ІНСТРУКЦІЯ з впровадження адміністрування антимікробних препаратів в закладах охорони здоровя, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах

1. Ця Інструкція визначає організаційні засади призначення і використання антимікробних препаратів (далі - АМП) з метою запобігання появі і поширенню мікроорганізмів із антимікробною резистентністю (далі - АМР).

2. Ця Інструкція є обов’язковою для закладів охорони здоров’я, які надають стаціонарну медичну допомогу (далі - ЗОЗ), усіх форм власності та незалежно від їх відомчого підпорядкування.

3. Відповідальними за виконання цієї Інструкції у ЗОЗ є його керівник, у структурних підрозділах ЗОЗ - відділ з інфекційного контролю та керівники структурних підрозділів.

4. У цій Інструкції терміни та умовні скорочення вживаються у такому значенні:

аптека ЗОЗ (далі - аптека) - самостійний структурний підрозділ в закладі охорони здоров’я, основним завданням якого є забезпечення пацієнтів ЗОЗ лікарськими засобами;

деескалація АМП - переведення пацієнта на: пероральний прийом АМП після ін’єкційного введення; прийом АМП вузького спектру дії після призначення АМП широкого спектру; монотерапію АМП після комбінованої антимікробної терапії (далі - АМП-терапія);

ескалація АМП - переведення пацієнта на: ін’єкційне введення АМП після перорального; прийом АМП широкого спектру дії після АМП вузького спектру дії; комбіновану АМП-терапію після монотерапії АМП;

оптимізація АМП - незначні зміни в призначенні АМП, які не зазначені у визначеннях деескалації та ескалації АМП, такі як, наприклад, зниження добової дози і кратності введення АМП;

первинний афект - обмежений запальний процес на місці первинного потрапляння до організму збудників інфекційних хвороб;

профілактичне призначення антибіотиків в периопераційний період (далі - периопераційна АМП-профілактика) - введення пацієнту АМП до мікробної контамінації операційної рани або розвитку ранової інфекції, а також при наявності ознак контамінації та інфекції, коли методом лікування є хірургічне втручання, а призначені АМП мають за мету знизити до мінімуму ризик розвитку інфекцій області хірургічного втручання;

DDD - визначена добова доза;

MRSA - метицилін-резистентний золотистий стафілокок;

ВАП - вентилятор-асоційована пневмонія;

ВАРІТ - відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії;

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини;

ВІК - відділ з інфекційного контролю;

ЗОЗ - заклад охорони здоров’я;

ІОХВ - інфекція області хірургічного втручання;

ІПНМД - інфекційні хвороби, пов’язані з наданням медичної допомоги;

КАІК - катетер-асоційована інфекція кровотоку;

КАІСВШ - катетер-асоційована інфекція сечовивідних шляхів;

КДІ - захворювання викликані C. difficile;

МАМР - множинна резистентність до антимікробних препаратів;

СОП - стандартна операційна процедура.

Інші терміни у цій Інструкції вживаються у значеннях, наведених в Законах України "Основи законодавства України про охорону здоров’я", "Про захист населення від інфекційних хвороб" та інших нормативно-правових актах у сфері охорони здоров’я.

1. Завданнями впровадження заходів з адміністрування антимікробних препаратів (далі - ААП) є:

1) профілактика розповсюдження АМР в ЗОЗ і поза ним;

2) раціональне застосування АМП з профілактичною і лікувальною метою;

3) підвищення ефективності емпіричної АМП-терапії;

4) оптимізація/зниження витрат ЗОЗ на АМП;

5) зменшення терміну перебування пацієнтів на стаціонарному лікуванні;

6) оптимізація підходів до лікування ІПНМД.

2. Обов’язкові умови для впровадження та реалізації ААП:

1) у ЗОЗ створено ВІК, до складу якого входить клінічний провізор (координатор ААП);

2) наявність у структурі ЗОЗ мікробіологічної лабораторії або договору із мікробіологічною лабораторією, чи іншим ЗОЗ, у якого є мікробіологічна лабораторія, в якій впроваджено методику EUCAST;

3) наявність в структурі ЗОЗ аптеки, як структурного підрозділу;

4) СОП з раціоналізації використання АМП і моніторингу/контролю за АМР затверджено керівництвом ЗОЗ відповідно до положень цієї Інструкції і включають:

адміністрування призначення АМП в ЗОЗ;

алгоритми по діагностиці і лікуванню інфекційних захворювань;

преавторизація призначення АМП групи резерву;

моніторинг використання АМП групи резерву та АМР;

режими периопераційної АМП-профілактики.

1. Перший або підготовчий етап - проведення клінічним провізором ВІК перевірки виконання ЗОЗ заходів з ААП відповідно до контрольного списку (чек-листа) наведеного в додатку 1 до цієї Інструкції, розробка і затвердження плану дій з ААП та СОП з адміністрування призначення АМП.

2. План дій з ААП затверджується керівником ЗОЗ на період одного року і довгостроковий (наприклад, п’ятирічний) з метою впровадження короткострокових і довгострокових заходів з раціоналізації споживання АМП. План дій включає заходи, індикатори їх виконання та визначення відповідальних за їх виконання осіб.

