| 4|Дата народження "___" _______________ 19__ р. |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 5|Місце |місто (селище) _________ | |Запис акта N _______________ |
| |народження, |район ________________ | |"___" _______________ 19__ р. |
| |номер і дата | | | |
| |запису акта | | | |
| |про |-------------------------------| | |
| |народження |область | | |
| | |(держава) _____________ | | |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 6|Прізвище, ім'я, по батькові |
| |після встановлення батьківства |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | ВІДОМОСТІ ПРО МАТІР | ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКА |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
| 7|Прізвище | |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
| 8|Ім'я | |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
| 9|По батькові | |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
|10|Дата народження "___" _______________ 19__ р. |"___" _______________ 19__ р. |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
|11|Громадянство | |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
|12|Національність | |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
|13|Місце |місто (селище) _________ | |місто (селище) |
| |проживання |район ________________ | |______________________ |
| | | | |район |
| | | | |_____________________________ |
| | |-------------------------------| |---------------------------------|
| | |область | |область (держава) |
| | |(держава) _____________ | |___________________ |
|--+---------------------------------------------------------------+---------------------------------|
| |вул. ____________ буд. ______________ кв. ___________ |вул. _________ буд. ______ кв.|
| | |_________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|14|Документи, що посвідчують особу батьків |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|15|Підстава запису про встановлення батьківства: _______________________________________________ |
| |________________________________________________________________________________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|16|Прізвище, ім'я, по батькові, адреса заявника та його підпис |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|17|Видано свідоцтво серія ________ N ________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|18|Для відміток |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділом
запису актів
громадянського стану
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИС
свідоцтва про встановлення батьківства
Свідоцтво про встановлення батьківства - це аркуш тонованого паперу блакитного кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, під ним напис двома рядками "Свідоцтво про встановлення батьківства".
Нижче вписуються прізвище, ім'я та по батькові дитини, дата її народження, прізвище, ім'я та по батькові, відомості про громадянство і національність громадянки, стосовно чиєї дитини встановлюється батьківство.
Нижче - відомості про запис у книзі актів про встановлення батьківства, його дата та номер, місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, дата його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ВСТАНОВЛЕННЯ БАТЬКІВСТВА
Громадянин __________________________________________________
прізвище,
__________________________________________________________________
ім'я, по батькові
громадянство ________________________________________________
національність ______________________________________________
визнаний батьком дитини _____________________________________
прізвище,
_____________________________________________________________
ім'я, по батькові
яка народилася "___" _______________ 19__ р.
у громадянки ________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові
громадянство ________________________________________________
національність ______________________________________________
про що в книзі реєстрації актів про встановлення батьківства
19__ року ___________________ місяця _____________ числа
зроблено-запис за N ________________
Місце реєстрації ____________________________________________
найменування органу загсу
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
М. П. Завідуючий відділом запису актів
громадянського стану
Серія ___________ N ____________
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
КНИГА
реєстрації актів про переміну прізвища, імені, по батькові
Розпочато __________ 19___ р.
Закінчено __________ 19___ р.
ЗАПИС АКТА ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ N _____
від "___" _______________19__ р.
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | ДО ПЕРЕМІНИ | ПІСЛЯ ПЕРЕМІНИ |
|--+---------------------------------------------------------------+--------------------|
| 1|Прізвище | |
|--+---------------------------------------------------------------+--------------------|
| 2|Ім'я | |
|--+---------------------------------------------------------------+--------------------|
| 3|По батькові | |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
| 4|Дата народження "___" _______________19__ р. |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
| 5|Місце народження, номер і |місто (селище) _________________ район |
| |дата запису акта про народження |_______________ |
| | |область (держава) _________________ |
| | |запис акта N ___________ від "___" |
| | |_______________19__ р. |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
| 6|Громадянство |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
| 7|Національність |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
| 8|Місце проживання |
| |місто (селище) ________ район ________ область (держава) __________ |
| |вул. _____________________ буд. __________ кв. __________ |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
| 9|Відмітка про сплату |квитанція N __________ від "___" _______________19__ р. |
| |держмита | ___________________________________________________________ |
| | | Найменування відділення ощадбанку |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|10|Документи, що посвідчують особу |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|11|Підпис заявника |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|12|Видано свідоцтво серія ____________ N __________________ |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|13|Для відміток |
-----------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділом запису актів
громадянського стану
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИС
свідоцтва про переміну прізвища, імені, по батькові
Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові - це аркуш тонованого паперу жовтого кольору розміром 150 х 210 міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче - зображення Державного герба України, а під ним напис одним рядком "Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові".
Нижче вписуються прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження громадянина.
Далі - відомості про прізвище, ім'я, по батькові, на які перемінено, запис у книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені, по батькові, його дата та номер.
Нижче - місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, і дата його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ
Громадянин(ка) ______________________________________________
прізвище,
_____________________________________________________________
ім'я, по батькові
що народився(лась) "___" _______________ 19__ р.
місце народження ____________________________________________
перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові на ________________
_____________________________________________________________
про що з книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені,
по батькові 19__ року
____________ місяця _______ числа зроблено запис за N _______
Місце реєстрації ____________________________________________
найменування органу загсу
_____________________________________________________________
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
М.П. Завідуючий відділом запису актів
громадянського стану
Серія ______________ N __________