Ліцензія N ___ від ___ _______ 200__ р. видана __________________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Строк дії - до ___ _______ 20__ р.
Ліцензія видана на види господарської діяльності: ________________
(упаковок)
--------------------------------------------------------------------
Міжнародна|Лікарська|Отри- |Спо- |Зни- |Склад-|Спе- |Необ- |Необ-
непатен- |форма та |мано |жито |щено |ські |ці- |хід- |хід-
тована |форма |від |чи |за |запа- |альні |но |но
назва |випуску |аптеч-|реа- |звіт-|си |склад-|для |для
нарко- | |них |лізо-|ний |ста- |ські |попов-|попов-
тичного | |закла-|вано |пері-|ном |запа- |нення |нення
(психо- | |дів за|за |од |на |си |склад-|спе-
тропного) | |звіт- |звіт-| |31 |ста- |ських |ціаль-
лікарсько-| |ний |ний | |груд- |ном |запа- |них
го засобу | |період|пері-| |ня |на |сів на|склад-
| | |од | | |31 |нас- |ських
| | | | | |груд- |тупний|запа-
| | | | | |ня |рік |сів на
| | | | | | | |нас-
| | | | | | | |тупний
| | | | | | | |рік
--------------------------------------------------------------------
Наркотичні
лікарські
засоби
1. Морфіну 1%-1,0,
гідро- ампули
хлорид N 5
2.
Психо-
тропні
лікарські
засоби
1. Діазе- 0,01
пам таблетки
N 50
2.
____________________________ __________ ______________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ __________ ______________________
(найменування посади особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
відповідальної за заповнення
форми)
____________________ ___ _______ 200__ р.
(контактний телефон)
Зразок
Додаток 5
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
ЗВІТ
про використання наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів для виробництва, виготовлення наркотичних (психотропних) лікарських засобів за 200__ рік річний
__________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації)
Поштова адреса ___________________________________________________
Юридична адреса __________________________________________________
(телефон, факс, адреса електронної пошти)
Ліцензія N ___ від ___ _______ 200__ р. видана __________________
__________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)
Строк дії - до ___ _______ 20__ р.
Ліцензія видана на види господарської діяльності: ________________
(упаковок)
-------------------------------------------------------------------
Міжнародна непатен- |Номер |Вико-|Зни- |Склад-|Спе- |Необ- |Необ-
тована назва нарко- |списку|рис- |щено |ські |ці- |хід- |хід-
тичного засобу,пси- |та |тано,|за |запа- |альні |но |но
хотропної речовини |таб- |реа- |звіт-|си |склад-|для |для
або прекурсора, го- |лиці |лізо-|ний |ста- |ські |попов-|попов-
тового лікарського |Пере- |вано |пері-|ном |запа- |нення |нення
засобу |ліку |за |од |на |си |склад-|спе-
| |звіт-| |31 |ста- |ських |ціаль-
| |ний | |груд- |ном |запа- |них
| |пері-| |ня |на |сів на|склад-
| |од | | |31 |нас- |ських
| | | | |груд- |тупний|запа-
| | | | |ня |рік |сів на
| | | | | | |нас-
| | | | | | |тупний
| | | | | | |рік
-------------------------------------------------------------------
Наркотичні засоби
1. Морфін список
N 1
таб-
лиці
II
2.
Психотропні
речовини
1. Діазепам список
N 2
таб-
лиці
III
2.
Прекурсори
1. Ефедрин список
N 1
таб-
лиці
IV
2.
Готові лікарські
засоби
1. Морфіну -
гідрохлорид
2. Діазепам -
3. Пенталгін -
4.
