| худоби | | | | | | |
|---------------+-------------+-----+----+-------+------+--------|
| свиней | | | | | | |
|---------------+-------------+-----+----+-------+------+--------|
| птиці | | | | | | |
| свійської: | | | | | | |
|---------------+-------------+-----+----+-------+------+--------|
| курчат- | | | | | | |
| бройлерів | | | | | | |
|---------------+-------------+-----+----+-------+------+--------|
| качок | | | | | | |
|---------------+-------------+-----+----+-------+------+--------|
| гусей | | | | | | |
|---------------+-------------+-----+----+-------+------+--------|
| індиків | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ________ 200__ р.
М.П.
Додаток 5
до Порядку
_________________________________
(найменування і місцезнаходження
сільськогосподарського підприємства,
номер поточного рахунка, найменування
відділення банку)
РЕЄСТР
приймальних квитанцій на екологічно чисте молоко власного виробництва, продане сільськогосподарськими підприємствами молокопереробним підприємствам для виготовлення продуктів дитячого харчування на молочній основі за ____________ 200_ р.
------------------------------------------------------------------
| |Номер і дата | Кількість, |Сума бюджетної|Примітка|
| | приймальної | тонн | дотації, | |
| | квитанції | | гривень | |
| | | |--------------| |
| | | | за |усього| |
| | | |1 тонну| | |
|-------------+-------------+------------+-------+------+--------|
|Продано | | | | | |
|екологічно | | | | | |
|чистого | | | | | |
|молока | | | | | |
|в заліковій | | | | | |
|вазі | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ________ 200__ р.
М.П.
Додаток 6
до Порядку
_________________
(регіон)
ВІДОМІСТЬ
на екологічно чисте молоко власного виробництва, продане сільськогосподарськими підприємствами та фізичними особами молокопереробним підприємствам для виготовлення продуктів дитячого харчування на молочній основі за ____________ 200_ р.
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Кількість, тонн| Сума бюджетної |
| сільськогосподарського | | дотації, гривень |
| підприємства (прізвище, | |-------------------|
| ім'я, по батькові фізичної | |нараховано|сплачено|
|особи), ідентифікаційний код| | | |
| (номер), номер поточного | | | |
| рахунка, найменування | | | |
| відділення банку | | | |
------------------------------------------------------------------
______________ сільськогосподарських підприємств
(кількість)
______________ фізичних осіб
(кількість)
______________ усіх виробників молока
(кількість)
Начальник управління
агропромислового розвитку
райдержадміністрації ___________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового розвитку
Севастопольської
міськдержадміністрації ___________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ____________ 200_ р.
М.П.
______________
Примітка. Дані підтверджуються реєстром приймальних квитанцій.
Додаток 7
до Порядку
___________________
(регіон)
ІНФОРМАЦІЯ
на екологічно чисте молоко власного виробництва, продане сільськогосподарськими підприємствами та фізичними особами молокопереробним підприємствам для виготовлення продуктів дитячого харчування на молочній основі за ____________ 200_ р.
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Кількість, тонн| Сума бюджетної |
| сільськогосподарського | | дотації, гривень |
| підприємства (прізвище, | | |
| ім'я, по батькові фізичної | | |
|особи), ідентифікаційний код| |-------------------|
| (номер), номер поточного | |нараховано|сплачено|
| рахунка, найменування | | | |
| відділення банку | | | |
------------------------------------------------------------------
______________ сільськогосподарських підприємств
(кількість)
______________ фізичних осіб
(кількість)
______________ усіх виробників екологічно чистого молока
(кількість)
Міністр аграрної політики та
продовольства Автономної
Республіки Крим ________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник Головного
управління агропромислового
розвитку облдержадміністрації ________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації ________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ____________ 200_ р.
М.П.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 8
до Порядку
_______________________________
(найменування молокопереробного
підприємства)
РЕЄСТР
приймальних квитанцій на екологічно чисте молоко, продане сільськогосподарськими підприємствами і фізичними особами для виготовлення продуктів дитячого харчування на молочній основі за ____________ 200_ р.
