| на рахунок у банку | N рахунку _________________________ в _________________________________ |
| До заяви додаються: |
| N з/п | Найменування документа | Дата прийому документа | Підпис відповідальної особи |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. |
| [_] Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону: |
| + | 3 | 8 | 0 |
| [_] Я даю згоду на отримання від територіальних органів Пенсійного фонду України інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти: ____________________________________________________ |
| "___" ____________ 20__ року | _______________ (підпис заявника) |
| Паспортні дані, РНОКПП (за наявності) і подані документи звірено. |
| М. П. Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
| N з/п | Назва документа | Кількість документів | Номер документа (за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Додаток 4
до Порядку призначення, перерахування та здійснення страхових виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності
(пункт 2 розділу II)
| Аркуш 1 _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (найменування органу, що призначає страхову виплату) |
Заява
про відшкодування витрат на поховання потерпілого та пов'язані з цим ритуальні послуги
| Задеклароване / зареєстроване місце проживання | |
| Фактичне місце проживання |
| Паспорт громадянина України: |
| Серія (за наявності) | Номер | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | Ким виданий | Дата видачі |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| на рахунок у банку | N рахунку _________________________ в _________________________________ |
| До заяви додаються: |
| N з/п | Найменування документа | Дата прийому документа | Підпис відповідальної особи |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| 7. | |||
| 8. | |||
| 9. |
| [_] Я даю згоду на отримання від органу, що призначає страхову виплату, SMS-повідомлень з інформацією, що стосується мене, на номер мого мобільного телефону: |
| + | 3 | 8 | 0 |
| "___" ____________ 20__ року | _______________ (підпис заявника) |
| Паспортні дані, реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) і подані документи звірено. |
| М. П. Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
| N з/п | Назва документа | Кількість документів | Номер документа (за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Додаток 5
до Порядку призначення, перерахування та здійснення страхових виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності
(пункт 8 розділу XVI)
| Аркуш 1 _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (найменування органу, що призначає страхову виплату) |
Заява
про здійснення страхової виплати
| Реєстрація місця проживання | |
| Місце фактичного проживання |
| Паспорт громадянина України: |
| Серія (за наявності) | Номер | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | Ким виданий | Дата видачі | Термін дії* |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
____________
* заповнюється при зверненні щодо припинення виплати у зв'язку з виїздом на постійне місце проживання за кордон
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП) (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) __________________________________________________________
| Прошу: |
Чисельність непрацездатних осіб, які перебували на утриманні ______________________________
Непрацездатні особи:
| Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Родинні стосунки | Дата народження | РНОКПП | Назва банку | Номер поточного рахунку в банку | Місце проживання |
[_] припинити / здійснювати страхову виплату у зв'язку з виїздом на постійне місце проживання за кордон до _______________________________________________________.
Дата зняття з реєстрації місця проживання в Україні ________________________________________Перерахування грошових сум здійснювати на мій рахунок № ________________________ у
банку ________________________________________________________________________________
[_] перевести страхову виплату за новим місцем проживання. Раніше проживав за адресою: _____________________________________________________________________________________ [_] виплатити недоотриману страхову виплату у зв'язку зі смертю одержувачагр. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), РНОКПП (за наявності), місце проживання (реєстрації)померлого, назва територіального органу Фонду, в якому померлий одержувач страхової виплати перебував на обліку)На рахунок № _________________________________________________________________________
у банку ______________________________________________________________________________
| Страхові виплати від органів пенсійного забезпечення Російської Федерації | не призначались / призначались | _____________ (підпис особи) |
| не отримую / отримую | _____________ (підпис особи) |
| + | 3 | 8 | 0 |
| [_] Я даю згоду на отримання від органу, що призначає страхову виплату, інформації, що стосується мене, на адресу моєї електронної пошти ______________________________ |
| "___" ____________ 20__ року | _______________ (підпис заявника) |
| Паспортні дані, РНОКПП (за наявності) і подані документи звірено. |
| М. П. Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
| N з/п | Назва документа | Кількість документів | Номер документа (за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Найменування посади | підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з постановою правління Пенсійного фонду України від 30.12.2025 р. № 45-2, враховуючи зміни, внесені постановою правління Пенсійного фонду України від 23.01.2026 р. № 4-1 )
Додаток 6
до Порядку призначення, перерахування та здійснення страхових виплат за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності
(пункт 9 розділу II)
Пам'ятка одержувача страхової виплати
1. Заява про призначення, перерахування, продовження та здійснення страхової виплати потерпілому або членам сім'ї у разі смерті потерпілого може бути подана потерпілим (особисто або через уповноваженого представника) та особою, яка має право на страхові виплати в разі втрати годувальника, до будь-якого територіального органу, що призначає страхову виплату, незалежно від адреси задекларованого/зареєстрованого місця проживання заявника.
