Про встановлення звання "Почесний громадянин міста Києва" та заохочувальних відзнак Київського міського голови

Характеристика особи з зазначенням конкретних особистих заслуг, досягнень особи

Підпис керівника, скріплений печаткою (у разі наявності)

Біографічні дані заповнюються українською мовою відповідно до записів у паспорті, трудовій книжці, дипломі, свідоцтві про освіту та інших документах.

Прізвище, ім'я та по батькові: повністю у називному відмінку.

Працює: повна назва посади згідно з штатним розписом в орудному відмінку, найменування підприємства, установи, організації (без скорочень), рік призначення на посаду.

Громадянство: України, з якого року (з 1992 р.).

Число, місяць і рік народження: число - арабські цифри, місяць - повна назва, рік - чотиризначне число (наприклад, 01 грудня 1955 р.).

Місце народження: населений пункт, район, область.

Освіта: освітньо-кваліфікаційний рівень (повна вища, базова вища), повна назва вузу, рік його закінчення, спеціальність і кваліфікація.

Науковий ступінь, вчене звання: заповнюється відповідно до запису у дипломі, іншому документі; у разі відсутності - робиться запис "не має".

Володіння мовами: вказати ступінь володіння.

Нагороди, почесні звання: записи здійснюються на підставі рішень відповідних органів - повна назва нагороди із зазначенням числа, місяця (прописом), року (чотиризначне число). У разі відсутності нагород робиться запис "не має".

Прийняття Присяги державного службовця: число - арабські цифри, місяць - повна назва, рік - чотиризначне число.

Ранг державного службовця: ранг - прописом, дата його присвоєння (число - арабські цифри, місяць - повна назва, рік - чотиризначне число).

Загальний стаж роботи і стаж державної служби відображаються числом повних відпрацьованих років (20 р.).

Депутат ради: найменування ради, років скликання або ж запис "ні".

Стягнення: які, ким, коли і за що накладені. У разі відсутності стягнень робиться запис "не має".

Трудова діяльність: місяць і рік прийняття/звільнення; посада, підприємство, установа, організація із зазначенням місцезнаходження.

Підписує біографічну довідку керівник кадрової служби підприємства, установи, організації (назва посади - згідно з штатним розписом, в дужках зазначається прізвище та ініціали).

Всі пункти довідки заповнюються у відповідних графах шрифтом Times New Roman, розмір 14.

Іменний годинник Київського міського голови (далі - годинник) виготовляється із високоякісного матеріалу (латунь або сталь) у корпусі, візуально схожому (стилізованому) на Герб міста Києва із зображенням Герба міста Києва.

Годинник із швейцарським кварцовим механізмом калібру RONDA-763 (Швейцарія), рубіновим камінням (мінімум 1 камінь), має вологозахист від 3 АТМ та пилозахист.

На задній кришці годинника міститься гравіювання "ВІД КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО ГОЛОВИ", ім'я та прізвище Київського міського голови, які утворюють форму кола, та підпис Київського міського голови у центрі цього кола.

Ремінець годинника із шкіри, нержавіючої сталі або титану.

Якість годинника відповідає вимогам ДСТУ 26272-98 "Годинники електронно-механічні кварцові наручні і кишенькові. Загальні технічні вимоги.".

Годинник вручається в подарунковому футлярі (корпус з кришкою) з нанесенням на кришці (тисненням) Герба міста Києва та напису "ВІД КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО ГОЛОВИ".

Гарантійний термін на годинник має складати не менше 36 місяців.

1.1. Подяка Київського міського голови (далі - Подяка) є заохочувальною відзнакою Київського міського голови за зразкове виконання службових обов'язків, високі виробничі та наукові досягнення, особистий внесок у забезпечення розвитку економічної, соціально-культурної, науково-технічної та інших сфер діяльності та заслуги перед територіальною громадою міста Києва у сприянні здійсненню заходів щодо забезпечення захисту прав і свобод громадян, ефективної діяльності органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування.