------------------------------------------------------------------
| | Номер і дата |Кількість,|Примітка|
| | приймальної | тонн | |
| | квитанції | | |
|---------------------+----------------------+----------+--------|
|Закуплено екологічно | | | |
|чистого молока в | | | |
|заліковій вазі | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник ___________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ________ 200__ р.
М.П.
Додаток 9
до Порядку
ВІДОМІСТЬ
на нарахування сум спеціальної бюджетної дотації сільськогосподарським підприємствам за приріст поголів'я корів молочного, м'ясного та комбінованого напряму продуктивності власного відтворення на _____________________ 200_ р.
-----------------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Поголів'я корів | Приріст | Сума | Сплачено|
| сільськогоспо- |---------------------------------|корів, на | нара- | спеціа- |
| дарського- |на 1 | на 1 |на 1 | на 1 | на 1 | який | хованої | льної |
| підприємства, |січня|квітня|липня|жовтня|грудня*| нарахо- | спеціа- |бюджетної|
| ідентифі- | | | | | | вується | льної | дотації,|
| каційний код, | | | | | |спеціальна|бюджетної| тис. |
|номер поточного | | | | | | бюджетна | дотації,| гривень*|
| рахунка, | | | | | | дотація, | тис. | |
| найменування | | | | | | голів* | гривень*| |
|відділення банку| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
______________ сільськогосподарських підприємств
(кількість)
Начальник управління
агропромислового розвитку
райдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового розвитку
Севастопольської
міськдержадміністрації _________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ______________ 200_ р.
М.П.
_______________
* Відомості зазначаються з наростаючим підсумком з початку року.
Додаток 10
до Порядку
ВІДОМІСТЬ
на нарахування сум спеціальної бюджетної дотації сільськогосподарським підприємствам за приріст поголів'я корів за рахунок закупівлі племінних нетелей або племінних корів молочного, м'ясного та комбінованого напряму продуктивності на _____________________ 200_ р.
------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування | Поголів'я корів | Закуплено | Сума | Сплачено|
| сільськогоспо- |---------------------------------| племінних | нара- | спеціа- |
| дарського- |на 1 | на 1 |на 1 | на 1 | на 1 |нетелей або| хованої | льної |
| підприємства, |січня|квітня|липня|жовтня|грудня*| племінних | спеціа- |бюджетної|
| ідентифі- | | | | | | корів, на | льної | дотації,|
| каційний код, | | | | | |які нарахо-|бюджетної| тис. |
|номер поточного | | | | | | вується | дотації,| гривень*|
| рахунка, | | | | | | спеціальна| тис. | |
| найменування | | | | | | бюджетна | гривень*| |
|відділення банку| | | | | | дотація, | | |
| | | | | | | голів* | | |
------------------------------------------------------------------------------------
______________ сільськогосподарських підприємств
(кількість)
Начальник управління
агропромислового розвитку
райдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового розвитку
Севастопольської
міськдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" _________________ 200_ р.
М.П.
_______________
* Відомості зазначаються з наростаючим підсумком з початку року.
Додаток 11
до Порядку
____________________
(регіон)
ІНФОРМАЦІЯ
про нарахування сум спеціальної бюджетної дотації сільськогосподарським підприємствам за приріст поголів'я корів молочного, м'ясного та комбінованого напряму продуктивності власного відтворення на _____________________ 200_ р.
------------------------------------------------------------------------------
| Кількість | Поголів'я корів | Приріст | Сума | Сплачено|
| суб'єктів |---------------------------------| корів, | нарахо- | спеціа- |
|спеціальної|на 1 | на 1 |на 1 | на 1 | на 1 | на який | ваної | льної |
| бюджетної |січня|квітня|липня|жовтня|грудня*| нарахо- | спеціа- |бюджетної|
| дотації | | | | | | вується | льної | дотації,|
| | | | | | |спеціальна|бюджетної| тис. |
| | | | | | | бюджетна | дотації,| гривень*|
| | | | | | | дотація, | тис. | |
| | | | | | | голів* | гривень*| |
------------------------------------------------------------------------------
______________ сільськогосподарських підприємств
(кількість)
Міністр аграрної політики та
продовольства Автономної
Республіки Крим __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник Головного управління
агропромислового розвитку
облдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового розвитку
Севастопольської
міськдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ______________ 200_ р.
