Deratting Exemption
Кількість пасажирів Каютних _________ Чисельність екіпажу ______
Number of Cabin Number of crew
passengers Палубних __________________________
Deck _______________________________________
Перелік портів заходження з початку рейсу і дата відправлення з
них:
List of ports of call from commencement of voyage with dates of
departure:
------------------------------------------------------------------
|Відповідь: так
Медико-санітарні питання - Health Questions |або ні
|Answer: yes or no
------------------------------------------------------------------
1. Чи має місце на борту під час рейсу* випадок
захворювання (або з'являлася підозра на захворю-
вання) на чуму, холеру чи жовту гарячку? Докладні
дані зазначити у переліку до декларації. ______________
Has there been on board during the voyage* any
case or suspected case of plaque, cholera
or yellow fever? Give particulars in Schedule.
2. Чи було зареєстровано на борту під час рейсу*
захворювання на чуму або з'являлася підозра на це
захворювання у щурів (мишей), чи не помічено їх
незвичайно високої пошесті? ______________
Has plague occurred or been suspected among the
rats or mice on board during the voyage* or has
there been an abnormal mortality among them?
3. Чи мали місце на борту під час рейсу* випадки
смерті з інших причин, крім нещасного випадку?
Докладні дані зазначити у переліку до декларації. ______________
Has any person died on board during the voyage*
otherwise than as a result of accident?
Give particulars in Schedule.
4. Чи має (мав) місце на судні під час рейсу*
випадок захворювання з підозрою на його інфекційну
природу? Докладні дані зазначити у переліку до
декларації. ______________
Is there on board or has there been during the
voyage* any case of disease which you suspect
to be of an infectious nature? Give particulars
in Schedule.
5. Чи знаходиться зараз на борту хвора особа?
Докладні дані зазначити в переліку до декларації. ______________
Is there any sick person on board now? Give
particulars in Schedule.
Примітка. У разі відсутності на судні лікаря його капітан повинен
керуватися у визначенні природи захворювання наявністю таких
симптомів, як гарячка, яка супроводжується виснаженням чи триває
кілька днів, або супроводжується опуханням залоз; висип на шкірі
або нариви з гарячкою чи без неї; сильний пронос з раптовим спадом
сил; жовтяниця, яка супроводжується гарячкою.
NOTE: In the absence of a surgeon, the Master should regard the
following symptoms as ground for suspecting the existence of
disease of an infectious nature: fever accompanied by prostration
or persisting for several days, or attended with glandular
swelling; or any acute skin rash or eruption with or without
fever; severe diarrhoea with symptoms of collapse; jaundice
accompanied by fever.
6. Чи мали місце деякі інші обставини на борту,
які можуть призвести до зараження або розповсюдження
хвороб, на які поширюється дія цих Правил?
Are you aware of any other condition on board
which may lead to infection or the spread of disease?
Підтверджую, що докладні відповіді на наведені у
цій медико-санітарній декларації запитання (у тому
числі в переліку), правильно і точно відображають
дані, які мені відомі.
I hereby declare that the particulars and answers
to the questions given in this Declaration of
Health (including the Schedule) are true and
correct to the best of my knowledge and belief.
Дата ______________ Підпис __________________________
(капітан)
Date Signed
__________________________
(Master)
Скріплено підписом _______________
(судовий лікар)
Countersigned ____________________
(Ship's Surgeon)
* Якщо з початку рейсу минуло більш як чотири тижні, достатньо навести дані за останні чотири тижні.
* If more than four weeks have elapsed since the voyage began, it will suffice to give particulars for the last four weeks.
