Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Педіатрія"

На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11.09.03 N 423/59 та з метою покращання надання медичної допомоги дітям хворих на рахіт, недостатність харчування та залізодефіцитну анемію,

1. Затвердити Протоколи лікування дітей за спеціальністю "Педіатрія" (далі Протоколи):

1.1. Протокол лікування та профілактики рахіту у дітей (додається);

1.2. Протокол лікування дітей з недостатністю харчування (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з 1 лютого 2005 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям, головному позаштатному педіатру МОЗ України вивчати пропозиції та раз на три роки, при необхідності, вносити зміни до Протоколів.

Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

Рахіт - захворювання дітей раннього віку, в основі якого лежать недостатність вітамінів групи Д в організмі, порушення мінерального та інших видів обміну речовин внаслідок чого мають місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та систем.

Класифікація (робоча класифікація рахіту за О.М. Лук'яновою, Л.І. Омельченко, Ю.Г. Антипкіним, 1991)

Діагностичні критерії

1. Клінічні - залежать від ступеня важкості та перебігу захворювання.

Кальційпенічний варіант рахіту характеризується наявністю деформацій кісток, зумовлених остеомаляцією, вираженою підвищеною нервово-м'язовою збудливістю, підвищеною пітливістю, тахікардією, порушенням сну, функцій травного каналу, тобто перебіг рахіту відбувається гостріше, зі значним зниженням вмісту іонізованого кальцію в сироватці та еритроцитах венозної крові.

Фосфоропенічний варіант рахіту відбувається з більш вираженим зниженням вмісту неорганічного фосфору в сироватці та еритроцитах крові. Він супроводжується стійкою млявістю хворих дітей, їх загальмованістю, м'язовою гіпотонією, деформаціями скелета, зумовленими остеоїдною гіперплазією.

Варіант рахіту з незначними змінами рівня кальцію та фосфору в крові відбувається в легшій формі, він має підгострий характер, деформації кісток незначні, майже відсутні прояви ураження нервової та м'язової систем.

Характеристика гострого періоду.

- швидке прогресування хвороби

- переважання розм'якшання кісток

- виражені зміни вегетативної нервової системи

Характеристика підгострого перебігу

- переважання остеоідної гіперплазії

- помірні ознаки ураження інших органів і систем.

Характеристика рецидивного перебігу

- чередування періодів загострення і періодів його вщухання.

II. Параклінічні

Обов'язкові лабораторні:

Загальний аналіз крові (зниження рівня гемоглобіну)

Зниження вмісту загального кальцію, неорганічного фосфору, підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові.

Нормальні показники для дітей віком до 3-х років:

- рівень загального кальцію в сироватці крові - 2,25-2,5 ммоль/л,

- рівень неорганічного фосфору в сироватці крові 1,45-2,1 ммоль/л,

- активність лужної фосфатази 140-220 од. - для дітей віком до 3-х років.

Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею)

- від'ємна (-)

- слабопозитивна (+)

- позитивна (++)

- різко позитивна (+++)

Додаткові лабораторні:

Підвищення рівня паратгормону, зниження рівня кальцитоніну та вмісту транспортної форми вітаміну Дз (25-ОН Дз) в сироватці крові

Інструментальні методи

- рентгенологічне обстеження кісток кінцівок, грудної клітини.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.

Мета лікування-усунення головних симптомів захворювання з боку кісткової, нервової та інших систем організму дитини, нормалізація показників фосфорно-кальцієвого обміну.

Критерії ефективності лікування

- зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби

- нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності лужної фосфатази у сироватці крові

При відсутності ефекту лікування необхідно уточнення діагнозу і виключення рахітоподібних захворювань.

Примітка.

Вміст кальцію в деяких продуктах харчування (в мг/100 г)

молоко цільне 3,3% - 116, йогурт - 120, сухофрукти - 100, тверді сири - 600-1000, сирок плавлений- 300, яйце куряче - 54, молочний шоколад -200.

