МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
| 13.04.2024 м. Київ № 179-Н |
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
26 квітня 2024 р. за № 611/41956
Про затвердження форм заяв про виплату грошових компенсацій на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування
( Із змінами і доповненнями, внесеними наказом Міністерства соціальної політики України від 2 травня 2024 року
№ 225-Н )
Відповідно до абзацу третього пункту 2-1, підпункту 1 пункту 9 Порядку виплати грошових компенсацій на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14 лютого 2007 року
№ 228,
НАКАЗУЮ:
( преамбула із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства соціальної політики України від 02.05.2024 р.
№ 225-Н )
1. Затвердити форми, що додаються:
заява про виплату грошової компенсації на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів;
заява про виплату грошової компенсації на транспортне обслуговування.
2. Директорату з питань подолання складних життєвих обставин (Сакута М. А.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Танасишина Н. Д.
Міністр |
Оксана ЖОЛНОВИЧ |
ПОГОДЖЕНО: |
|
Заступник начальника Кіровоградської
обласної військової адміністрації |
Катерина КОЛТУНОВА |
Перший заступник начальника Полтавської
обласної військової адміністрації |
Богдан КОРОЛЬЧУК |
Заступник голови Закарпатської
обласної державної адміністрації -
начальника Закарпатської
обласної військової адміністрації |
Петро ДОБРОМІЛЬСЬКИЙ |
Заступник начальника Харківської
обласної військової адміністрації |
Віта КОВАЛЬСЬКА |
Заступник начальника Тернопільської
обласної військової адміністрації |
Віктор УСТЕНКО |
Перший заступник начальника
Хмельницької обласної
військової адміністрації |
Сергій ТЮРІН |
Перший заступник голови Черкаської
обласної військової адміністрації |
Наталія КРАВЧЕНКО |
Заступник голови Волинської
обласної державної адміністрації |
Мирослава ЯКИМЧУК |
Начальник Київської міської
військової адміністрації
генерал-полковник |
Сергій ПОПКО |
Начальник Херсонської обласної
військової адміністрації |
Олександр ПРОКУДІН |
Голова Донецької обласної
державної адміністрації,
начальник Донецької обласної
військової адміністрації |
Вадим ФІЛАШКІН |
Голова Івано-Франківської
обласної державної адміністрації -
начальник Івано-Франківської
обласної військової адміністрації |
Світлана ОНИЩУК |
Начальник Київської обласної
державної адміністрації,
Київської обласної
військової адміністрації |
Руслан КРАВЧЕНКО |
Начальник Житомирської обласної
військової адміністрації |
Віталій БУНЕЧКО |
Начальник Чернігівської обласної військової адміністрації |
В'ячеслав ЧАУС |
Начальник Львівської обласної
військової адміністрації |
Максим КОЗИЦЬКИЙ |
Голова Дніпропетровської обласної
державної адміністрації -
начальник Дніпропетровської обласної
військової адміністрації |
Сергій ЛИСАК |
Голова Луганської обласної
державної адміністрації -
начальник Луганської обласної
військової адміністрації |
Артем ЛИСОГОР |
Заступник голови Одеської
обласної державної адміністрації, Одеської обласної військової адміністрації |
Дмитро РАДУЛОВ |
Заступник голови Рівненської
обласної державної адміністрації |
Людмила ШАТКОВСЬКА |
Начальник Миколаївської обласної
військової адміністрації |
Віталій КІМ |
Голова Чернівецької обласної
державної адміністрації
(начальник Чернівецької обласної
військової адміністрації) |
Руслан ЗАПАРАНЮК |
Голова Сумської обласної
державної адміністрації -
начальник Сумської обласної
військової адміністрації |
Володимир АРТЮХ |
Начальник Вінницької обласної
військової адміністрації |
Сергій БОРЗОВ |
Голова Запорізької обласної
державної адміністрації,
начальник Запорізької обласної
військової адміністрації |
Іван ФЕДОРОВ |
Уповноважений Верховної Ради
України з прав людини |
Дмитро ЛУБІНЕЦЬ |
Голова ГО "УТОГ" |
Ірина ЧЕПЧИНА |
Заступник голови ЦП "Українського
товариства сліпих" |
М. НОВОСЕЦЬКИЙ |
Виконавчий директор Всеукраїнської
Асоціації органів місцевого
самоврядування "Асоціація
міст України" |
Олександр СЛОБОЖАН |
Перший заступник Міністра
цифрової трансформації України |
Олексій ВИСКУБ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
13 квітня 2024 року
| | _________________________________________________
_________________________________________________
(найменування органу, до якого подається заява)
_________________________________________________
________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи,
яка подає заяву)
який/яка (підкреслити потрібне) проживає за адресою:
_________________________________________________
________________________________________________,
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) (підкреслити потрібне):
_________________________________________________
________________________________________________,
номер телефону __________________________________,
________________________________________________,
(паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення
громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства -
паспортний документ іноземця, або документ, що посвідчує особу
без громадянства, або посвідка на постійне / тимчасове проживання,
або посвідчення біженця, або інший документ, що підтверджує
законність перебування іноземця чи особи без громадянства
на території України) (зазначити потрібне)
серії (за наявності) ____ № __________, виданий (видана)
________________________________________________,
(ким і коли) (за наявності)
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності):
