз

1.3.2. Туберкульоз сечовим і статевих органів:

1.3.2.1. Сечокам'яна хвороба

1.3.2.2. Пієлонефрит

1.3.2.3. Нефрогенна гіпертонія

1.3.2.4. Хронічна ниркова недостатність і латентна, компенсована, інтермітуюча, термінальна стадії

1.3.3. Туберкульоз ока:

1.3.3.1. Змутнення рогівки

1.3.3.2. Ускладнена катаракта

1.3.3.3. Вторинна глаукома

1.3.3.4. Вторинна дистрофія сітківки

1.3.4. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини:

1.3.4.1. Рожисте запалення

1.3.4.2. Лімфостаз або слоновість

1.3.4.3. Переродження у злоякісну пухлину (малігнізація (огнищ туберкульозного вовчака)

1.4. Залишкові зміни після закінчення основного курсу хіміотерапії та тривалість спостереження хворих в V-Б групі диспансерного обліку

1.4. Туберкульоз кісток і суглобів

1.4.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.4.1.1. Деформуючий артроз I-II ст. (ураження суглобів з малим обмеженням рухливості).

1.4.1.2. Анкілоз дрібних суглобів.

1.4.1.3. Спондилопатія (ураження 1-2 хребців без деформації хребта та грудної клітки).

1.4.2. Великі залишкові аміни

1.4.2.1 Тривалість спостереження - 3 роки.

Анкілоз великих суглобів у хибному положенні з укороченням кінцівки.

1.4.2.2. Тривалість спостереження - 4 роки. Спондилопатія з деформацією хребців і вторинна деформація рудної клітки.

1.4.2.3. Тривалість спостереження - 5 років.

Деформуючий артроз III-IV ступені.

1.5. Туберкульоз сечових і статевих органів *

1.5.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.5.1.1. Гідрокалікоз

1.5.1.2. Безпліддя

1.5.2. Великі залишкові зміни

1.5.2.1. Тривалість спостереження - 4 роки. Структура мисочкоосечовивідникового сегменту, ускладнена гідронефрозом

1.5.2.2. Тривалість спостереження - 5 років.

1.5.2.2.1. Нефросклероз

1.5.2.2.2. Структура проксимального відділу сечовивідника, ускладнення уретерогідронефрозом

1.5.2.2.3. Рубцьова деформація міхурносечовивідникового сфінктера, ускладнена міхурновивідниковим рефлексом

1.5.2.2.4. Мікроміхур

1.6. Туберкульоз статевих органів у жінок

1.6.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.6.1.1. Незначний спайковий процес в ураженому органі, не виходячи за його межі.

1.6.1.2. Лімфовузли малого тазу в фазі звапнення.

1.6.2. Великі залишкові зміни

1.6.2.1. Тривалість спостереження - 3 роки. Великий спайковий процес з утягуванням очеревини та клітковини, часто спаяної з маткою.

1.6.2.2. Тривалість спостереження - 4 роки.

Безпліддя.

1.6.2.3. Тривалість спостереження - 5 років. Інкапсульовані із звапненням туберкульоми малої миски.

1.7. Тубрекульоз ока

1.7.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.7.1.1. Рубці на кон'юнктиві після кон'юнктивіту.

1.7.1.2. Потоншення епісклери після епісклериту.

1.7.2. Великі залишкові зміни

1.7.2.1. Тривалість спостереження - 4 роки.

1.7.2.1.1. В'ялопротікаючі цикліти: старі преципітати, дифузна атрофія радужки, гоніосінехії, деструкція склистого тіла.

1.7.2.1.2. Кератооклерити, кератосклероувеїти: рубцьові зміни рогівки, витончення склери, стафіломи, задні синехії.

1.7.2.2. Тривалість спостереження - 5 років.

1.7.2.2.3. Ірити, іридоцикліти: задні сінехії, гоніосінехії дифузна атрофія радужки.

1.7.2.2.4. Хоріоідити: розвиток сполучної тканини, атрофія та вторинний склероз судин.

1.7.2.2.5. Хоріоретиніти: великі атрофічні рубці з екскавацією в центрі та кільцевидне розміщення пігменту.

1.8. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини

1.8.1. Малі залишкові зміни

Тривалість спостереження - 2 роки.

1.8.1.1. Атрофія.

1.8.1.2. Штамповані рубці.

1.8.2. Великі залишкові зміни

1.8.2.1. Тривалість спостереження - 3 роки.

Гіпертрофічні рубці або втягнуті та спаяні з оточуючими тканинами після коліквативного туберкульозу.

1.8.2.2. Тривалість спостереження - 5 років. Спотворюючі рубці після вовчака.