____________________________ __________ ______________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________ __________ ______________________
(найменування посади особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
відповідальної за заповнення
форми)
____________________ ___ _______ 200__ р.
(контактний телефон)
Зразок
Додаток 6
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
РОЗРАХУНКИ
потреби в наркотичних засобах і психотропних речовинах для медичних і наукових цілей на 200__ рік
(грамів)
---------------------------------------------------------------------
Міжнародна |Оди- |Номер|Встановлені|Вве-|Ви- |Ви- |За- |По- |Роз-
непатенто- |ниця |спис-|державні |зен-|роб- |ве- |па- |тре- |біж-
вана назва |ви- |ку та|квоти на |ня в|ниц- |зен-|си |ба |нос-
наркотич- |міру |таб- |200__ рік |Ук- |тво, |ня з|(за- |на |ті
ного засо- |кіль-|лиці | |раї-|ви- |Ук- |лиш- |200__|
бу або |кості|Пере-| |ну |го- |раї-|ки |рік |
психо- | |ліку | | |тов- |ни |на | |
тропної | | | | |лен- | |31 | |
речовини | | | | |ня | |груд-| |
| | | | |нар- | |ня | |
| | | | |ко- | |звіт-| |
| | | | |тич- | |ного | |
| | | | |них | |року)| |
| | | | |(пси- | | | |
| | | | |хо- | | | |
| | | | |троп- | | | |
| | | | |них) | | | |
| | | | |лі- | | | |
| | | | |карсь-| | | |
| | | | |ких | | | |
| | | | |засо- | | | |
| | | | |бів | | | |
---------------------------------------------------------------------
Наркотичні
засоби
Морфін спи- 667 788
сок
N 1
таб-
лиці
II
Фентаніл 524
Тримепе- 283 795
ридин
Кодеїн 1 506 450
Тебаїн 2 209
Бупренорфін 16 909
Декстропро- 1 408
поксифен
Психотропні
речовини
Діазепам спи- 1 032 533
сок
N 2
таб-
лиці
III
Фенобарбі- 91 914 240
тал
Нітразепам 168 586
Феназепам 196 350
Хлордіазе- 938 667
поксид
Клоназепам 15 490
Оксазепам 576 565
Альпразолам 680
Медазепам 275 843
Зразок
Додаток 7
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
СТАТИСТИЧНІ ДАНІ
про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що надаються Міжнародному комітету з контролю за наркотиками ООН
Країна Україна Дата__________________ Кількість практиків-лікарів в країні
Компетентний орган Комітет з контролю лікарів________ стоматологів________
за наркотиками
ветеринарів_________________________
Підпис ________ Посада _____________ Кількість аптек ____________________
Дані належать до ____________________ Кількість лікарень _________________
___________________ календарного року Загальна кількість лікарняних ліжок_
____________________________________
ЩОРОКУ
Наркотичні засоби
Підстава: Єдина конвенція про наркотичні засоби 1961 року,
статті 1, 12, 19 з поправками, внесеними відповідно до
Протоколу від 25 березня 1972 р.
------------------------------------------------------------------------------
Наркотичний| 1 | 2 | 3 | 4
засіб |------+--------------------------------+------------+-------------
|Кіль- | Кількість, передбачена для |Кількість, |Кількість, що
|кість,| виробництва, виготовлення |передбачена |має зберіга-
|перед-|--------------------------------|для попов- |тись у склад-
|бачена|інших нар-|препара- |речовин, |нення спе- |ських
|для |котичних |тів, вклю-|на які не |ціальних |запасах, ста-
|спожи-|засобів |чених до |розповсюд-|складських |ном на
|вання | |списку 1 |жується |запасів |31 грудня
|в кра-| |таблиці IV|Конвенція | |року, до
|їні з | |Переліку |1961 року | |якого нале-
|медич-| | | | |жать ста-
|ною та| | | | |тистичні
|науко-| | | | |дані
|вою | | | | |
|метою | | | | |
|------+----------+----------+----------+------------+-------------
|кг |г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г
------------------------------------------------------------------------------
Психотропні речовини
Підстава: Конвенція про психотропні речовини 1971 року,
статті 1, 2, 3, 12, 16, Резолюція I Віденської конференції
про психотропні речовини, Резолюція Економічної та Соціальної
Ради Комісії ООН з наркотичних засобів
------------------------------------------------------------------------------
Психотропна|Кіль- |Кількість використа- |Запаси | Імпорт, | Експорт,
речовина |кість |ної (спожитої) речо- |виробників| разом | разом
