| Інформація про переміщення дитини: |
| Дата переміщення | Країна/Регіон України | Адреса поточного місця перебування | Інформація про особу супроводжуючого | Дата завершення переміщення |
| | | | | |
Направлення для знайомства з дитиною кандидатів:
дати видання направлення на встановлення контакту з дитиною ______________________________
вихідний номер направлення на установлення контакту з дитиною ____________________________
результат установлення контакту (так/ні) __________________________________________________
Відомості про батьків:
мати _________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (у разі наявності))
місце проживання, телефон _____________________________________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків
_____________________________________________________________________________________
(ставлення до дитини, турбота, догляд за нею, утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) ____________________________________________________________
інформація про зайнятість ______________________________________________________________;
батько _______________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (у разі наявності))
місце проживання, телефон _____________________________________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків
_____________________________________________________________________________________
(ставлення до дитини, турбота, догляд за нею, утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) ____________________________________________________________
інформація про зайнятість ______________________________________________________________
Відомості про освіту |
| Дата влаштування | Форма влаштування | Найменування та місцезнаходження закладу, у якому вчиться чи який відвідує дитина / прізвище сім'ї, в якій виховується | Підстави для влаштування дитини | Строк перебування у закладі з/по | Дата припинення влаштування | Примітки |
| | | | | | | |
освіта, навчальний заклад _______________________________________________________________
(відомості про наявність освіти відповідно до віку дитини,
найменування закладу, у якому вчиться чи який відвідує дитина)
Завантажене фото дитини
Вік дитини: _________________ років, зріст (см) ________, вага (кг) ___________________________
(на час, коли зроблено фотографію)
колір очей ______________________________, колір волосся _________________________________,
особливі прикмети _____________________________________________________________________
поведінкові прояви ____________________________________________________________________
(особливості характеру, навички тощо)
Стан здоров'я, фізичний та розумовий розвиток:
дата обстеження, коли і ким проведене ____________________________________________________
висновок про стан здоров'я ______________________________________________________________
Перелік захворювань: |
| Назва захворювання | Код МКХ-10 | Примітки | Інвалідність |
| | | | |
Інвалідність:
дата встановлення інвалідності __________________________________________________________
тип документу: довідка МСЕК/довідка ЛКК (ЛК) ___________________________________________
інформація про документ, що підтверджує інвалідність ______________________________________
дата припинення інвалідності ___________________________________________________________
інформація про документ, що припиняє інвалідність ________________________________________
перебуває в спеціальному закладі чи установі ______________________________________________
(перебуває / не перебуває)
Відомості про братів, сестер: |
| Родинні стосунки | Прізвище, ім'я, по батькові
(у разі наявності) | Дата народження | Місцеперебування (проживання) | Інформація про перебування братів/сестер на обліку | Примітки |
| | | | | | |
| Відомості про інших родичів: |
| Родинні стосунки | Прізвище, ім'я, по батькові
(у разі наявності) | Місцеперебування (проживання), номер телефону | Спілкується з дитиною
(так/ні) | Проживає з дитиною
(так/ні) | Примітки |
| | | | | | |
Оздоровлення та відпочинок
Паспорт громадянина України для виїзду за кордон
серія _____________________, дата видачі ________________, ким видано _____________________,
Період, підстава, країна, назва закладу оздоровлення/відпочинку ______________________________
Дані про організатора оздоровлення/відпочинку та супроводжуючу особу ______________________
Наставництво
Дані про особу/установу, що здійснює наставництво ________________________________________
Період наставництва з ______ по ________
Перелік документів _____________________________________________________________________
Адреса, телефон _______________________________________________________________________
Опис майна дитини-сироти та дитини, позбавленої батьківського піклування: |
| Найменування об'єкта рухомого чи нерухомого майна (загальна характеристика) | Місце розташування нерухомого або зберігання рухомого майна (адреса) | Документи, що підтверджують право власності на майно, місце зберігання | Заходи щодо збереження рухомого чи нерухомого майна |
| | | | |
Державна допомога, яку отримує дитина:
вид допомоги _________________________________________________________________________
номер рахунку, установа банку, у якій відкрито рахунок ______________________________________
Випадки порушення житлових, майнових прав _____________________________________________