1.2. Подяка оголошується працівникам підприємств, установ, організацій, членам громадських і благодійних організацій, громадських та творчих спілок за особисті трудові досягнення у професійній, службовій чи громадській діяльності.

1.3. Подяка оголошується, як правило, особам, які мають стаж роботи не менше 5 років.

1.4. Особи, яким оголошено Подяку, можуть бути повторно представлені до оголошення Подяки не раніше ніж через два роки.

1.5. За обґрунтованим поданням суб'єктів, визначених пунктом 2.1 розділу 2 цього Положення, строки, визначені пунктами 1.3 - 1.4 розділу 1 цього Положення, можуть бути зменшені. Таке подання має отримати позитивну резолюцію Київського міського голови.

1.6. Подяку підписує Київський міський голова.

2.1. Подання про оголошення Подяки вноситься на ім'я Київського міського голови підприємствами, установами і організаціями, в тому числі громадськими та благодійними організаціями, громадськими та творчими спілками (далі - суб'єкти подання) не пізніше ніж за 2 місяці до відзначення державного чи професійного свята, пам'ятної або ювілейної дати особи, підприємства, установи, організації, в тому числі громадської чи благодійної організації, громадської чи творчої спілки.

2.2. У поданні зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, щодо відзначення якої вноситься подання, посада, яку обіймає ця особа, подія, з нагоди якої вноситься подання, заслуги (досягнення) особи, що стали підставою для внесення подання.

До подання додається характеристика особи для відзначення Подякою за формою, встановленою додатком 1 до цього Положення.

За достовірність відомостей, зазначених у поданні про відзначення Подякою, дотримання порядку щодо форми та строків подання всіх документів відповідає суб'єкт подання.

2.3. Подання про відзначення Подякою та додані до нього документи за дорученням Київського міського голови опрацьовуються у структурному підрозділі апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками.

У разі внесення подання із грифом "Таємно" або "Для службового користування" матеріали опрацьовуються вказаним структурним підрозділом разом із режимно-секретним органом апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації).

За результатами розгляду поданих документів структурний підрозділ апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками, в установленому порядку готує проект розпорядження Київського міського голови про відзначення Подякою.

2.4. У разі внесення подання про відзначення Подякою та доданих до нього документів з порушенням вимог, передбачених цим Положенням, подання та додані до нього документи повертаються суб'єкту подання для усунення недоліків.

Повторне подання про відзначення Подякою вноситься після усунення вказаних недоліків відповідно до вимог, передбачених цим Положенням.

3.1. Оголошення Подяки здійснюється відповідно до розпорядження Київського міського голови.

3.2. Оголошення Подяки проводиться, як правило, в урочистій обстановці Київським міським головою або за його дорученням заступником міського голови - секретарем Київської міської ради, першим заступником голови Київської міської державної адміністрації, заступниками голови Київської міської державної адміністрації, керівниками структурних підрозділів виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації).

Ескіз та опис Подяки затверджується розпорядженням Київського міського голови.

3.3. Особам, яким оголошено Подяку, одночасно вручається іменний годинник Київського міського голови (опис наведено у додатку 2 до цього Положення).

3.4. У разі втрати чи псування Подяки, іменного годинника Київського міського голови їх дублікати не видаються.

3.5. Облік осіб, відзначених Подякою, здійснюється структурним підрозділом апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками.

Підпис керівника, скріплений печаткою (у разі наявності)

Іменний годинник Київського міського голови (далі - годинник) виготовляється із високоякісного матеріалу (латунь або сталь) у корпусі, візуально схожому (стилізованому) на Герб міста Києва із зображенням Герба міста Києва.

Годинник із швейцарським кварцовим механізмом калібру RONDA-763 (Швейцарія), рубіновим камінням (мінімум 1 камінь), має вологозахист від 3 АТМ та пилозахист.

На задній кришці годинника міститься гравіювання "ВІД КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО ГОЛОВИ", ім'я та прізвище Київського міського голови, які утворюють форму кола, та підпис Київського міського голови у центрі цього кола.