|вироб-|вини |станом на | |
|леної,|---------------------|31 грудня | |
|виго- |для вироб-|для вироб-| | |
|товле-|ництва |ництва | | |
|ної |непсихо- |препара- | | |
|речо- |тропних |тів, ви- | | |
|вини |речовин чи|ключених | | |
| |продуктів |з-під кон-| | |
| | |тролю | | |
|------+----------+----------+----------+------------+-------------
|кг |г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г | кг | г
------------------------------------------------------------------------------
--------------
* Міжнародний комітет з контролю за наркотиками має право вимагати іншу інформацію, що стосується обігу, в тому числі споживання наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
Прекурсори
Підстава: Конвенція ООН про боротьбу проти незаконного
обігу наркотичних засобів і психотропних речовин
1988 року, пункт 12 статті 12, Резолюція 1995/20
Економічної та Соціальної Ради Комісії ООН
з наркотичних засобів
------------------------------------------------------------------------------
Прекурсор | Імпорт | Експорт | Мета | Приблиз-
|--------------------+---------------------| викорис-| ний
|кількість|країна/ |кількість |країна/ | тання | об'єм
| |країни | |країни | | потреби
| |походження| |походження| |
|---------+----------+----------+----------| |
|кг |г |л | | кг |г |л | | |
------------------------------------------------------------------------------
ЩОКВАРТАЛЬНО
Наркотичні засоби/ Психотропні речовини
Підстава: Єдина конвенція про наркотичні засоби 1961 року,
статті 1, 2, 13, 20, 25, Протокол від 25 березня 1972 р.
про поправки до Єдиної конвенції про наркотичні засоби
1961 року, статті 1, 10 Конвенція про психотропні
речовини 1971 року, Резолюція I Віденської
конференції, резолюції Економічної та
Соціальної Ради Комісії ООН з
наркотичних засобів
------------------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
|----------+----------+---------+----------+---------+---------
| Нарко- | Нарко- |Нарко- | Нарко- | Нарко- | Нарко-
| тичний | тичний |тичний | тичний | тичний | тичний
| засіб/ | засіб/ |засіб/ | засіб/ | засіб/ | засіб/
| психо- | психо- |психо- | психо- | психо- | психо-
| тропна | тропна |тропна | тропна | тропна | тропна
| речовина | речовина |речовина | речовина | речовина| речовина
|----------+----------+---------+----------+---------+---------
| кг | г | кг | г |кг | г | кг | г | кг | г | кг | г
---------------+----+-----+----+-----+---+-----+----+-----+----+----+----+----
I. Разом | | | | | | | | | | | |
імпорт -> | | | | | | | | | | | |
---------------+----+-----+----+-----+---+-----+----+-----+----+----+----+----
II. Імпорто- | | | | | | | | | | | |
вано з | | | | | | | | | | | |
(країни) | | | | | | | | | | | | |
V | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 602 від 12.05.2004 )
Зразок
Додаток 8
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
СПЕЦІАЛЬНИЙ РЕЦЕПТУРНИЙ БЛАНК ФОРМИ N 3
для виписування наркотичних та психотропних лікарських засобів
Ідентифікаційний код згідно ----------- Код згідно з ДКУД _______
з ЄДРПОУ -----------
___________________________ Медична документація ф-3
(назва закладу)
штамп закладу
РЕЦЕПТ
на право одержання лікарського засобу,
що містить наркотичну чи психотропну речовину
(документ суворої звітності)
Серія ______________ N ___________
___ ___________ 200__ р.
Прізвище та ініціали, вік хворого ________________________________
__________________________________________________________________
Адреса хворого та номер медичної картки амбулаторного хворого ____
__________________________________________________________________
Історія хвороби (амбулаторна картка) N __________
Прізвище та ініціали лікаря ______________________________________
------------------------------------------------------------------
Rp: |
------------------------------------------------------------------
Підпис і особиста Печатка
печатка лікаря лікувального
(розбірливо) закладу
Рецепт дійсний протягом 5 днів
Рецепт залишається в аптеці
__________________
* Бланк форми N 3 виготовляється за розміром: 75 мм х 120 мм, має відповідні ступені захисту. Серія та номер бланка зазначаються друкарським способом.