М.П.
_______________
* Відомості зазначаються з наростаючим підсумком з початку року.
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 12
до Порядку
____________________
(регіон)
ІНФОРМАЦІЯ
про нарахування сум спеціальної бюджетної дотації сільськогосподарським підприємствам за приріст поголів'я корів за рахунок закупівлі племінних нетелей або племінних корів молочного, м'ясного та комбінованого напряму продуктивності на _________________ 200_ р.
-------------------------------------------------------------------------------
| Кількість | Поголів'я корів | Закуплено | Сума | Сплачено|
| суб'єктів |---------------------------------| племінних | нарахо- | спеціа- |
|спеціальної|на 1 | на 1 |на 1 | на 1 | на 1 |нетелей або| ваної | льної |
| бюджетної |січня|квітня|липня|жовтня|грудня*| племінних | спеціа- |бюджетної|
| дотації | | | | | | корів, на | льної | дотації,|
| | | | | | | які нара- |бюджетної| тис. |
| | | | | | | ховується | дотації,| гривень*|
| | | | | | | спеціальна| тис. | |
| | | | | | | бюджетна | гривень*| |
| | | | | | | дотація, | | |
| | | | | | | голів* | | |
-------------------------------------------------------------------------------
______________ сільськогосподарських підприємств
(кількість)
Міністр аграрної політики та
продовольства Автономної
Республіки Крим __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник Головного
управління
агропромислового розвитку
облдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового розвитку
Севастопольської
міськдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" ______________ 200_ р.
М.П.
_______________
* Відомості зазначаються з наростаючим підсумком з початку року.
( Додаток 12 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 13
до Порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 1 серпня 2011 р. N 900)
( 900-2011-п )
ВІДОМІСТЬ
на поголів'я корів м'ясного напряму продуктивності у сільськогосподарських підприємств
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Поголів'я корів | Сума |
|сільськогосподарського| | нарахованої |
|підприємства (район), |---------------------------| спеціальної |
|ідентифікаційний код, | на 1 січня | на яке | бюджетної |
| номер поточного | 20___ р. |нараховується| дотації |
|рахунка, найменування | | спеціальна | |
| відділення банку | | бюджетна | |
| | | дотація | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Племінні заводи | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
| Разом | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Племінні репродуктори | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
| Разом | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
|Інші | | | |
|сільськогосподарські | | | |
|підприємства | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
| Разом | | | |
|----------------------+-------------+-------------+-------------|
| Усього | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник управління
агропромислового розвитку
райдержадміністрації ___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації ___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"____" _______________ 20___ р.
М.П.
( Додаток 13 в редакції Постанови КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 14
до Порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 1 серпня 2011 р. N 900)
( 900-2011-п )
ІНФОРМАЦІЯ
про нарахування сум спеціальної бюджетної дотації сільськогосподарським підприємствам за поголів'я корів м'ясного напряму продуктивності
----------------------------------------------------------------------
| Найменування | Поголів'я корів | Сума |Примітка|
|сільськогосподарського|------------------------|нарахованої| |
| підприємства, |на 1 січня| на яке |спеціальної| |
|ідентифікаційний код, | 20___ р. |нараховується| бюджетної | |
| номер поточного | | спеціальна | дотації | |
|рахунка, найменування | | бюджетна | | |
| відділення банку | | дотація | | |
|----------------------+----------+-------------+-----------+--------|
|Племінні заводи | | | | |
|----------------------+----------+-------------+-----------+--------|
| Разом | | | | |
|----------------------+----------+-------------+-----------+--------|
|Племінні репродуктори | | | | |
|----------------------+----------+-------------+-----------+--------|
| Разом | | | | |
|----------------------+----------+-------------+-----------+--------|
|Інші | | | | |
|сільськогосподарські | | | | |
|підприємства | | | | |
|----------------------+----------+-------------+-----------+--------|
| Разом | | | | |
|----------------------+----------+-------------+-----------+--------|
| Усього | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Міністр аграрної політики
Автономної Республіки Крим ___________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник
Головного управління
агропромислового розвитку
облдержадміністрації ___________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації ___________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"____" _______________ 20___ р.