Ремінець годинника із шкіри, нержавіючої сталі або титану.

Якість годинника відповідає вимогам ДСТУ 26272-98 "Годинники електронно-механічні кварцові наручні і кишенькові. Загальні технічні вимоги.".

Годинник вручається в подарунковому футлярі (корпус з кришкою) з нанесенням на кришці (тисненням) Герба міста Києва та напису "ВІД КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО ГОЛОВИ".

Гарантійний термін на годинник має складати не менше 36 місяців.

1.1. Нагрудний знак "Меценат міста Києва" є заохочуваною іменною відзнакою Київського міського голови за активну благодійну діяльність, спрямовану на підтримку та розвиток гуманітарної сфери столиці України.

1.2. Нагрудним знаком "Меценат міста Києва" відзначаються громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які здійснили особисту та/або майнову допомогу у сферах: освіти, культури та мистецтва, охорони культурної спадщини, науки і наукових досліджень.

1.3. Відзначення нагрудним знаком "Меценат міста Києва" вдруге не провадиться.

1.4. Протягом року кількість відзначених нагрудним знаком "Меценат міста Києва" не може перевищувати чотирьох осіб (як правило, по одній з кожної сфери, зазначеній у пункті 1.2 розділу 1 цього Положення).

2.1. Подання про відзначення нагрудним знаком "Меценат міста Києва" на ім'я Київського міського голови вносять керівники структурних підрозділів виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції яких віднесено питання освіти, культури та мистецтва, охорони культурної спадщини, науки і наукових досліджень.

У поданні зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, щодо відзначення якої вноситься подання, подія, з нагоди якої вноситься подання, заслуги (досягнення) особи, що стали підставою для внесення подання.

До подання додається характеристика особи за формою згідно з додатком 1 до цього Положення.

2.2. За достовірність відомостей, зазначених у поданні про відзначення нагрудним знаком "Меценат міста Києва", дотримання порядку щодо форми подання всіх документів відповідає керівник структурного підрозділу виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), який вносить подання.

2.3. Опрацювання документів про відзначення нагрудним знаком "Меценат міста Києва" здійснюється постійно діючим організаційним комітетом з підготовки та проведення огляду меценатства і спонсорства при виконавчому органі Київської міської ради (Київській міській державній адміністрації), який надає свої рекомендації Київському міському голові.

Персональний склад постійно діючого організаційного комітету з підготовки та проведення огляду меценатства і спонсорства при виконавчому органі Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) затверджується розпорядженням Київського міського голови за спільним поданням структурних підрозділів виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до сфери компетенції яких віднесено питання освіти, культури та мистецтва, охорони культурної спадщини, науки і наукових досліджень.

2.4. У разі невідповідності подання та/або наданих документів вимогам цього Положення організаційний комітет з підготовки і проведення огляду меценатства і спонсорства при виконавчому органі Київської міської ради (Київській міській державній адміністрації) повертає без розгляду подання про відзначення нагрудним знаком "Меценат міста Києва" та надані до нього документи структурному підрозділу виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), керівник якого вносив таке подання.

2.5. За дорученням Київського міського голови структурний підрозділ апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками, готує відповідний проект розпорядження Київського міського голови.

3.1. Відзначення нагрудним знаком "Меценат міста Києва" здійснюється відповідно до розпорядження Київського міського голови.

3.2. Нагрудний знак "Меценат міста Києва" вручається Київським міським головою або за його дорученням заступником міського голови - секретарем Київської міської ради, першим заступником голови Київської міської державної адміністрації, заступниками голови Київської міської державної адміністрації.

Вручення нагрудного знака "Меценат міста Києва" проходить в урочистій обстановці та, як правило, приурочується до загальнодержавних, професійних свят, ювілейних дат, урочистих подій тощо.

Ескіз та опис нагрудного знака "Меценат міста Києва" наведено у додатку 2 до цього Положення.

3.3. Особі, яку відзначено нагрудним знаком "Меценат міста Києва", вручається нагрудний знак, його мініатюра, диплом до нагрудного знака "Меценат міста Києва".

