МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
13.01.2023 м. Київ № 16
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
30 січня 2023 р. за № 179/39235
Про внесення змін до наказу Міністерства соціальної політики України від 04 липня 2022 року № 190
Відповідно до пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року
№ 423, з метою приведення нормативно-правового акта у відповідність до законодавства
НАКАЗУЮ:
1. У преамбулі наказу Міністерства соціальної політики України від 04 липня 2022 року № 190 "Про затвердження форми акта обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 липня 2022 року за
№ 794/38130, слова "медичного закладу" замінити словами "закладу охорони здоров'я".
2. Внести зміни до форми акта обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи, затвердженої наказом Міністерства соціальної політики України від 04 липня 2022 року № 190, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 15 липня 2022 року за
№ 794/38130, виклавши її в новій редакції, що додається.
3. Директорату адресної соціальної підтримки населення та розвитку соціального інспектування (Рязанова Н. Г.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Музиченка В. В.
Міністр | Оксана ЖОЛНОВИЧ |
ПОГОДЖЕНО: | |
Виконавчий директор Всеукраїнської асоціації органів місцевого самоврядування "Асоціація міст України" | О. В. СЛОБОЖАН |
Заступник Міністра розвитку громад та територій України | Наталія ХОЦЯНІВСЬКА |
Перший заступник Міністра цифрової трансформації України | Олексій ВИСКУБ |
Голова Національної соціальної сервісної служби України | Владислав МАШКІН |
Перший заступник Голови СПО об'єднань профспілок | Олександр ШУБІН |
Керівник Секретаріату Спільного представницького органу сторони роботодавців на національному рівні | Р. ІЛЛІЧОВ |
Уповноважений Верховної Ради України з прав людини | Дмитро ЛУБІНЕЦЬ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
04 липня 2022 року № 190
(у редакції наказу Міністерства соціальної політики України
13 січня 2023 року № 16)
АКТ
обстеження матеріально-побутових умов домогосподарства / фактичного місця проживання особи
____________________________________________ (назва територіальної громади) | | ___ ____________ 20__ р. (дата) |
I. Відомості про особу, яка звернулася за державною виплатою / щодо включення відомостей про неї до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги (необхідне підкреслити) Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності): ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання (необхідне підкреслити): _____________________________________________________________________________________ (вулиця, номер будинку, номер квартири, населений пункт, район, область, поштовий індекс) _______________________________________________________________________ II. Вид державної виплати, за якою особа звертається (зазначити потрібне): |__| житлова субсидія |__| пільга з оплати комунальних послуг |__| щомісячна грошова допомога особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею |__| допомога на дітей одиноким матерям |__| державна соціальна допомога малозабезпеченим сім'ям III. Інформація для призначення житлової субсидії Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання |
N | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) / фактичне місце проживання (зазначити потрібне) | Родинний зв'язок (стосовно заявника) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
домогосподарство відключене від централізованого постачання теплової енергії та/або постачання природного газу, для обігріву використовуються побутові електроприлади | так |__| | ні |__| |
житло, яке перебуває у власності особи із складу домогосподарства або члена сім'ї особи із складу домогосподарства, зокрема житло, на яке оформлено право на спадщину, передано в оренду | так |__| | ні |__| |
у житлі є декілька розділених особових рахунків | так |__| | ні |__| |
за однією адресою є декілька жител з розділеними особовими рахунками | так |__| | ні |__| |
Відомості щодо майнового стану, додаткових джерел для існування, не зазначені особою у декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ IV. Інформація для включення до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги Інформація про осіб, які фактично проживають у житлі |
N | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) | Родинний зв'язок (стосовно заявника) |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
V. Інформація для призначення пільги з оплати комунальних послуг |
житло відключене від централізованого опалення (теплопостачання), для обігріву використовуються побутові електроприлади | так |__| | ні |__| |
VI. Інформація для призначення щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею |
N | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка звертається за призначенням щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу |
| | |
| | |
Особа, яка звертається за призначенням щомісячної грошової допомоги особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії закладу охорони здоров'я потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею (зазначити потрібне): |
здійснює догляд за особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу | так |__| | ні |__| |
проживає в одному житлі з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу | так |__| | ні |__| |
проживає за задекларованим (зареєстрованим) місцем проживання (перебування) особи з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, але має інше задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) | так |__| | ні |__| |
VII. Інформація для призначення допомоги на дітей одиноким матерям |
житло, яке перебуває у власності сім'ї особи, яка звертається за призначенням допомоги на дітей одиноким матерям, зокрема житло, на яке оформлено право на спадщину, передано в оренду | так |__| | ні |__| |
VIII. Інформація для призначення державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям |
житло, яке перебуває у власності малозабезпеченої сім'ї, зокрема житло, на яке оформлено право на спадщину, передано в оренду | так |__| | ні |__| |
IX. Інша додаткова інформація (за потреби) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ |
Посадова особа виконавчого органу сільської, селищної, міської ради територіальної громади |
_________________________ (посада) | ___________________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | ____________ (підпис) |
Особа, яка звернулася за державною виплатою / щодо включення відомостей про неї до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги |
____________________________________________________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | ____________ (підпис) |
Інша особа, яка може засвідчити достовірність відомостей, наведених в акті |
____________________________________________________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | ____________ (підпис) |
Генеральний директор Директорату адресної соціальної підтримки населення та розвитку соціального інспектування | Надія РЯЗАНОВА |