М.П.
( Додаток 14 в редакції Постанови КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 15
до Порядку
___________________
(район)
ВІДОМІСТЬ
на племінні бджолині сім'ї у сільськогосподарських підприємств та фізичних осіб на ________________ 200__ р.
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Кількість племінних бджолиних сімей |
| сільськогосподарського |-------------------------------------|
| підприємства (прізвище, |на 1 січня| на які нараховується |
| ім'я, по батькові | 200__ р. | спеціальна бюджетна |
| фізичної особи), | | дотація |
| ідентифікаційний код | | |
| (номер), номер поточного | | |
| рахунка, найменування | | |
| відділення банку | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник управління
агропромислового розвитку
райдержадміністрації __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації _________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" _____________ 200_ р.
М.П.
Додаток 16
до Порядку
____________________
(регіон)
ІНФОРМАЦІЯ
про нарахування спеціальної бюджетної дотації сільськогосподарським підприємствам та фізичним особам за племінні бджолині сім'ї
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Кількість племінних бджолиних сімей |
|сільськогосподарського|-----------------------------------------|
| підприємства |на 1 січня 200__ р.|на яку нараховується |
| (прізвище, ім'я, по | | спеціальна бюджетна |
| батькові фізичної | | дотація |
| особи), | | |
| ідентифікаційний | | |
| код (номер), номер | | |
| поточного рахунка, | | |
| найменування | | |
| відділення банку | | |
------------------------------------------------------------------
Міністр аграрної політики та
продовольства Автономної
Республіки Крим __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник Головного
управління
агропромислового розвитку
облдержадміністрації _________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__"____________ 200_ р.
М.П.
( Додаток 16 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 17
до Порядку
___________________
(район)
ВІДОМІСТЬ
на приріст поголів'я вівцематок і ярок старше одного року в сільськогосподарських підприємств та фізичних осіб, які утримували з 1 січня 200_ р. до 1 січня 200_ р. не менш як 10 голів таких вівцематок і ярок
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Поголів'я | Приріст, на | Сума |
|сільськогосподарського|вівцематок і | який | нарахованої |
| підприємства | ярок старше |нараховується| спеціальної |
| (прізвище, ім'я, по | одного року | спеціальна | бюджетної |
| батькові фізичної | | бюджетна |дотації, тис.|
| особи), | | дотація, | гривень |
| ідентифікаційний код | | голів | |
| (номер), номер |-------------+-------------| |
| поточного рахунка, | на 1 січня | на 1 січня | |
| найменування | 200__ р. | 200__ р. | |
| відділення банку | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник управління
агропромислового розвитку
райдержадміністрації __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового розвитку
Севастопольської
міськдержадміністрації _________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" _____________ 200_ р.
М.П.
Додаток 18
до Порядку
________________
(район)
ВІДОМІСТЬ
на наявність поголів'я вівцематок і ярок старше одного року в сільськогосподарських підприємств та фізичних осіб, які утримували на 1 січня 200_ р. до 1 січня 200_ р. не менш як 30 (10) голів таких вівцематок і ярок
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Поголів'я | Поголів'я,| Сума |
|сільськогосподарського|вівцематок і ярок| на яке |нарахованої|
| підприємства | старше одного | нара- |спеціальної|
| (прізвище, ім'я, по | року | ховується | бюджетної |
| батькові фізичної |-----------------| спеціальна| дотації, |
| особи), | на | на | бюджетна | тис. |
| ідентифікаційний код |1 січня |1 січня | дотація | гривень |
| (номер), номер |200_ р. |200_ р. | | |
| поточного рахунка, | | | | |
| найменування | | | | |
| відділення банку | | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник управління
агропромислового розвитку
райдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового розвитку
Севастопольської
міськдержадміністрації _________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__" _____________ 200_ р.