Облік дітей, які можуть бути усиновлені:
підстави для усиновлення _______________________________________________________________
місцевий облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік _______________, номер анкети ___________________, примітки ____________
дата зняття з обліку _________________, підстава для зняття з обліку __________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ____________________________________________________
регіональний облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ______________, номер анкети __________________, примітки _____________
дата зняття з обліку _______________, підстава для зняття з обліку ____________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ___________________________________________________
централізований облік дітей, які можуть бути усиновлені:
дата взяття на облік ______________, номер анкети __________________, примітки _____________
Закінчення річного терміну перебування на централізованому обліку __________________________
Підстава для міждержавного усиновлення без дотримання термінів перебування ________________
дата зняття з обліку ______________, підстава для зняття з обліку _____________________________,
документ - підстава для зняття з обліку ____________________________________________________
Заходи, проведені органами опіки та піклування, щодо влаштування дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування, в сімейні форми виховання
_____________________________________________________________________________________
Заходи, проведені органами опіки та піклування, щодо соціального захисту дитини, яка перебуває у складних життєвих обставинах, дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
Заступник Директора Департаменту
цифрової трансформації, інформаційних
технологій та кібербезпеки -
начальник відділу адміністрування
інформаційних систем та баз даних |
Олександр КАЛІНІН |
Генеральний директор Директорату
розвитку соціальних послуг
та захисту прав дітей |
Руслан КОЛБАСА |
Додаток 2
До Порядку ведення банку даних про дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, і сім'ї потенційних усиновлювачів, опікунів, піклувальників, прийомних батьків, батьків-вихователів
(пункт 11 розділу II)
ФОРМА
електронної обліково-статистичної картки закладу незалежно від типу, форми власності та підпорядкування, в якому передбачено цілодобове перебування дітей до 18 років
Дані про заклад
Повна назва закладу ___________________________________________________________________
Тип закладу
_____________________________________________________________________________________
Система підпорядкування _______________________________________________________________
Профіль ______________________________________________________________________________
Адреса закладу ________________________________________________________________________
Контактна інформація __________________________________________________________________
Інформація та контакти про керівника та засновника закладу
_____________________________________________________________________________________
Інформація щодо створення закладу ______________________________________________________
Інформація щодо ліквідації ______________________________________________________________
Інформація щодо реорганізації ___________________________________________________________
Інформація про реєстрацію юридичної особи ______________________________________________
Інформація про ліценцію та строк її дії
_____________________________________________________________________________________
Інформація про кадрове та матеріально-технічне забезпечення
Кількість посад згідно штатного розкладу
_____________________________________________________________________________________
Фактична чисельність працюючих
_____________________________________________________________________________________
Наявна матеріальна база ________________________________________________________________
Інформація про наявність автотранспортних засобів
_____________________________________________________________________________________
Стан фінансування _____________________________________________________________________
Інформація про вихованців закладу |
| N обліково-статистичної катки дитини | Прізвище власне ім'я та по батькові (у разі наявності) дитини | Дата народження, вік | Стать | Дата влаштування до закладу | Дата припинення влаштування до закладу |
| | | | | | |
Заступник Директора Департаменту
цифрової трансформації, інформаційних
технологій та кібербезпеки -
начальник відділу адміністрування
інформаційних систем та баз даних |
Олександр КАЛІНІН |
Генеральний директор Директорату
розвитку соціальних послуг
та захисту прав дітей |
Руслан КОЛБАСА |
Додаток 3
До Порядку ведення банку даних про дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, і сім'ї потенційних усиновлювачів, опікунів, піклувальників, прийомних батьків, батьків-вихователів
(пункт 12 розділу II)
ФОРМА
електронної обліково-статистичної картки кандидата, який бажає взяти дитину на виховання у свою сім'ю дитину-сироту, дитину позбавлену батьківського піклування, дитину, яка може бути усиновлена (кандидатів в усиновлювачі, потенційних опікунів, піклувальників, прийомних батьків, батьків-вихователів, кандидатів у патронатні вихователі та усиновлювачів, опікунів, піклувальників, прийомних батьків, батьків-вихователів, патронатних вихователей)
