реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відповідну відмітку в паспорті)
[_],
прошу згідно з Порядком надання статусу члена сім'ї загиблого (померлого) Захисника чи Захисниці України, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 23 вересня 2015 р. № 740 (Офіційний вісник України, 2015 р., № 78, ст. 2605; 2024 р., № 37, ст. 2305), - із змінами, внесеними постановою Кабінету Міністрів України від 15 жовтня 2024 р. № 1171, надати _____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я,
_____________________________________________________________________________________
по батькові (за наявності) особи, якій надається статус)
статус члена сім'ї загиблого (померлого) Захисника чи Захисниці України відповідно до пункту ______ (зазначити пункт) частини першої статті 10-1 Закону України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту" у зв'язку із смертю (зникненням безвісти) члена сім'ї
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
_____________________________________________________________________________________,
загиблої (померлої) особи)
що підтверджується свідоцтвом про смерть: серія (за наявності) ____________, номер (за наявності) _______________, видане ________________________, дата видачі ____________ (**рішенням суду _____________________________________________________________________________________
(назва суду)
від ____________ у справі № ____________________________________), постановою (рішенням) військово-лікарської (лікарсько-експертної, медичної) комісії або висновком судово-медичної експертизи (підкреслити необхідне) ______________________________________________________
(зазначаються дата видачі, номер, вид та ким видано документ)
_____________________________________________________________________________________
як (зазначити необхідне):
[_] батьку/матері загиблого (померлого);
[_] дружині/чоловікові загиблого (померлого);
[_] дитині загиблого (померлого);
[_] утриманцю загиблого (померлого),
що підтверджується (зазначити необхідне):
[_] свідоцтвом про народження особи (для батьків загиблого (померлого): серія (за наявності) ________________, номер (за наявності) ________________, видане __________________________, дата видачі ____________;
[_] свідоцтвом про шлюб (для дружини (чоловіка): серія (за наявності) ____________, номер (за наявності) ____________, видане ________________________, дата видачі ____________;
[_] свідоцтвом про народження дитини (для дітей): серія (за наявності) ____________, номер (за наявності) ____________, видане ________________________, дата видачі ____________;
[_] довідкою про призначення пенсії в разі втрати годувальника (із зазначенням прізвища, власного імені, по батькові (за наявності) загиблого (померлого) годувальника);
[_] рішенням районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (у разі її утворення), сільської, селищної ради або суду про встановлення опіки чи піклування над дитиною-сиротою, дитиною, позбавленою батьківського піклування (у разі здійснення опіки або піклування над дітьми особи, яка загинула (пропала безвісти) або померла);
[_] рішенням суду або нотаріально посвідченим правочином, що підтверджує факт перебування заявника на утриманні загиблого (померлого) (для осіб, які не були членами сім'ї особи, яка загинула (пропала безвісти) або померла, але перебували на її утриманні).
Безпосередня участь в антитерористичній операції або заходах із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації в Донецькій та Луганській областях, або у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв'язку з військовою агресією Російської Федерації проти України (щодо осіб, які входили до складу добровольчого формування територіальної громади додатково зазначаються реквізити контракту добровольця територіальної оборони) (підкреслити необхідне), підтверджується _____________________________________________________________________________________
(зазначаються дата видачі,
_____________________________________________________________________________________
номер, вид та ким видано документ)
_____________________________________________________________________________________
*** Загиблий (померлий) виконував бойові завдання у складі
_____________________________________________________________________________________
(зазначається інформація про військову частину (орган, підрозділ), добровольче формування
_____________________________________________________________________________________
територіальної громади, підприємство, установу чи організацію, де служив (працював) загиблий (померлий)
Також повідомляю про:
наявність/відсутність (підкреслити необхідне) статусу: учасника бойових дій; особи з інвалідністю внаслідок війни; учасника війни; члена сім'ї загиблого (померлого) ветерана війни або члена сім'ї загиблого (померлого) Захисника чи Захисниці України; постраждалого учасника Революції Гідності (підкреслити необхідне);
наявність/відсутність (підкреслити необхідне) судимості (повний витяг з інформаційно-аналітичної системи "Облік відомостей про притягнення особи до кримінальної відповідальності та наявності судимості" додається).
**** У разі зміни сімейного стану (повторно зареєстровано шлюб (для дружини (чоловіка) загиблої (померлої) особи) або зареєстровано шлюб чи народжено (усиновлено) дитину (для дітей загиблої (померлої) особи) зобов'язуюсь повідомити про це не пізніше ніж протягом 30 календарних днів ________________________.
(підпис заявника)
Посвідчення з написом "Посвідчення члена сім'ї загиблого Захисника чи Захисниці України" бажаю отримати (зазначити необхідне):
[_] за місцем оформлення посвідчення ____________________________________________________
(повне найменування та місцезнаходження
_____________________________________________________________________________________;
структурного підрозділу, на який покладено функції з питань ветеранської політики, районної, районної
у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті ради)
[_] у центрі надання адміністративних послуг ______________________________________________
(повне найменування
_____________________________________________________________________________________.
та місцезнаходження)
До заяви додаються скановані копії документів: |