2.1. Застосовують таку клінічну класифікацію туберкульозу кісток і суглобів:

2.1.1. Туберкульох кісток і суглобів хребта

2.1.1.1. Первинний остит.

2.1.1.2. Прогресуючий спонділіт.

2.1.1.3. Хронічний деструктивний спонділіт.

2.1.1.4. Метатуберкульозна спонділопатія.

2.1.2. Туберкульоз кісток і суглобів.

2.1.2.1. Первинний навколосуглобовий остит.

2.1.2.2. Прогресуючий артрит.

2.1.2.3. Хронічний деструктивний артрит.

2.1.2.4. Метатуберкульозний артроз.

2.1.3. Туберкульоз плоских кісток тазу та грудної клітки.

2.1.4. Туберкульоз кісток і суглобів черепа та обличчя.

2.1.5. Туберкульозно-алегрічні синовіїти та артріти.

2.1.5.1. Сумнівна активність.

2.1.5.2. Активна форма.

2.1.5.3. Втрата активності.

2.1.5.4. Затухлий процес.

2.2. Характеристика основних клінічних форм теберкульозу кісток і суглобів.

2.2.1. Туберкульоз кісток і суглобів хребта

2.2.1.1. Первинний остит.

Характеризується ураженням тіла хребця без поширення туберкульозного процесу за його межі.

2.2.1.2. Прогресуючий спондиліт.

Характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі хребця.

2.2.1.3. Хронічний деструктивний спондиліт.

Характеризується тривалим хвилеподібним перебігом з різною тривалістю та прогресуючим характером перебігу з послідовним поширенням деструктивних змін із хребці після чергового загострення.

2.2.1.4. Метатуберкульозна спонділопатія.

Характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різною ступінню анатомо-функціональних порушень і дистрофічних змін всіх елементів хребтового стовпа.

2.2.2. Туберкульоз кісток і суглобів.

2.2.1. Первинний остит навколосуглобний.

Характеризується присутністю вогнища специфічного запалення в метафізі, епіфізі з порушенням функції суглобу і випоту в ньому.

2.2.2.2. Прогресуючий артрит - поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток на синовіальну оболонку, вогнище деструкції відкривається в порожнину суглобу.

2.2.2.3. Хронічний деструктивний артрит - важке ураження суглобу з субтотальним або тотальним розвалом суглобових поверхонь грубою деформацією, контрактурою, неповноцінністю кінцівки.

2.2.2.4. Метатуберкульозний артроз - це заключний етап хвороби, перехід в неактивну фазу, коли переважають зміни дегенеративного характеру.

3.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу сечостатевої системи:

З.1.1. Туберкульоз нирок.

3.1.1.1. Туберкульоз ниркової паренхіми.

3.1.1.2. Туберкульоз ниркового пиптика (папіліт).

3.1.1.3. Кавернозний туберкульоз.

3.1.1.4. Фіброзно-кавернозний туберкульоз.

3.1.1.5. Туберкульозний піонефроз.

3.1.2. Туберкульоз сечевідника.

3.1.2.1. Інфільтративний (переуретеріт).

3.1.2.2. Виразковий.

3.1.3. Туберкульоз сечового міхура.

3.1.3.1. Вогнищевий.

3.1.3.2. Виразковий.

3.1.4. Туберкульоз уретри (рідкісна форма)

3.1.4.1. Виразковий.

3.1.5. Туберкульоз чоловічих статевих органів.

3.1.5.1. Туберкульоз передміхурової залози:

3.1.5.1.1. вогнищевий;

3.1.5.1.2. кавернозний.

3.1.5.2. Туберкульоз сім'яних пухирців (везикуліт).

3.1.5.3. Туберкульоз придатку яєчка (епідидиміт):

3.1.5.3.1. казеозно-кавернозний.

3.1.5.4. Туберкульоз яєчка (орхіт):

3.1.5.4.1. вогнищевий;

3.1.5.4.2. кавернозний.

3.1.5.5. Туберкульоз сім'явивідної протоки (деферентит).

3.15.6. Туберкульоз статевого члену (рідкісна форма).

3.1.6. Фази процесу.

3.1.6.1. Інфільтрація

3.1.6.2. Розпад

3.1.6.3. Виразкування

3.1.6.4. Розсмоктування

3.1.6.5. Рубцювання

3.1.6.6. Звапнення

3.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу сечостатевої системи

3.2.1. Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним розповсюдженням інфекції та активних вогнищ туберкульозу первинного або вторинного характеру в інших органах. Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції від гематогенних вогнищ, оточених елементами туберкульозної (Гранульоми та казеозним некрозом у центрі, які зливаються в обмежені інфільтрати (казеоми)) з переважною локалізацією в кірковій речовині, до повного зруйнування нирки і сечовивідних шляхів.