Шифр Е 43 - Важка білково-енергетична недостатність не уточнена

Шифр Е 44 - Білково-енергетична недостатність помірного та слабкого ступеня

Шифр Е 45 - Затримка розвитку, яка обумовлена білково-енергетичною недостатністю

- Аліментарна

- низькорослість (карликовість)

- затримка росту

- Затримка фізичного розвитку внаслідок недостатності харчування

Шифр Е 46 - Білково-енергетична недостатність не уточнена

I. Визначення

Білково-енергетична недостатність (гіпотрофія пренатальна, постнатальна) - недостатнє живлення дитини, яке характеризується зупинкою або сповільненням збільшення маси тіла, прогресуючим зниженням підшкірної основи, порушенням пропорцій тіла, функції травлення, обміну речовин, послабленням специфічних, неспецифічних захисних сил і астенізації організму, схильності до розвитку інших захворювань, затримкою фізичного і нервово-психічного розвитку.

Класифікація:

Гіпотрофія I ступеня - дефіцит ваги 11-20%

Гіпотрофія II ступеня - дефіцит ваги 21-30%

Гіпотрофія III ступеня - дефіцит ваги більше 30%

II. Критерії діагностики

1. Основні клінічні критерії

- Оцінка фізичного статусу (відповідність до вікових стандартів ваги, зросту, тощо)

- Оцінка соматичного та емоційного стану (жвавість, реакція на оточуюче, захворюваність, тощо)

- Оцінка шкіряних покровів (блідість, сухість, наявність висипки, тощо)

- Оцінка стану слизових оболонок (наявність афт, молочниці, тощо)

- Оцінка тургору тканин (знижений)

- Оцінка підшкірного жирового шару (зменшений або відсутній):

- при гіпотрофії I ступеня - зменшення на животі

- при гіпотрофії II ступеня - зменшення на животі, тулубі та кінцівках

- при гіпотрофії III ступеня - зменшення на обличчі, животі, тулубі та кінцівках

- Щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла

- Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7-10 днів

- Розрахунок харчування провадиться

- при гіпотрофії I ступеня - на належну вагу

- при гіпотрофії II ступеня - білків та вуглеводів на належну вагу, а жиру тільки на фактичну вагу

- при гіпотрофії III ступеня - білків та вуглеводів на приблизно належну вагу (фактична вага + 20% від неї), а жиру тільки на фактичну вагу

2. Лабораторні дослідження

а) обов'язкові:

- клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ)

- клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія)

- аналіз калу на копрограму (нейтральний жир, слиз, неперетравлена клітковина, тощо)

б) при необхідності:

- імунограмма (у дітей, що часто хворіють)

- біохімічні (рівень електролітів, загального білку, альбуміну, тощо)

- генетичні (згідно призначенню генетика)

- тощо

в) Інструментальні дослідження

- ультразвукове обстеження черевної порожнини - для скринінг-діагностики

- фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метою діагностики, особливо у дітей із зригуванням або блювотою

III. Основні принципи лікування:

Залежать від ступеня порушення живлення та наявності ускладнення чи супутніх станів

Мета лікування

1. Виявлення та усунення причин розладів живлення

2. Ліквідувати симптоми гіпотрофії і забезпечити процеси репарації

3. Забезпечити раціональне, адекватне харчування

4. Попередити розвиток ускладнень

- при гіпотрофії I ступеня лікування проводиться амбулаторно-раціональне харчування відповідно віку, вітаміни, ферментні препарати (курсом 1 міс.), пробіотики та пребіотики, масаж;

- при гіпотрофії II та гіпотрофії III ступеня лікування проводиться в умовах стаціонару :

- парентеральне харчування (за показаннями - розчини амінокислот, жирові емульсії)

- дієтотерапія із застосуванням спеціалізованих лікувальних молочних та безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого білку, гідролізату білків, тощо

- застосування харчових добавок: білки та амінокислоти (метіонін, аргініна аспартат), вітаміни та вітаміноподібні препарати, макро- та мікроелементи

- корекція дисбіозу (пробіотики - Симбітер, біфідумбактерін, лактобактерін, тощо)

- фізіотерапія (електрофорез, парафін на обл. живота)

- масаж загальний, N 20

5. Патогенетичне лікування ускладнень (бронхіт, пневмонія, ентероколіт, тощо) згідно з відповідним протоколом

Тривалість стаціонарного лікування у середньому - 28-30 днів.

Диспансерний нагляд

З обліку знімають через 6-8 тижнів після досягнення фізичного та нервово-психічного розвитку згідно з віком дитини

Огляд спеціалістів -

Педіатром - 1-й міс. 5 разів (обов'язковий контроль ваги та інших антропометричних показників), далі 1 раз на місяць.

Огляд спеціалістів (невролог, хірург, ортопед) 1 раз на рік, та за показаннями.