Зразок
Додаток 9
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
Управління охорони здоров'я _______________________
(адреса, телефон, факс)
Кількість лікарів _________________________________
Кількість аптек ___________________________________
Кількість лікарень ________________________________
Кількість лікарняних ліжок ________________________
ЗАМОВЛЕННЯ
на одержання спеціальних рецептурних бланків форми N 3 ____ ____________ 200__ р.
Управління охорони здоров'я _________________________________
держадміністрації повідомляє, що потреба лікувально-профілактичних
закладів у спеціальних рецептурних бланках форми N 3 на
______________________ становить ________________________ штук.
(зазначити період) (зазначити кількість)
Начальник управління
охорони здоров'я ____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Начальник ____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 10
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
АКТ
приймання спеціальних рецептурних бланків форми N 3 від постачальників
Комісія в складі ____________________________________________
(посада, ініціали та прізвище
__________________________________________________________________
голови та членів комісії)
__________________________________________________________________
провела приймання спеціальних рецептурних бланків форми N 3 у
кількості ___ штук, одержаних ____ __________________ 200__ р. від
__________________________________________________________________
(найменування постачальника)
згідно з рахунком N _________ від _____ _________________ 200__ р.
Під час проведення суцільної перевірки наявності спеціальних
рецептурних бланків форми N 3 встановлено:
------------------------------------------------------------------
Найменування|Одиниця|Кількість|Фактично | Різниця |Примітка
|виміру |у рахунку|одержана |----------------|
| | |кількість| більше | менше |
------------+-------+---------+---------+--------+-------+--------
Спеціальний | штук | | | | |
рецептурний | | | | | |
бланк | | | | | |
форми N 3 | | | | | |
Висновок комісії ____________________________________________
Голова комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 11
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
ЖУРНАЛ (КНИГА)
обліку спеціальних рецептурних бланків форми N 3
------------------------------------------------------------------
Рік, |Зали-| Надходження | Видача
місяць |шок |------------------------+--------------------------
|на |звід-|но- |за- |номери |кому |но- |номери |загаль-
|перше|ки |мер |галь-|серій |вида-|мер |серій |на
|число|одер-|і |на |блан- |но |і |та |кіль-
|міся-|жано |дата|кіль-|ків, |(най-|дата|номери |кість
|ця |(най-|до- |кість|кіль- |мену-|до- |блан- |виданих
| |мену-|ку- |блан-|кість |вання|ку- |ків |бланків
| |вання|мен-|ків |бланків|орга-|мен-| |
| |пос- |та | |кожної |ніза-|та | |
| |та- | | |серії |ції | | |
| |чаль-| | | |чи | | |
| |ника)| | | |іні- | | |
| | | | | |ціали| | |
| | | | | |та | | |
| | | | | |пріз-| | |
| | | | | |вище | | |
| | | | | |ліка-| | |
| | | | | |ря) | | |
------------------------------------------------------------------
200__
Січень
Лютий
Березень
__________________
* Журнали (книги) обліку повинні бути пронумеровані, прошнуровані і завірені підписом першого керівника та печаткою закладу, установи, підприємства чи організації.
Зразок
Додаток 12
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
АКТ
знищення спеціальних рецептурних бланків форми N 3, за якими відпущені наркотичні (психотропні) лікарські засоби за
___________________________
(період)
Комісія в складі (не менш як три особи)______________________
(посада, ініціали та
__________________________________________________________________
прізвище голови та членів комісії)
__________________________________________________________________
провела _____ ___________________ 200__ р. знищення шляхом
спалювання спеціальних рецептурних бланків форми N 3, згідно з
якими відпущені наркотичні і психотропні лікарські засоби за
період з _____ __________ 200__ р. по ____ __________ 200__ р. у
кількості ________________________________________________________
(словами)
штук (упаковок) відповідно до реєстрів, що додаються до акта.