М.П.
Додаток 19
до Порядку
__________________
(регіон)
ІНФОРМАЦІЯ
про нарахування спеціальної бюджетної дотації за приріст поголів'я вівцематок і ярок старше одного року в сільськогосподарських підприємств та фізичних осіб, які утримували з 1 січня 200_ р. до 1 січня 200_ р. не менш як 10 голів таких вівцематок і ярок
------------------------------------------------------------------
| Кількість | Поголів'я вівцематок | Приріст, на | Сума |
| суб'єктів | і ярок старше | який |нарахованої |
| спеціальної | одного року |нараховується|спеціальної |
| бюджетної |-----------------------| спеціальна | бюджетної |
| дотації |на 1 січня| на 1 січня | бюджетна | дотації, |
| | 200_ р. | 200_ р. | дотація, |тис. гривень|
| | | | голів | |
------------------------------------------------------------------
Міністр аграрної політики та
продовольства Автономної
Республіки Крим _________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник Головного
управління агропромислового
розвитку
облдержадміністрації _________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__"____________ 200_ р.
М.П.
( Додаток 19 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 20
до Порядку
____________________
(регіон)
ІНФОРМАЦІЯ
про нарахування спеціальної бюджетної дотації за наявне поголів'я вівцематок і ярок старше одного року в сільськогосподарських підприємств та фізичних осіб, які утримували з 1 січня 200_ р. до 1 січня 200_ р. не менш як 30 (10) голів таких вівцематок і ярок
------------------------------------------------------------------
| Кількість | Поголів'я вівцематок і |Поголів'я, на| Сума |
| суб'єктів | ярок старше одного року | яке |нарахованої|
|спеціальної |-------------------------|нараховується|спеціальної|
| бюджетної | на 1 січня | на 1 січня | спеціальна | бюджетної |
| дотації | 200_ р. | 200_ р. | бюджетна | дотації, |
| | | | дотація | тис. |
| | | | | гривень |
------------------------------------------------------------------
Міністр аграрної політики та
продовольства Автономної
Республіки Крим __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник Головного
управління
агропромислового
розвитку
облдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"__"____________ 200_ р.
М.П.
( Додаток 20 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 21
до Порядку
_____________________________________
(найменування і місцезнаходження
підприємства, номер поточного рахунка,
найменування відділення банку)
ВІДОМІСТЬ
на закупівлю телиць у населення за ________________ 200__ р.
------------------------------------------------------------------
|Прізвище,| Номер |Ідентифі-| Кількість |Загальна | При- |
| ім'я та | акта і |каційний |----------------|вартість,| мітка |
| по | дата | номер |голів|жива маса,|гривень | |
|батькові |закупівлі| корови | |кілограмів| | |
|продавця | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"___" _____________ 200__ р.
М.П.
( Додаток 21 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 900 від 01.08.2011 )( Додаток 22 виключено на підставі Постанови КМ N 900 від 01.08.2011 )
Додаток 23
до Порядку
ВІДОМІСТЬ
на нарахування сум спеціальної бюджетної дотації за поголів'я телиць, закуплених у фізичних осіб (населення) для вирощування
_______________________________________
(господарство, район, область)
станом на _______________ 200 _ р.
------------------------------------------------------------------
| Найменування і | Закуплено телиць | Сума нарахованої |
| місцезнаходження |-------------------------| спеціальної |
| підприємства, |голів | жива маса, |бюджетної дотації,|
| ідентифікаційний | | кілограмів | гривень |
| код, номер | | | |
|поточного рахунка, | | | |
| найменування | | | |
| відділення банку | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник управління
агропромислового
розвитку
райдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник управління
промисловості та
агропромислового
розвитку Севастопольської
міськдержадміністрації __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