ПЕРЕЛІК ДО ДЕКЛАРАЦІЇ
SCHEDULE ТО THE DECLARATION
Докладні дані про кожен випадок захворювання або смерті, який мав місце на борту судна
Particulars of every case of illness or death occurrihg on board
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Прізвище |Клас або| Вік |Стать|Націо-| Порт | Дата |Характер | Дата | Кінець |Заходи, вжиті
хворого | ранг | Age | Sex |наль- |висадки|посадки|хвороби | початку |хвороби*|стосовно хворого,
(особи з |Class or| | |ність |Port of|Date of|Nature of| хвороби |Results |померлого**
підозрою)| rating | | |Natio-|embar- |embar- |illness |Date of |of ill- |Disposal of
Name | | | |nality|kation |kation | |its onset| ness* |case**
---------+--------+-----+-----+------+-------+-------+---------+---------+--------+-----------------
---------+--------+-----+-----+------+-------+-------+---------+---------+--------+-----------------
---------+--------+-----+-----+------+-------+-------+---------+---------+--------+-----------------
---------+--------+-----+-----+------+-------+-------+---------+---------+--------+-----------------
---------+--------+-----+-----+------+-------+-------+---------+---------+--------+-----------------
---------+--------+-----+-----+------+-------+-------+---------+---------+--------+-----------------
---------+--------+-----+-----+------+-------+-------+---------+---------+--------+-----------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
* Зазначити: видужав; продовжує хворіти; помер.
* State whether recovered; still ill; died.
** Зазначити: ще знаходиться на борту; висадився (зазначити порт); похований у морі.
** State whether still on board; landed at (give name of port); buried at sea.
Додаток 2
до Правил санітарної охорони території України
МЕДИКО-САНІТАРНА ЧАСТИНА
ЗАГАЛЬНОЇ ДЕКЛАРАЦІЇ ЛІТАКА
HEALTH PART
OF THE AIRCRAFT GENERAL DECLARATION
Медико-санітарна декларація
Declaration of Health
Виявлено на борту хворих осіб, за винятком виявлення випадків
повітряної хвороби або наслідків нещасних випадків (у тому числі
осіб з такими симптомами або ознаками хвороб, як висип, гарячка,
озноб, пронос), а також хворих, висаджено під час
польоту___________________________________________________________
Persons on board with illnesses other than airsickness or the
effects of accidents (including persons with symptoms or signs of
illness such as rash, fever, chills, diarrhoea) as well as those
cases of illness disembarked during the
flight____________________________________________________________
Будь-які інші обставини на борту, які можуть спричинити
розповсюдження хвороб, на які поширюється дія цих Правил
__________________________________________________________________
Any other condition on board which may lead to the spread of
disease
__________________________________________________________________
Подробиці кожної проведеної під час польоту дезінсекції або
іншої санітарної обробки (місце, дата, година, засіб). Якщо
дезінсекція під час польоту не проводилася, зазначити докладні
дані про останню дезінсекцію _____________________________________
Details of each disinsecting or sanitary treatment (place,
date, time, method) during the flight. If no disinsecting has been
carried out during the flight, give details of most recent
disinsecting _____________________________________________________
Підпис ___________________________________________________________
(командир екіпажу)
Signature, if required: __________________________________________
(Crew member concerned)
Додаток 3
до Правил санітарної охорони території України
СВІДОЦТВО
ПРО ДЕРАТИЗАЦІЮ -
DERATTING CERTIFICATE -
CERTIFICAT DE DERATISATION
СВІДОЦТВО ПРО ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД ДЕРАТИЗАЦІЇ -
DERATTING EXEMPTION CERTIFICATE
- CERTIFICAT D'EXEMPTION DE LA
DERATISATION
Видається відповідно до статті 53 (Не відбирається портовою владою)
Міжнародних медико-санітарних правил (Not to be taken away by Port Authorities)
Issued in accordance with Article 53 (Ce certificat ne doit pas etre retire par
of the International Sanitary Regulation les autorites portuaires)
Delivre conformement - a l'article 53
du Reglement Sanitaire International