Висновок комісії ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П. закладу, установи, підприємства чи організації
Зразок
Додаток 13
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
РЕЄСТР
спеціальних рецептурних бланків форми N 3, за якими були відпущені наркотичні (психотропні) лікарські засоби за _______________________ 200__ р.
------------------------------------------------------------------
Найменування | Серія | Дата | Найменування
закладу, установи, | та | випису- | наркотичного чи
підприємства чи | номер | вання | психотропного
організації, | рецепта | рецепта | лікарського засобу,
лікарями якого | | | відпущеного за
виписаний рецепт | | | спеціальним
| | | рецептурним бланком
| | | форми N 3,
| | | і його кількість
------------------------------------------------------------------
____________________ ________________ __________________________
(посада керівника) (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________ ________________ __________________________
(найменування (підпис) (ініціали та прізвище)
посади особи,
відповідальної за
облік та зберігання)
____________________ _____ ____________ 200__ р.
(контактний телефон)
М.П. закладу, установи,
підприємства чи організації _____ ____________ 200__ р.
Зразок
Додаток 14
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
АКТ
приймання наркотичних (психотропних) лікарських засобів та наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що використовуються для виробництва, виготовлення наркотичних (психотропних) лікарських засобів від постачальників
Комісія в складі ____________________________________________
(посада, ініціали та прізвище голови
__________________________________________________________________
та членів комісії)
__________________________________________________________________
провела приймання наркотичних (психотропних) лікарських засобів
(наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів) у
кількості _____ штук, одержаних ____ _____________ 200__ р. від __
__________________________________________________________________
(найменування постачальника)
згідно з рахунком N ___________ від _____ _______________ 200__ р.
Під час здійснення суцільної перевірки кількості наркотичних
(психотропних) лікарських засобів встановлено:
------------------------------------------------------------------
Найменування |Одиниця |Кількість|Фактич-| Різниця |Примітка
наркотичного |виміру |у |но |---------------|
(психотроп- |(ампули, |рахунку |одержа-|більше |менше |
ного) |таблетки,| |на |-------+-------|
лікарського |упаковки,| |кіль- | | |
засобу |грами) | |кість | | |
(наркотич- | | | | | |
ного | | | | | |
засобу, | | | | | |
психотроп- | | | | | |
ної речо- | | | | | |
вини, пре- | | | | | |
курсора) | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Висновок комісії ____________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії ________ ________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Зразок
Додаток 15
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
ЖУРНАЛ (КНИГА)
обліку на підприємствах, в установах, організаціях наркотичних (психотропних) лікарських засобів
Найменування наркотичного (психотропного) лікарського засобу
__________________________________________________________________
(повна назва, доза, процент, одиниця виміру)
------------------------------------------------------------------
Рік, |Зали-| Надходження | Видача
місяць |шок |------------------------+--------------------------
|на |звід-|но- |кіль-|всього |кому |номер|кіль-|за-
|перше|ки |мер |кість|одер- |видано |і |кість|галь-
|число|одер-|і |засо-|жано за|(найме-|дата |засо-|на
|міся-|жано |дата|бу |місяць |нування|доку-|бу |кіль-
|ця |(най-|до- | |(зали- |органі-|мента| |кість
| |мену-|ку- | |шок + |зації |(на- | |за
| |вання|мен-| |надход-|чи іні-|клад-| |звіт-
| |пос- |та | |ження) |ціали |ної, | |ний
| |та- | | | |та прі-|ре- | |місяць
| |чаль-| | | |звище |цеп- | |
| |ника)| | | |відпо- |та, | |
| | | | | |відаль-|істо-| |
| | | | | |ної |рії | |
| | | | | |особи |хво- | |
| | | | | |чи хво-|роби | |
| | | | | |рого). |чи | |
| | | | | |Підпис |амбу-| |
| | | | | |відпо- |ла- | |
| | | | | |відаль-|тор- | |
| | | | | |ної |ної | |
| | | | | |особи, |карт-| |
| | | | | |що |ки) | |
| | | | | |одержа-| | |
| | | | | |ла, і | | |
| | | | | |дата | | |
| | | | | |видачі | | |
------------------------------------------------------------------
200__
рік
Січень
Лютий
Березень
__________________
* Журнали (книги) обліку повинні бути пронумеровані, прошнуровані і завірені підписом першого керівника та печаткою закладу, установи, підприємства чи організації.