________________________________________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті):
________________________________________________.
N ________ _______________
(дата реєстрації заяви) |
Заява
про виплату грошової компенсації на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів
Прошу призначити мені виплату грошової компенсації на бензин, ремонт автомобіля, технічне обслуговування автомобіля.
Згідно з висновком медико-соціальної експертної комісії від ____________ встановлені медичні показання для забезпечення автомобілем: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(наявність членів родини, які будуть керувати автомобілем)
До заяви відповідно до законодавства додаю (зазначити потрібне):
[_] свідоцтво про реєстрацію транспортного засобу на ім'я особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, законного представника недієздатної особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю;
[_] копію посвідчення водія, завірену в установленому законодавством порядку;
[_] висновок медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) про наявність медичних показань для забезпечення автомобілем (для осіб, зазначених у підпункті 2 пункту 14 Порядку виплати грошових компенсацій на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14 лютого 2007 року № 228), крім осіб з інвалідністю I та II групи із числа учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та потерпілих від Чорнобильської катастрофи, щодо яких установлено причинний зв'язок інвалідності з Чорнобильською катастрофою, а також громадян, які брали участь у ліквідації інших ядерних аварій та випробувань, у військових навчаннях із застосуванням ядерної зброї (категорія 1), осіб з інвалідністю внаслідок війни I групи по зору або без обох рук, осіб з інвалідністю із куксами обох ніг і рук - копія висновку МСЕК про встановлення відповідної групи інвалідності;
[_] копію посвідчення учасника ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та потерпілого від Чорнобильської катастрофи - для осіб, щодо яких установлено причинний зв'язок інвалідності з Чорнобильською катастрофою, а також для громадян, які брали участь у ліквідації інших ядерних аварій та випробувань, у військових навчаннях із застосуванням ядерної зброї (категорія 1);
[_] копію рішення суду про визнання особи недієздатною та копію рішення про призначення опікуна такій особі - для недієздатних осіб з інвалідністю;
[_] копію рішення (розпорядження) про встановлення опіки та піклування - для малолітніх і неповнолітніх дітей з інвалідністю, позбавлених батьківського піклування.
Усього документів на _____ аркушах.
У разі призначення грошової компенсації прошу виплачувати кошти:
[_] через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги за місцем фактичного проживання
_____________________________________________________________________________________;
(найменування організації)
[_] на рахунок у банку __________________________________________________________________
(найменування банку)
_____________________________________________________________________________________.
(номер рахунка (за стандартом IBAN)) |
Заповнюється працівником районної, районної в мм. Києві та Севастополі державної адміністрації (військової адміністрації) / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації населеного пункту / центру надання адміністративних послуг
Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірено.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за № ______
Для розгляду заяви необхідно додати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________
________________
(посада працівника) | ____________________
(прізвище, власне ім'я та підпис) | Ознайомився(лась) _____________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заповнюється працівником районної, районної в мм. Києві та Севастополі державної адміністрації (військової адміністрації) / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації населеного пункту / центру надання адміністративних послуг
Відомості з паспорта та поданих документів звірено.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за № _____
Для розгляду заяви необхідно додати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________
________________
(посада працівника) | ____________________
(прізвище, власне ім'я та підпис) | Ознайомився(лась) _____________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) |
Генеральний директор Директорату
з питань подолання складних
життєвих обставин |
Марія САКУТА |
( форма заяви із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства соціальної політики України від 02.05.2024 р.