Дата - Date - Date _________________ Порт - Port of - Port de _________________
Цим засвідчується ( звільнення від дератизації ) у цьому порту з вищезазначеної
проведення огляду і ( дератизація ) дати
THIS CERTIFICATE records ( deraitting ) (a), at this port and on
the inspection and ( exemption ) the above date
LE PRESENT CERTIFICAT ( la deratisation ) (a), en ce port et a
atteste l'inspection et ( l'exemption ) la date ci-dessus
судна далекого плавання (а) тоннаж-нетто судна далекого плавання (а) (е)
судна внутрішнього плавання тоннаж_______ судна внутрішнього плавання
під час огляду (а) трюми були завантажені_____тонн____ вантажу
дератизації
( net tonnage for a sea-going vessel )
of the ( ship ) (a) of {_____tonnage for an inland navigation ) (a)(f)
( inland navigation vessel ) ( vessel )
du navire de ( tonnage net dans le cas d'un navire de haute mer ) (a) (f)
( tonnage______dans le cas d'un navire de navigation )
( interieure ) f
( inspection )
At the time of ( deratting ) (a) the holds were laden with____tons of____cargo
( l'inspection ) les cales etaient chargees ____ de tonnes ____ cargaison
Au moment de ( la deratisation ) (a)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Схованки щурів | Дератизація - Deratting - Deratisation |
| | Rat harbourage |---------------------------------------------------------------------------------|
| | Refuges a rats | Шляхом фумігації - by fumigation - par | Відловлено або отруєно |
| |----------------| fumigation |by catching, trapping, or poisoning |
|Сліди щурів|Виявлено|Оброб- | | par capture ou poison |
Відділення (b)| |discove-|лено |Фумігант - Fumigant - Gaz utilise______ | | Відділення (b)
Compartments | Rat | red |treated|Тривалість (години) - Hours exposure - | | Compartiments
|indications|trouves |supprim|Exposition (heures)____________________ | |
|Traces de | (d) | es |-------------------------------------------+-------------------------------------|
| rats | | | Об'єм |Витрачена | Знайдено |Встановлено пасток |Відловлено або |
| (c) | | |приміщення |кількість газу|трупів щурів | або принад | вбито щурів |
| | | |Space (cubic|Quantity used |Rats found dead|Traps set or poisons|Rats caught or |
| | | | feet) |Quantites |Rats trouves | put out. Pieqes ou |killed Rats pris|
| | | |Espaces |employees |morts | poisons mis |ou tues |
| | | |(metres | | | | |
| | | | cubes) | (e) | | | |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+------------------------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Трюми 1| | | | | | | | |Holds____ 1 | Cales____ 1
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
2| | | | | | | | | 2 | 2
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
3| | | | | | | | | 3 | 3
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
4| | | | | | | | | 4 | 4
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
5| | | | | | | | | 5 | 5
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
6| | | | | | | | | 6 | 6
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
7| | | | | | | | | 7 | 7
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Криті палубні | | | | | | | | |Shelter deck |Entrepont
простори | | | | | | | | | space |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Вугільні ями | | | | | | | | |Bunker space |Soute a charbon
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Машинне, коте-| | | | | | | | |Engineroom and|Chaufferies,
льне відділен-| | | | | | | | |snaft alley |tunnel de
ня, коридор | | | | | | | | | |l'arbre
залу гребного | | | | | | | | | |
гвинта | | | | | | | | | |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Форпик та | | | | | | | | |Forepeak and |Peak avant et
комора | | | | | | | | |storeroom |magasin
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Ахтерпік та | | | | | | | | |Afterpeak and |Peak arriere et
комора | | | | | | | | |storeroom |magasin
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Рятувальні | | | | | | | | |Lifeboats |Canots de
шлюпки | | | | | | | | | |sanvetage
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Штурвальна | | | | | | | | |Charts and |Chambre des
рубка та ра- | | | | | | | | |wireless |cartes, T.S.F.