Ескіз та опис диплому про нагрудний знак "Меценат міста Києва" затверджується розпорядженням Київського міського голови.

3.4. Повідомлення про відзначення нагрудним знаком "Меценат міста Києва" оприлюднюється на єдиному веб-порталі територіальної громади міста Києва.

4.1. Нагрудний знак "Меценат міста Києва" носять на шиї.

Мініатюру нагрудного знака "Меценат міста Києва" носять з лівого боку грудей.

4.2. У разі втрати або псування нагрудного знака "Меценат міста Києва", його мініатюри та/або диплому до нього їх дублікати не видаються.

4.3. Облік осіб, відзначених нагрудним знаком "Меценат міста Києва", здійснюється структурним підрозділом апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками.

Підпис керівника структурного підрозділу

виконавчого органу Київської міської ради

(Київської міської державної адміністрації),

скріплений печаткою

Нагрудний знак "Меценат міста Києва" складається із трьох частин.

Основа виготовляється з патинованого срібла та екзотичних (благородних) порід деревини і має форму щита. Габаритні розміри підкови 45 х 38 мм.

На аверсі нагрудного знака зверху розташовано напис "Меценат Києва", який виконаний в техніці глибоких емалей (металеві букви на емалевому фоні) шрифтом Blagovest або аналогом.

На основі (нижче середини) розміщений дифований диск діаметром 30 мм, на якому зображене сузір'я вогнів нічного міста Києва з висоти. Зображення сузір'я формується із семи фіанітів та металевих перегородок (перемичок) світлого кольору, які чітко виділяються на фоні диску, що покритий емалями.

Реверс нагрудного знака плоский з вигравіруваним прізвищем, ім'ям, по батькові особи, яка відзначена нагрудним знаком.

Нагрудний знак кріпиться на металеву планку, до якої за допомогою додаткової деталі у вигляді тавра кріпиться шовкова муарова стрічка жовто-блакитного кольору шириною 36 мм та довжиною 80 мм. Нагрудний знак одягається через голову.

Мініатюра нагрудного знака являє собою круглий медальйон діаметром 12 мм із зображенням сузір'я, яке виконане в техніці емалей по металу.

1.1. Медаль "Честь. Слава. Держава" є заохочувальною відзнакою Київського міського голови за мужність, патріотизм, високу громадянську позицію, героїзм, бойові заслуги у захисті незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України.

Медаллю "Честь. Слава. Держава" нагороджуються:

кияни - військовослужбовці (резервісти, військовозобов'язані) Збройних Сил України, Національної гвардії України, Служби безпеки України, Служби зовнішньої розвідки України, Державної прикордонної служби України, Державної спеціальної служби транспорту, військовослужбовці військових прокуратур, особи рядового та начальницького складу підрозділів оперативного забезпечення зон проведення антитерористичної операції центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну податкову політику, державну політику у сфері державної митної справи, поліцейські, особи рядового, начальницького складу, військовослужбовці Міністерства внутрішніх справ України, Управління державної охорони України, Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України, Державної служби України з надзвичайних ситуацій, Державної пенітенціарної служби України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, які захищали незалежність, суверенітет та територіальну цілісність України і брали безпосередню участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції у період її проведення, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, забезпеченні їх здійснення, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів;

кияни, які у складі добровольчих формувань, що були утворені або самоорганізувалися для захисту незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України, брали безпосередню участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, перебуваючи безпосередньо в районах антитерористичної операції у період її проведення.

Медаллю "Честь. Слава. Держава" можуть нагороджуватися кияни - волонтери, які надають волонтерську допомогу учасникам антитерористичної операції, учасникам організації об'єднаних сил із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях.

1.2. Нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" може бути здійснено посмертно.

1.3. Повторно нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" не проводиться.