№ 225-Н )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
13 квітня 2024 року № 179-Н
| | _________________________________________________
_________________________________________________
(найменування органу, до якого подається заява)
_________________________________________________
________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи,
яка подає заяву)
який/яка (підкреслити потрібне) проживає за адресою:
_________________________________________________
________________________________________________,
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) (підкреслити потрібне):
_________________________________________________
________________________________________________,
номер телефону __________________________________,
________________________________________________,
(паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення
громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства -
паспортний документ іноземця, або документ, що посвідчує особу
без громадянства, або посвідка на постійне / тимчасове проживання,
або посвідчення біженця, або інший документ, що підтверджує
законність перебування іноземця чи особи без громадянства
на території України) (зазначити потрібне)
серії (за наявності) ____ № __________, виданий (видана)
_________________________________________________
(ким і коли) (за наявності)
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності):
________________________________________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті):
________________________________________________.
N ________ ________________
(дата реєстрації заяви) |
Заява
про виплату грошової компенсації на транспортне обслуговування
Прошу призначити мені виплату грошової компенсації на транспортне обслуговування.
Згідно з висновком медико-соціальної експертної комісії від ____________ встановлено медичні показання для забезпечення автомобілем: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(наявність членів сім'ї, які будуть керувати автомобілем)
До заяви відповідно до законодавства додаю (зазначити потрібне):
[_] висновок Кримської (в Автономній Республіці Крим), обласної, центральної міської (у мм. Києві та Севастополі) медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) про наявність в особи з інвалідністю медичних показань для забезпечення її автомобілем (крім осіб, зазначених у підпункті 2 пункту 14 Порядку виплати грошових компенсацій на бензин, ремонт і технічне обслуговування автомобілів та на транспортне обслуговування, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14 лютого 2007 року № 228);
[_] копію рішення суду про визнання особи недієздатною та копію рішення про призначення опікуна такій особі - для недієздатних осіб з інвалідністю;
[_] копію рішення (розпорядження) про встановлення опіки та піклування - для малолітніх і неповнолітніх дітей з інвалідністю, позбавлених батьківського піклування;
[_] копію висновку МСЕК про встановлення відповідної групи інвалідності - для осіб з інвалідністю I та II групи із числа учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та потерпілих від Чорнобильської катастрофи, щодо яких установлено причинний зв'язок інвалідності з Чорнобильською катастрофою, а також громадян, які брали участь у ліквідації інших ядерних аварій та випробувань, у військових навчаннях із застосуванням ядерної зброї (категорія 1), осіб з інвалідністю внаслідок війни I групи по зору або без обох рук, осіб з інвалідністю із куксами обох ніг і рук.
Усього документів на _____ аркушах.
У разі призначення грошової компенсації прошу виплачувати кошти:
[_] через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги за місцем фактичного проживання
_____________________________________________________________________________________;
(найменування організації)
[_] на рахунок у банку __________________________________________________________________
(найменування банку)
_____________________________________________________________________________________.
(номер рахунка (за стандартом IBAN)) |
Заповнюється працівником районної, районної в мм. Києві та Севастополі державної адміністрації (військової адміністрації) / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації населеного пункту / центру надання адміністративних послуг
Відомості з паспорта та поданих документів звірено.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за № _____
Для розгляду заяви необхідно додати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________
________________
(посада працівника) | ____________________
(прізвище, власне ім'я та підпис) | Ознайомився(лась) _____________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заповнюється працівником районної, районної в мм. Києві та Севастополі державної адміністрації (військової адміністрації) / виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, військової адміністрації населеного пункту / центру надання адміністративних послуг
Відомості з паспорта та поданих документів звірено.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за № ______
Для розгляду заяви необхідно додати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________
________________
(посада працівника) | ____________________
(прізвище, власне ім'я та підпис) | Ознайомився(лась) _____________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) |
Генеральний директор Директорату
з питань подолання складних
життєвих обставин |
Марія САКУТА |
( форма заяви із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства соціальної політики України від 02.05.2024 р.
№ 225-Н )