діорубка | | | | | | | | | rooms |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Камбуз | | | | | | | | | Galley | Cuisines
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Буфетна комора| | | | | | | | | Pantry | Cambuses
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Продуктові | | | | | | | | |Provision |Soute a vivres
комори | | | | | | | | |storerooms |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Приміщення для| | | | | | | | |Quarters |Postes (equipage)
екіпажу | | | | | | | | |(crew) |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Приміщення для| | | | | | | | |Quarters |Chambres
старших членів| | | | | | | | |(officers) |(officers)
екіпажу | | | | | | | | | |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Пасажирські | | | | | | | | |Quarters (ca- |Cabines
каюти | | | | | | | | |bin passengers|(passagers)
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Місця для па- | | | | | | | | |Quarters |Postes
сажирів на | | | | | | | | |(steerage) |(emigrants)
палубі | | | | | | | | | |
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
--------------+-----------+--------+-------+------------+--------------+---------------+--------------------+----------------+--------------+---------------
Усього | | | | | | | | | Total | Total
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(а) Непотрібне закреслити - Strike out the unnecessary indications - Rayer les mentions inutiles.
б) У разі відсутності будь-якого з перелічених відділень на судні далекого плавання або внутрішнього плавання необхідно зробити застереження.
(b) In case any of the compartments enumerated do not exist on the ship or inland navigation vessel, this fact must be mentioned. - Lorsgu'un des compartiments enumeres n'existe pas sur le navire, on devra le mentionner expressement.
в) Старі або свіжі екскременти, сліди пересування або погризи.
(с) Old or recent evidence of excreta, runs, or gnawing. - Traces anciennes ou recentes d'excrements, de passages ou de rongements.
г) Немає, мало, помірна кількість або багато.
(d) None, small, moderate, or large. - Neant, peu, passablement ou beaucoup.
д) Зазначити вагу використаної сірки або ціангідів чи кількість синильної кислоти.
(е) State the weight of sulfur or of cyanide salts or guantity of HCN acid used. - Indiquer les poids de soufre ou de cyanure ou la proportion d'acide cyanhydrique.
е) Уточнити або зазначити тоннаж у метричних мірах або використаний інший метод визначення тоннажу.
(f) Specify whether applies to metric displacement or any other method of determining the tonnage. - Specifier s'll s'agit de deplacement metrigue ou, sinon, de guel autre tonnage if s'agit.
ПРИМІТКА. У разі звільнення від дератизації зазначити, яких заходів вжито для того, щоб судно далекого плавання або судно внутрішнього плавання було звільнене від гризунів та переносників збудників чуми.
RECOMMENDATIONS MADE - OBSERVATIONS - In the case of exemption, state here the measures taken for maintaining the hip or inland navigation vessel in such a condition that it is free of rodents and the plaque vector. - Dans le cas d'exemption, indiquer ici les mesures prises pour que te navire soit maintenu dans des conditions telles qu'iln'y ait a bord ni rongeurs, ni vecteurs de la peste.
Печатка, прізвище та посада особи, що проводила огляд, підпис.
Seal, name, qualification and signature of the inspector.
Cachet, nom, qualite et signature de l'inspecteur.