Служба у справах дітей, Національна соціальна сервісна служба України
(підкреслити потрібне) |
Прізвище кандидата(ів) _____________________
Країна проживання ________________________ | N ЕОК ___________________________________
Дата постановки __________________________
N заяви __________________________________
Дата заяви ________________________________ |
| Відомості про кандидатів |
| | Прізвище | Власне ім'я та по батькові (у разі наявності) | Дата народження | Місце прожи-вання | Реквізити документа, що посвідчує особу | Освіта | Місце роботи |
| Чоловік | | | | | | | |
| Дружина | | | | | | | |
телефон ______________________________________________________________________________
ел. адреса (за згодою) ___________________________________________________________________
Перелік документів кандидатів: |
| N з/п | Назва документа | Строк дії | Примітка |
| | | | |
Форма влаштування, яку обрав кандидат: _________________________________________________
Інформація про Добровільнго помічника кандидата у патронатні вихователі ____________________
_____________________________________________________________________________________
Кількість дітей, яких кандидат бажає взяти на виховання у свою сім'ю, їх вік та стать
_____________________________________________________________________________________
Інформація щодо встановлення контакту дитини з кандидатом:
_____________________________________________________________________________________
Інформація щодо рішення про взяття на виховання кандидатом у свою сім'ю дитини-сироти, дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
Підстави для зняття з обліку
_____________________________________________________________________________________
Дата зняття з обліку ____________________________________________________________________
Інформація про дітей кандидата (рідних, усиновлених) ______________________________________
Здійснення нагляду за дотриманням прав усиновленої дитини
_____________________________________________________________________________________ |
Заступник Директора Департаменту
цифрової трансформації, інформаційних
технологій та кібербезпеки -
начальник відділу адміністрування
інформаційних систем та баз даних |
Олександр КАЛІНІН |
Генеральний директор Директорату
розвитку соціальних послуг
та захисту прав дітей |
Руслан КОЛБАСА |
Додаток 4
До Порядку ведення банку даних про дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, і сім'ї потенційних усиновлювачів, опікунів, піклувальників, прийомних батьків, батьків-вихователів
(підпункт 6 пункт 14 розділу III)
ФОРМА
витягу з електронної обліково-статистичної картки дитини
Служба у справах дітей
_____________________________________________________________________________________
(найменування служби у справах дітей)
Тип обліку: __________________________________________________________________________
дата взяття на облік ____________________________________________________________________
причина взяття на облік ________________________________________________________________
дата зняття з обліку ____________________________________________________________________
причина зняття з обліку ________________________________________________________________
Дані про дитину:
Прізвище, власне ім'я, по батькові (у разі наявності)
_____________________________________________________________________________________
дата народження ___________________________, місце народження __________________________,
стать ________________________________________________________________________________,
свідоцтво про народження: серія ___________________, номер _______________________________,
дата видачі ________________________, ким видане ________________________________________,
місце проживання _____________________________________________________________________
Статус дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування:
немає статусу, дитина-сирота, дитина, позбавлена батьківського піклування (відмітити потрібне)
Документ, що підтверджує статус дитини
_____________________________________________________________________________________
(коли і ким виданий)
Рішення про надання дитині статусу дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
(коли і ким прийняте)
Рішення про втрату дитиною статусу дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського піклування
_____________________________________________________________________________________
(коли і ким прийняте)
Рішення про надання дитині статусу, яка постраждала внаслідок воєнних дій та конфліктів
_____________________________________________________________________________________
(коли і ким прийняте)
Дата формування витягу ____________________ |
| Користувач Банку даних | ______________
(підпис) | _________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Керівник | ______________
(підпис) | _________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Заступник Директора Департаменту
цифрової трансформації, інформаційних
технологій та кібербезпеки -
начальник відділу адміністрування
інформаційних систем та баз даних |
Олександр КАЛІНІН |
Генеральний директор Директорату
розвитку соціальних послуг
та захисту прав дітей |
Руслан КОЛБАСА |