3.2.2. Туберкульоз ниркової паренхіми

При цій формі туберкульозу позначається слабке контрастування чашечно-мисочкової системи враженої нирки, характерна хаотичність розміщення чашечок, їх деформація (колбовидні розширення, ампутації та т.п.), симптом деструкції відсутній (недеструктивний туберкульоз нирки).

3.2.3. Туберкульозний папіліт характеризується наявністю ознак деструкції (початкова форма деструктивного туберкульозу), що проявляється нерівністю, зглаженіотю, невиразністю контурів чашечки (симптоми "пилки", "мишачого укусу", "молі"). З урахуванням локалізації розрізняють форнікальний, тубулярний і змішаний папіліт.

3.2.4. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і випорожненням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Порожнини розпаду мають нерівні, фістончаті краї, можуть бути в кірковому або мозковому шарі на місці ураженої чашечки (папіліту). Протікаючі паралельно деструктивні і фіброзно-склеротичні процеси сприяють розповсюдженню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і порожнинної системи нирок (полікаверноз, рубцьові стенози та ін.) з перетворенням в фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки є тотальне її ураження з формуванням піонефрозу та ряду місцевих і загальносистемних ускладнень. В залежності від кількості каверн розрізняють монокавернозний та полікавернозний туберкульоз нирок.

3.2.5. Туберкульозний піонефроз рентгенологічно характеризується зображенням збільшеної нирки з виступаючими нерівними контурами і наявністю великих за розміром порожнин розпаду з фіотончатими краями, які нерідко зливаються між собою, супроводжуються ризким зниженням її функції (аж до аутонефректомії).

3.2.6. Нефросклероз. Туберкульозний процес в нирці приймає продуктивний тип (запалення, що закінчується зморщенням (нирка малих розмірів)).

Туберкульоз сечової системи характеризується не тільки ураженням нирки, а і втягненням в процес сечовивідних шляхів. На початку специфічного ураження відмічається їх атонія, що проявляється картиною гідронефрозу, гідрокалікозу, пієлоектазії, який пояснюється порушенням скорочувальної здатності чашечно-мисочкової системи в зв'язку з токсичною дією.

В результаті подальшого прогресування процесу відмічаються різні деформації чашечно-мисочкової системи аж до зменшення місткості мисочки з розвитком численного гідрокалікозу (симптом "маргаритки").

3.2.7. Туберкульоз сечовивідника (сечівника) є завжди вторинним, супроводжується потовщенням його стінок, що приводить до функціонального стенозу. Ураження сечовивідника можливе при незначній деструкції ниркової паренхіми і при розповсюдженому процесі.

Лімфоїдна інфільтрація підслизового шару значно затрудняє функцію гладких м'язів мисочки та сечовивідника, що веде до порушення уродинаміки та розвитку уроетрогідронефрозу або піонефрозу.

Рентгенологічно визначається його звуження (стріктури), виразність, натяг (симптом "струни", "підтягнення сечового міхура").

3.2.8. Туберкульоз сечового міхура, є вторинним по відношенню до ураженої нирки і сечовивідника. Порівняно пізнє втягнення в патологічний процес сечового міхура зв'язане з високою резистентністю його слизової оболонки до мікобактеріальної інфекції. При цистоскопічному дослідженні хворих з туберкульозною бацилурією нерідко можна констатувати нормальний стан сечового міхура. Розповсюдження туберкульозної інфекції в підслизовий шар стінки сечового міхура відбувається лімфогенним шляхом. В початкових стадіях захворювання горбкові висипки локалізуються біля війстя сечовивідника на стороні ураженої нирки. В подальшому туберкульозні горбки звапнюються. Ерозуюча слизова оболонка сечового міхура піддається дії інфікованої сечі. По мірі розповсюдження запального процесу виникає виразкове ураження верхньої та бокової стінок сечового міхура, а в подальшому - його склеротичне переродження. Наслідком подібних змін є розвиток двосторонніх міхурно-сечовивідникових рефлюксів, прогресування пієлонефріту і хронічної ниркової недостатньості.

Рентгенологічно відмічається зменшення його місткості (мікроміхур), деформація контурів аж до появи подвійного контуру (симптом "пісочного годинника"). При висхідній чи мікційній цистограмі можливе виявлення міхурно-сечовивідниково-мисочкового рефлюкса.

3.3. Туберкульоз чоловічих статевих органів

3.3.1. Туберкульоз нирки у чоловіків може супроводжуватись ураженням органів мошни. При пальпації придатка яєчка визначається щільність, горбистість, відсутність чіткої межі між придатком і яєчком, чітковидне потовщення сім'явивідного протоку - туберкульозний деферентит.