Додаток 4
до Правил санітарної охорони території України
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
MINISTRY OF HEALTH OF UKRAINE
MINISTERE DE LA SANTE L'UKRAINE
СВІДОЦТВО ПРО ВАКЦИНАЦІЮ АБО
РЕВАКЦИНАЦІЮ ПРОТИ ЖОВТОЇ ГАРЯЧКИ
CERTIFICATE OF VACCINATION OR
REVACCINATION AGAINST YELLOW FEVER
CERTIFICAT DE VACCINATION OU DE
REVACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE
СВІДОЦТВО ПРО ВАКЦИНАЦІЮ АБО
РЕВАКЦИНАЦІЮ ПРОТИ ЖОВТОЇ ГАРЯЧКИ
CERTIFICATE OF VACCINATION OR
REVACCINATION AGAINST YELLOW FEVER
CERTIFICAT DE VACCINATION OU DE
REVACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE
Цим засвідчується, що ________________________________________
(прізвище, ім'я)
День, місяць, рік народження _____________Стать ______________
Чий підпис тут засвідчує _____________________________________
This is to certify that ____________ date of birth ___________
sex _______________
Je soussigne(e) certifie que_____________ ne(e) le ___________
sexe __________________
whose signature follows
______________________________________________________________
dont la signature suit
був(була) вакцинований(на) чи ревакцинований(на) проти жовтої
гарячки у такі числа
has on the date indicated been vaccinated or revaccinated against
yellow fever
a ete vaccine(e) ou revaccine(e) contre la fievre jaune a la date
indiquee
-------------------------------------------------------------------------------
|Підпис та посада особи,|Виготівник та но- |Офіційна печатка пункту |
Дата|що зробила щеплення |мер серії вакцини |щеплення закладу, в якому |
Date|Signature and | Manufacturer and |зроблено вакцинацію* |
|professional status of | batch no. of |Official stamp of vaccinating|
|vaccinator | vaccine |centre |
|Signature et titre du | Fabricant du |Cachet officiel du centre de |
|vaccinateur | vaccin et numero |vaccination* |
| | du lot | |
----+-----------------------+-------------------+-----------------------------|
1 | | |1 |2 |
----+-----------------------+-------------------| | |
2 | | | | |
----+-----------------------+-------------------+--------------+--------------|
3 | | |3 |4 |
----+-----------------------+-------------------| | |
4 | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
----------------
* Офіційна печатка пункту щеплення виготовляється круглою, і на ній зазначається назва країни, міста і пункт щеплення українською, англійською і французькою мовами.
Це свідоцтво дійсне тільки у разі використання вакцини, схваленої ВООЗ, та якщо заклад, в якому зроблено щеплення, затверджено органом охорони здоров'я тієї території, на якій цей заклад знаходиться.
Термін дії свідоцтва - 10 років починаючи з 10 дня після вакцинації або з дня ревакцинації, зробленої протягом цього десятирічного періоду.
Це свідоцтво повинне бути підписано особисто лікарем (печатка з його прізвищем не замінює його особистого підпису).
Внесення будь-яких змін, виправлення, підчищення або неповне заповнення будь-якої частини свідоцтва може зробити його недійсним.
Текст бланка свідоцтва повинен бути надрукований (українською, англійською і французькою мовами). Заповнюється бланк також цими трьома мовами - інакше свідоцтво вважається недійсним.
This certificate is valid only if the vaccine used has been approved by the World Health Organization and if the vaccinating centre has been designated by the health administration for the territory in which that centre is situated.
The validity of this certificate shall extend for a period of ten years, beginning ten days after the date of vaccination or, in the event of a revaccination within such period of ten years, from the date of that revaccination.
This certificate must be signed in his own hand by a medical practitioner or other person authorized by the national health administration; his official stamp is not an accepted substitute for his signature.
Any amendment of this certificate, or erasure, or failure to complete any part of it, may render it invalid.
Ce certificat n'est valable que si le vaccin employe a ete approuve par l'Organisation mondiale de la Sante et si le centre de vaccination a ete habilite par l'administration sanitaire du territoire dans lequel ce centre est situe.
La validite de ce certificat couvre une periode de dix ans commencant dix jours apres la date de la vaccination ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette periode de dix ans, le jour de cette revaccination.
Ce certificat doit etre signe de sa propre main par un medicin on une autre personne habilitee par l'administration sanitaire nationale, un cachet officiel ne pouvant etre considere comme tenant lieu de signature.
Toute correction ou rature sur le certificat ou l'omission d'une guelcongue des mentions gu'il comporte pent affecter sa validite.
Дати народження особи та проведення щеплень заповнюються у такій послідовності: день, місяць (писати словами, а не цифрами), рік. Англійською мовою назву місяця писати так: січень - Jan., лютий - Febr., березень - March, квітень - Apr., травень - Maj, червень - June, липень - July, серпень - Aug., вересень - Sept., жовтень - Oct., листопад - Nov., грудень - Dec. День та рік позначаються тільки цифрами, слово "рік" англійською мовою писати не потрібно. Стать щепленої особи позначається однією великою літерою: M (чоловік) та F (жінка).