2.1. Підставами для опрацювання питання про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" є звернення підрозділів Збройних Сил України або інших військових формувань, утворених відповідно до законів України, підприємств, установ, організацій за місцем роботи осіб, щодо яких вноситься подання про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава", громадських організацій (далі - суб'єкт звернень).

2.2. До звернення про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" киянина - учасника антитерористичної операції додається характеристика особи за формою згідно з додатком 1 до цього Положення із зазначенням конкретних особистих заслуг, періоду і місцевості, де учасник антитерористичної операції брав участь у захисті незалежності, суверенітету, територіальної цілісності України, та копія документа, який посвідчує безпосередню участь особи у проведенні антитерористичної операції, або інформація Департаменту соціальної політики виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) про наявність або відсутність інформації про особу, яку представляють до нагородження, у Реєстрі киян - учасників антитерористичної операції, членів їх сімей та членів сімей загиблих (померлих) киян, які брали участь у проведенні антитерористичної операції.

2.3. До звернення про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" волонтера додається характеристика особи за формою згідно з додатком 1 до цього Положення із зазначенням конкретних особистих заслуг, періоду і місцевості, де волонтер надавав волонтерську допомогу, та довідка про наявність чи відсутність інформації про особу, яку представляють до нагородження, у Реєстрі волонтерів антитерористичної операції або інший документ, що підтверджує надання волонтерської допомоги безпосередньо в районі проведення антитерористичної операції у період її проведення.

2.4. Звернення про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" та додані до нього документи опрацьовуються у структурному підрозділі апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками.

У разі внесення подання із грифом "Таємно" або "Для службового користування" матеріали опрацьовуються вказаним структурним підрозділом разом із режимно-секретним органом апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації).

За результатами опрацювання звернення та доданих до нього документів структурний підрозділ апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками, готує проект подання про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава".

У випадку невідповідності звернень та доданих до них документів цьому Положенню, вони повертаються суб'єкту звернення.

Повторне подання про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" вноситься після усунення вказаних недоліків відповідно до вимог, передбачених цим Положенням.

За достовірність відомостей поданих матеріалів відповідає суб'єкт звернення.

2.5. Подання про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" вноситься Київському міському голові першим заступником голови Київської міської державної адміністрації.

2.6. Подання про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" та додані до нього документи опрацьовуються у Київського міського голови.

За результатами опрацювання подання та документів до нього, за умови дотримання вимог цього Положення, структурний підрозділ апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками, в установленому порядку готує проект розпорядження Київського міського голови про нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава".

3.1. Нагородження медаллю "Честь. Слава. Держава" здійснюється відповідно до розпорядження Київського міського голови.

3.2. Медаль "Честь. Слава. Держава" вручається Київським міським головою або за його дорученням заступником міського голови - секретарем Київської міської ради, першим заступником та заступниками голови Київської міської державної адміністрації, керівником апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації).

Вручення медалі "Честь. Слава. Держава" проходить, як правило, в урочистій обстановці.

Ескіз та опис медалі "Честь. Слава. Держава" наведено у додатку 2 до цього Положення.

3.3. Особі, нагородженій медаллю "Честь. Слава. Держава", разом із медаллю вручається посвідчення до медалі "Честь. Слава. Держава" (ескіз та опис наведено у додатку 3 до цього Положення).

3.4. Облік осіб, яких нагороджено медаллю "Честь. Слава. Держава", здійснюється у структурному підрозділі апарату виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), до компетенції якого віднесено питання розгляду матеріалів щодо нагородження заохочувальними відзнаками.

4.1. Медаль "Честь. Слава. Держава" носиться з лівого боку грудей і розміщується після знаків державних нагород України та іноземних державних нагород.

4.2. У разі втрати або пошкодження медалі "Честь. Слава. Держава" та/або посвідчення про медаль "Честь. Слава. Держава" дублікати не видаються.

Підпис керівника, скріплений печаткою (у разі наявності)

Медаль "Честь. Слава. Держава" виготовляється з металу срібного кольору і має форму хреста розміром 32 х 32 мм.