За осіб, які не досягли повноліття або є недієздатними, заява подається законними представниками.
2. Щомісячна страхова виплата призначається потерпілому з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати встановлення професійного захворювання після підтвердження МСЕК втрати працездатності та причинного зв'язку між настанням непрацездатності та ушкодженням здоров'я.
Щомісячна страхова виплата членам сім'ї потерпілого призначається з дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на їх виплату. Право осіб, які перебували на утриманні потерпілого, який одержував щомісячну страхову виплату, настає з дати встановлення МСЕК причинного зв'язку смерті потерпілого з раніше одержаним каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я.
Якщо справа про призначення страхових виплат розглядається вперше після спливу трьох років з дня втрати потерпілим працездатності внаслідок нещасного випадку на виробництві або після спливу трьох років з дня смерті годувальника, страхові виплати призначаються з дня звернення.
3. Орган, що призначає страхову виплату, може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог.
4. Рішення про відмову у страхових виплатах ухвалюється, якщо:
нещасний випадок невизнаний згідно із законодавством пов'язаним з виробництвом;
потерпілий вчиняв дії, бездіяльність (приховування захворювань, невиконання рекомендацій лікаря), що сприяли настанню страхового випадку;
роботодавець, інші органи, що беруть участь у встановленні страхового випадку, або потерпілий надали завідомо неправдиві відомості про страховий випадок;
застрахована особа вчинила умисне кримінальне правопорушення, що призвело до настання страхового випадку.
5. Перерахування сум щомісячних страхових виплат проводиться у разі:
зміни ступеня втрати професійної працездатності;
зміни складу сім'ї померлого потерпілого.
Застрахована особа має своєчасно повідомити орган, що призначає страхову виплату, про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на зміну розміру страхової виплати.
6. Щороку з 01 березня щомісячні страхові виплати автоматично (без звернення отримувача) перераховуються на коефіцієнт, що враховує показники зростання споживчих цін та середньої заробітної плати (доходу) в Україні. Розмір такого збільшення визначається за рішенням Кабінету Міністрів України.
7. Страхові виплати виплачуються виключно в грошовій формі за зазначеним у заяві місцем фактичного проживання отримувача в межах України незалежно від задекларованого або зареєстрованого місця проживання отримувача уповноваженими організаціями, що здійснюють виплату і доставку, або через установи банків у порядку, передбаченому Кабінетом Міністрів України.
8. Письмове звернення з питань страхових виплат відповідно до Закону України "Про звернення громадян" та запит на інформацію відповідно до Закону України "Про доступ до публічної інформації" може бути надіслане з використанням мережі Інтернет - через вебпортал електронних послуг Пенсійного фонду України.
Заява про призначення, перерахування, продовження, здійснення страхових виплат може подаватись заявником в електронній формі через вебпортал електронних послуг Пенсійного фонду України або засобами Єдиного державного вебпорталу електронних послуг (у разі наявності технічної можливості). На заяву, подану в електронній формі, накладається електронний підпис, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису або інших засобах ідентифікації, які дають змогу однозначно встановити особу заявника.
9. Застраховані особи, інші особи, які перебувають у правовідносинах, передбачених Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", мають право на оскарження рішень, дій (бездіяльності) органу, що призначає страхові виплати, та його посадових осіб у порядку підлеглості до керівника відповідного органу, що призначає страхову виплату, посадовою особою якого винесено оскаржуване рішення, вчинено дію (бездіяльність), а у разі відмови в задоволенні скарги - до Пенсійного фонду України в адміністративному порядку відповідно до Закону України "Про адміністративну процедуру" з урахуванням особливостей, визначених Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", та/або в судовому порядку.
| Пам'ятку отримав | "___" ____________ 20__ року |
| Підпис | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
( додаток 6 із змінами, внесеними згідно з постановою правління Пенсійного фонду України від 30.12.2025 р. № 45-2, враховуючи зміни, внесені постановою правління Пенсійного фонду України від 23.01.2026 р. № 4-1 )
____________