Зразок
Додаток 16
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
ЖУРНАЛ (КНИГА)
обліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які використовуються підприємствами для виробництва, виготовлення наркотичних (психотропних) лікарських засобів
Найменування наркотичного засобу, психотропної речовини,
прекурсора _______________________________________________________
(повна назва, одиниця виміру)
-------------------------------------------------------------------
Рік,|За- | Надходження |Всьо-| Видача |Всьо-|Ви- |За-
мі- |ли- |-----------------|го |-----------------|го |тра-|ли-
сяць|шок |від |но- |кіль- |одер-|кому |но- |кіль-|вида-|чено|шок
|нар-|кого |мер |кість,|жано |від- |мер |кість|но за|за |за
|пер-|одер-|до- |номер |за |пу- |до- | |мі- |мі- |кни-
|ше |жано |ку- |серії |мі- |щено |ку- | |сяць |сяць|гою
|чис-| |мен-| |сяць |(наз- |мен-| | | |
|ло | |та і| | |ва |та і| | | |
|мі- | |дата| | |струк-|дата| | | |
|ся- | | | | |турно-| | | | |
|ця | | | | |го | | | | |
| | | | | |під- | | | | |
| | | | | |розді-| | | | |
| | | | | |лу, | | | | |
| | | | | |ініці-| | | | |
| | | | | |али та| | | | |
| | | | | |пріз- | | | | |
| | | | | |вище, | | | | |
| | | | | |осо- | | | | |
| | | | | |бистий| | | | |
| | | | | |підпис| | | | |
| | | | | |відпо-| | | | |
| | | | | |ві- | | | | |
| | | | | |даль- | | | | |
| | | | | |ної | | | | |
| | | | | |особи)| | | | |
-------------------------------------------------------------------
__________________
* Журнали (книги) обліку повинні бути пронумеровані, прошнуровані і завірені підписом першого керівника та печаткою закладу, установи, підприємства чи організації.
Зразок
Додаток 17
до Порядку контролю за обігом наркотичних
(психотропних ) лікарських засобів
ЖЖУРНАЛ (КНИГА)
обліку наркотичних (психотропних) лікарських засобів, наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів, які надходять в лабораторію для проведення аналізу їх якості або експертизи
Найменування наркотичного (психотропного) лікарського засобу
__________________________________________________________________
(повна назва, доза, процент, одиниця виміру)
------------------------------------------------------------------
Надходження | Видача |Дата
-----------------------------+----------------------------|прове-
дата |N |від |но- |кіль-|дата|кіль- |ініці- |кіль- |дення
надход-|з/п |кого |мер |кість|ви- |кість |али та |кість |аналі-
ження |(він|одер-|се- |одер-|дачі|вида- |пріз- |витра- |зу або
|же |жано,|рії |жано-|за- |ного |вище, |ченого |екс-
|но- |дата |(або|го |собу|для |особис-|на ана- |перти-
|мер |і |про-|засо-|ана-|аналі-|тий |ліз або |зи,
|ана-|номер|би) |бу |лі- |зу або|підпис |експер- |ініці-
|лі- |до- | | |тику|екс- |аналі- |тизу |али та
|зу) |ку- | | |або |пер- |тика |засобу, |пріз-
| |мента| | |екс-|тизи |або |номер і |вище,
| | | | |пер-|засобу|експер-|дата |особис-
| | | | |ту | |та |доку- |тий
| | | | | | | |мента |підпис
| | | | | | | | |аналі-
| | | | | | | | |тика
| | | | | | | | |або
| | | | | | | | |експер-