На лицьовому боці медалі розміщене стилізоване зображення Архангела Михаїла в обрамленні дубового вінця на срібному козацькому хресті.

Козацький хрест з променів сонця накладений на пурпуровий Андріївський хрест з перехрещеними срібними козацькими шаблями, які кінцями направлені до низу.

На зворотному боці медалі у центрі - напис найменування медалі "Честь. Слава. Держава".

Всі зображення і написи рельєфні.

За допомогою кільця з вушком медаль з'єднується з прямокутною колодкою, обтягнутою шовковою муаровою стрічкою білого кольору, з кожного боку з повздовжніми смужками:

з правої сторони - сірого, пурпурового та сірого кольорів;

з лівої сторони - синьо-жовтого, сірого, пурпурового та сірого кольорів.

У нижній частині колодки - тонка металева фігурна дужка із заокругленим виступом та отвором посередині.

На зворотному боці колодки - застібка для прикріплення медалі до одягу.

Ширина стрічки - 28 мм, ширина смужок: сірого кольору - по 1 мм кожна, пурпурового кольору - по 5 мм кожна, сірого - по 3 мм кожна.

Розмір прямокутної колодки до медалі: висота - 42 мм, ширина - 28 мм. Розмір фігурної дужки до колодки: висота - 2 мм, ширина - 30 мм, висота

заокругленого виступу - 2 мм.

Планка медалі являє собою прямокутну металеву пластинку, обтягнуту стрічкою, як на колодці медалі. Розмір планки: висота - 12 мм, ширина - 28 мм.

Символіка кольорів:

срібло - символ чистоти, мудрості, миру;

пурпуровий - символ гідності, сили й могутності.

Посвідчення являє собою прямокутник 80 х 110 мм, виготовлений із твердого картону в обкладинці із штучної шкіри темно-синього кольору, складеного на згин у вигляді книжки.

На обкладинці посвідчення розташовується зображення Герба міста Києва, під яким зроблено напис у три рядки друкованими літерами - "ПОСВІДЧЕННЯ", під ним "до медалі", під ним - "Честь. Слава. Держава". Зображення Герба міста Києва та написи - золотистого кольору, шрифт Bell MT, кегль 16, напівжирний.

Ліва внутрішня частина посвідчення являє собою площину з перетіканням від світло-блакитного до світло-жовтого кольору. У лівій верхній частині внутрішньої площини посвідчення посередині розміщено зображення медалі "Честь. Слава. Держава". Нижче під цим зображенням, посередині лівої частини внутрішньої площини посвідчення, в один рядок розміщується напис чорного кольору "N _______", виконаний шрифтом Bell MT чорного кольору, кеглем 12.

Права внутрішня частина посвідчення являє собою площину з перетіканням від світло-блакитного до світло-жовтого кольору. У правій верхній частині внутрішньої площини посвідчення посередині вгорі розміщено у три рядки, під якими є підписи "прізвище", "ім'я" та "по батькові" для внесення відомостей щодо прізвища, ім'я, по батькові нагородженого.

Під цим написом посередині у три рядки великими літерами чорного кольору розміщено надписи "РОЗПОРЯДЖЕННЯМ", під ним "КИЇВСЬКОГО МІСЬКОГО ГОЛОВИ", під ним "від __________________ N _____".

Під цим написом посередині літерами чорного кольору в одному рядку розміщено напис: "НАГОРОДЖЕНО", у другому - медаллю, у третьому - "Честь. Слава. Держава", який виконано шрифтом Bell MT, чорного кольору, кеглем 15, напівжирним, нижче напис "за мужність, патріотизм, високу громадянську позицію", який виконано шрифтом Bell MT чорного кольору, кеглем 10, напівжирним.

Нижче у два рядки розміщено напис "Київський міський голова ________" для підпису, під цим написом літери "М. П." - для печатки. Написи виконані шрифтом Bell MT чорного кольору, кеглем 10.

Внутрішня частина посвідчення захищена підложкою із стилізованим зображенням Герба Києва по всій площині та додатково на правій внутрішній частині - по центру площини.