Прізвище особи, якій зроблено щеплення, та місяць проведення щеплення пишуться літерами латинського алфавіту. У графі "Підпис та посада особи, що зробила щеплення" перед прізвищем ставляться літери Dr. (лікар).
Свідоцтво дитини, яка не вміє писати, підписує один із батьків, опікун або особа, яка її супроводжує.
Дата набрання чинності свідоцтвом визначається шляхом додавання 10 днів до дати вакцинації.
Додаток 5
до Правил санітарної охорони території України
Міністерство охорони
здоров'я України
Ministry of Health
of Ukraine
Порт (аеропорт)________________
"__"_________________ ______р.
Port (airport) ________________
______day of__________ ________
ДОЗВІЛ
на право вільних зносин з портом (аеропортом)
PERMIT
for the right to free relations with port (airport)
На підставі пункту _____________ Правил санітарної охорони
території України судну (літаку)__________________________________
(назва, тип, належність)
__________________________________
__________________________________________________________________
On the basis of point ___________ of Rules of Sanitary Protection
of Ukrainian Territory the vessel (aircraft) _____________________
(name, type, ownership)
що прибуло (прибув) о ____ год _____ хв ______________ ____ р.
з ___________ ___________________________________________________
(назва порту, аеропорту)
that arrived at ______ h. _______ min. ________________ _____
from ____________________________________________________________
(name of port, airport)
дано дозвіл на вільні зносини з портом (аеропортом)_______________
(назва)
__________________________________________________________________
з ________ год ______ хв ____________________ _____ р.
the permit was issued for tree relations with the port (airport) _________
_________________
(name)
at ___________ h. ____________ min. on _________ 199 _____
МП Лікар ________________________________________
(найменування
________________________________________ _________
держсанепідслужби) (підпис)
Place of seal Doctor _________________________________
(name of state sanitary
________________________________________ _________
epidemic service) (signature)
Додаток 6
до Правил санітарної охорони території України
Міністерство охорони здоров'я України
Ministry of Health of Ukraine
Порт (аеропорт, станція)
_____________________________________
"______"___________________ ______р.
Port (airport, station)
________________________
______day of__________ ________
СВІДОЦТВО N
про вжиття протиепідемічних заходів
до _________________________________
(вид транспортного засобу)
CERTIFICATE NO
of antiepidemic measures
for _______________________________
(type of vehicle)
На підставі пункту ___________ Правил санітарної охорони території
України
до________________________________________________________________
(вид транспортного засобу)
__________________________________________________________________
(назва, номер рейсу, належність)
On the basis of point ______________ of Rules of Sanitary
Protection of Ukrainian Territory with regard to
__________________________________________________________________
(type of vehicle)
__________________________________________________________________
(name and number of flight, voyage or haul, ownership)
що прибув о ______ год. _______ хв. ______________ _______ р.
з ________________________________________________________________
(назва порту, аеропорту, станції, держави )
that arrived at _____________ h. ______ min. ____________ ________
from __________________________________________________________
(name of port, airport, station, state)
вжито протиепідемічних заходів____________________________________
(перелічити заходи та зазначити
__________________________________________________________________
причини, що зумовили їх вжиття)
__________________________________________________________________
(вид транспортного засобу)
the following antiepidemic measures were done: ___________________
(list measures and
__________________________________________________________________
specify reasons for their implementation)
__________________________________________________________________
(type of vehicle)
дано дозвіл на вільні зносини з портом (аеропортом, станцією)
__________________________________________________________________
з _____________ _____ р. о __________ год ______ хв
the permit was issued for tree relations with the port (airport,
station)__________________________________________________________
on ____________ _____y. at_________________ h. ________ min.
МП Лікар ________________________________________
(найменування
________________________________________ _________
держсанепідслужби) (підпис)
Place of seal Doctor _________________________________
(name of state sanitary
________________________________________ _________
epidemic service) (signature)
Додаток 7
до Правил санітарної охорони території України
Міністерство охорони
здоров'я України
Ministry of Health
of Ukraine
Порт (аеропорт)________________
"__"_________________ 199__ р.