3.3.2. Туберкульоз передміхурової залози рідко може бути ізольованим. В основному, він поєднується з туберкульозом сім'яних пухирців чи придатків яєчка. Захворювання починається з утворення туберкульозних горбків в проміжній тканині залози, потім вони зливаються у вогнища інфільтрації. В подальшому спостерігається казеозний некроз і гнійне розплавлення тканини, утворюються каверни, іноді сирні вогнища піддаються звапненню, після вилучення гнояків передміхурова залоза може піддатися рубцьовій атрофії.

4.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу статевих органів у жінок

4.1.1. Туберкульозний сальпінгіт

продуктивна форма

аксудативно-проліферативна форма

казеозна форма (з норицями або без них)

одно- та двостороннє ураження

4.1.2. Туберкульоз матки (тубендометріт)

4.1.3. Комбіноване ураження матки та придатків

4.1.4. Туберкульоз шийки матки

4.1.5. Туберкульоз зовнішніх статевих органів

4.1.6. Туберкуломи

Фази перебігу процесу: інфільтрація, розсмоктування, ущільнення, рубцювання.

Характер перебігу: гострий, підгострий, хронічний.

Бактеріовиділення: БК+ і БК- в посівах менструальної крові, у виділеннях статевих органів.

4.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу жіночих статевих органів

4.2.1. Туберкульозний сальпінгіт.

Продуктивна форма протікає приховано, без симптомів або з малосимптомним перебігом. Маткові труби трохи потовщені, набряклі, розрихлені. Судини серозної оболонки ін'єктовані, регідні, нагадують чотки, інколи з горбковими висипками. У малому тазі помірно виражений спаєчний процес. Характерний розвиток періваскулітів, флеболітів. При бімануальному огляді придатки не збільшені або збільшені незначно, вразливі при пальпації.

Ексудативно-проліферативна форма супроводжується симптомами, які характеризують підгострий перебіг процесу. Хвору турбують біль, рясні білі, порушення менструального циклу, нерідко безпліддя. Маткові труби помірно розширені, набряклі, гіперемовані. Судини серозної оболонки ін'єктовані. Фімбрії труб набувають яскраво-червоного кольору, що нагадує "півнячий гребінь". У процесі закриття маткових труб фімбрії завертаються всередину труби, просвіт заповнюється аксудатом, труби набувають ретортоподібної форми з витонченими стінками. Найбільше розтягнутими аксудатом виявляються ампулярні частини маткових труб. Ця особливість є однією з характерних ознак туберкульозного ураження маткових труб. Маткові труби вільно розташовуються в черевній порожнині та знаходяться у зрощеннях з сусідніми органами. Інколи на маткових трубах, трубних кутках матки по лінії зрощення розташовуються .туберкульозні горбки.

В міру згасання процесу відбувається потовщення стінок маткових труб, звуження їх просвіту. Маткові труби набувають ковбасовидної форми. Коли проміжок між зрощеннями заповнюється рідиною бурштинового (світло-жовтого) кольору це свідчить про наявність сакатного тазового перитоніту, для якого характерні ознаками тубінтоксикації.

Казеозна форма характеризується важким перебігом процесу з явищами туб інтоксикації, больовим синдромом.

В малому тазі визначається конгломерат, до складу якого і входять придатки матки, кишкові петлі. Часто розвиваються явища важкого пельвіоперитоніту.

Маткові труби мають ковбасовидну форму, щільну консистенцію, горбкові висипки та фіброзний наліт на серозному покритті. Труби розташовані, як правило, в задньоматковому просторі і у міцних зрощеннях з органами малого тазу. Просвіт труб заповнений серозним, частіше казеозним вмістом.

Інколи виникають піхвові нориці. При прориві казеозних мас в піхвовій частині видно норицю з гнійним відходом.

4.2.2. Туберкульоз матки (тубендометрит) найчастіше є наслідком низхідного розповсюдження процесу із слизової труб. У хворих виникають рясні тривалі маткові кровотечі. Інколи після одно-дворазової кровотечі настає стійка аменорея, як наслідок дистрофічних змін ендометрію. Часто спостерігається дисменорея, ациклічні кровотечі.

Відрізняють вогнищеву та дифузну форми туберкульозу матки. При останній руйнується весь ендометрій, який перетворюється в грануляційний вал із казеозних мас. Туберкульоз матки, який розвинувся в дитячому або пубертантному віці, приводить до атрофії слизової матки, внаслідок чого може наступити первинна аменорея. В менопаузі при казеозному зндометриті нерідко виникає піометра. Діагноз туберкульозу матки ставиться на основі гістологічного дослідження вмісту матки.

4.2.3. Туберкульоз шийки матки та зовнішніх статевих органів.

Туберкульоз шийки матки може спостерігатись як в слизовій каналу шийки матки, так і на піхвовій частині її.