Port (airport) ________________
______day of__________ 199_____
ПРИПИС N
про проведення дератизації (дезінсекції) судна (літака)
ORDER
for the conduct of deratting (disinsection) of vessel (aircraft)
На підставі пункту ____________ Правил санітарної охорони
території України у зв'язку з виявленням гризунів, їх
екскрементів, комах, кліщів
судно (літак)_____________________________________________________
(назва, тип, належність)
On the basis of point ___________ of Rules of Sanitary Protection
of Ukrainian Territory, in connection with the detection of
rodents, signs of their vital activity, insects, mites in the
vessel (aircraft)
__________________________________________________________________
(name, type, ownership)
підлягає дератизації (дезінсекції)________________________________
(зазначити метод та
__________________________________________________________________
приміщення, які підлягають дератизації, дезінсекції)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
the deratization (disinsection) is to be done by__________________
(specify method
__________________________________________________________________
and rooms subject to deratization or disinsection
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
МП Лікар ________________________________________
(найменування
________________________________________ _________
держсанепідслужби) (підпис)
Place of seal Doctor _________________________________
(name of state sanitary
________________________________________ _________
epidemic service) (signature)
Зразок
Додаток 8
до Правил санітарної охорони території
України
(титульний лист)
(титульный лист)
Рейсовий санітарний журнал
Рейсовый санитарный журнал
Пасажирський поїзд N ____________________________________________
Пассажирский поезд N _____________________________________________
Прямування _______________________________________________________
Следования _______________________________________________________
Прізвище, ініціали керівника пункту
формування поїзда ________________________________________________
Фамилия, инициалы руководителя
пункта формирования поезда _______________________________________
Адреса пункту формування поїзда _________________________________
Адрес пункта формирования поезда _________________________________
Назва, адреса установи санепідслужби
залізниці, яка здійснює санітарний
нагляд за формуванням поїзда _____________________________________
Наименование, адрес учреждения
санэпидслужбы железной дороги,
осуществляющего санитарный надзор за
формированием поезда _____________________________________________
(форма ведення рейсового журналу)
(форма ведения рейсового журнала)
АКТ
обстеження від "____" _____________200_ р.
обследования от "____" ____________200_ г.
1. Прізвище, ініціали посадової особи
санепідслужби ____________________________________________________
Фамилия, инициалы должностного лица
санэпидслужбы ____________________________________________________
2. Перелік виявлених правопорушень _______________________________
Перечень выявленных правонарушений _______________________________
3. Прізвище, ініціали посадових осіб,
які вчинили санітарні правопорушення ____________________________
Фамилия, инициалы должностных лиц,
совершивших санитарные
правонарушения ___________________________________________________
4. Заходи, вжиті санепідслужбою __________________________________
Меры, принятые санэпидслужбой ____________________________________
5. Проведені санітарно-гігієнічні та
протиепідемічні заходи ___________________________________________
Проведенные санитарно-гигиенические и
противоэпидемические мероприятия _________________________________
6. Повідомлення для керівника пункту
екіпірування поїзда ______________________________________________
Сообщение для руководителя пункта
экипировки поезда ________________________________________________
7. Повідомлення для посадової особи
санепідслужби, яка здійснює
санепіднагляд за станом екіпірування
поїзда ___________________________________________________________
Сообщение для должностного лица
санэпидслужбы, осуществляющего
санэпиднадзор за состоянием экипировки
поезда ___________________________________________________________
Посадова особа
санепідслужби _______________________ ____________________
Должностное лицо (підпис, подпись) (прізвище, фамилия)
санэпидслужбы
"Ознайомлений" _________________________ ___________________
"Ознакомлен" (підпис начальника поїзда, (прізвище, фамилия)
подпись начальника поезда)
( Правила доповнено додатком 8 згідно з Постановою КМ N 5 від 12.01.2001 )