3. СОП з адміністрування призначення АМП розробляється та застосовується у ЗОЗ при призначенні, розподіленні, закупівлі та прийомі АМП з урахуванням наступного:

1) уніфікованих та нових клінічних протоколів медичної допомоги;

2) структури захворюваності в ЗОЗ;

3) даних локальної АМР клінічно значимих збудників інфекційних хвороб в ЗОЗ;

4) результатів клінічних досліджень щодо найбільш ефективних і безпечних схем АМП-терапії;

5) клінічної необхідності, науково доведеної і задокументованої клінічної ефективності АМП, відсутності в СОП АМП, який задовольняє такі ж потреби;

6) АМП задовольняє ЗОЗ по співвідношенню затрати/ефективність;

7) потреб ЗОЗ щодо профілактики і лікування основних нозологічних форм негоспітальних інфекцій та ІПНМД, профілю і спеціалізації ЗОЗ;

8) призначення пацієнтам ЗОЗ АМП, які не включено до цієї СОП заборонено, окрім випадків клінічного випробовування АМП, що проводиться відповідно до законодавства.

4. СОП з адміністрування призначення АМП включає:

1) перелік АМП з найбільшою доказовою базою щодо їх ефективності, безпеки та економічно вигідного використання коштів ЗОЗ, сформований на основі Локального формуляру лікарських засобів ЗОЗ, затвердженого відповідно до Положення про локальний формуляр лікарських засобів закладу охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22 липня 2009 року № 529, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 жовтня 2009 року за № 1006/17022;

2) АМП для периопераційної АМП-профілактики та емпіричної АМП-терапії;

3) фармакотерапевтичні групи АМП;

4) групу преавторизації призначення щодо кожного АМП згідно із пунктом 6 цього розділу;

5) лікарську форму кожного з АМП;

6) стислий опис області застосування АМП (негоспітальні чи нозокоміальні інфекції, локалізація інфекційних захворювань);

7) клінічні підрозділи ЗОЗ, в яких дозволено використання кожного з АМП (за потреби).

5. СОП з адміністрування призначення АМП затверджується керівником ЗОЗ та переглядається мінімум один раз на рік із врахуванням локальних даних щодо АМР і появи нових АМП. Примірну СОП з адміністрування призначення АМП в ЗОЗ, який надає медичну допомогу в стаціонарних умовах дорослому населенню, наведено у додатку 2 до цієї Інструкції.

6. Визначення преавторизації призначення кожного АМП здійснюється шляхом віднесення його до однієї з трьох груп:

1) група А (група доступу) - АМП, які лікар ЗОЗ може призначити самостійно для лікування і профілактики інфекційних захворювань у відповідності до затверджених в ЗОЗ протоколів або алгоритмів лікування;

2) група В (група спостереження) - АМП, призначення яких має бути погоджено клінічним провізором ВІК, в тому числі шляхом впровадження в ЗОЗ нових клінічних протоколів емпіричної АМП-терапії;

3) група С (група резерву) - резервні АМП, призначення яких має бути узгоджено із клінічним провізором, шляхом заповнення форми преавторизації АМП групи резерву, яка наведена в додатку 3 до цієї Інструкції.

В багатопрофільних ЗОЗ переліки АМП в групах преавторизації можуть відрізнятися для деяких відділень (наприклад, для ВАРІТ рекомендовано об’єднати групи А і В в групу А).

Важливим фактором віднесення АМП до однієї із груп є поточна ситуація із локальною АМР. Наприклад, якщо для клінічного підрозділу або ЗОЗ характерна висока резистентність більшості бактерій до цефалоспоринів III покоління, їх слід віднести до групи В або С, мінімум для ІПНМД.

В ЗОЗ, що тимчасово недоукомплектовані клінічними провізорами, дозволяється використання спрощеної схеми преавторизації призначення АМП із застосуванням лише двох груп: групи А (призначаються лікуючим лікарем) та групи С (призначення має бути погоджено консиліумом лікарів і узгоджено із профільним заступником керівника ЗОЗ).

7. Другий етап включає впровадження нових клінічних протоколів периопераційної антибіотикопрофілактики і емпіричної АМП-терапії щодо найбільш поширених негоспітальних інфекцій (наприклад, інфекції дихальної системи, шкіри та підшкірної клітковини, кишкові інфекції) та ІПНМД (мінімум щодо ВАП, КАІК, КАІСВШ, ІОХВ), за необхідності (наприклад, у високоспеціалізованому стаціонарі) такі протоколи впроваджуються щодо інфекцій інших локалізації та походження.

Впровадження нових клінічних протоколів периопераційної антибіотикопрофілактики і емпіричної АМП-терапії здійснюється відповідно до Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, з урахуванням даних локальної АМР (мікробіологічного моніторингу).

Для формування репрезентативної вибірки при проведенні мікробіологічного моніторингу клінічним провізором ВІК та епідеміологом ВІК аналізуються результати посівів первинних зразків із первинних афектів мінімум за 12 місяців. До формування власної локальної бази чутливості мікроорганізмів до АМП, використовуються регіональні або національні дані.

Нові клінічні протоколи емпіричної АМП-терапії рекомендовано інтегрувати в інформаційну систему ЗОЗ з метою автоматичного нагадування лікуючому лікарю про необхідність проведення певних дій щодо призначеної АМП-терапії (наприклад, необхідності оцінки ефективності чи завершенні рекомендованого терміну лікування АМП).

8. Третій етап - навчання, підготовка і перевірка знань лікарів, що включає:

1) проведення навчально-підготовчих заходів (наприклад, семінари, лекції, тренінги, розповсюдження інформаційних матеріалів в електронному або друкованому вигляді) із наступною перевіркою знань (наприклад, тестування) необхідно проводити для кожної із цільових груп окремо (наприклад, лікарі-хірурги, лікарі-анестезіологи, лікарі-реаніматологи, лікарі-інфекціоністи, лікарі-пульмонологи);

2) проведення персональних консультувань з питань АМП-терапії та АМР клінічним провізором ВІК.

9. На четвертому етапі впроваджується система моніторингу, оцінки і зворотного зв’язку, що включає:

1) аналіз причин безпідставної видачі АМП широкого спектру дії з аптеки у клінічні відділення;

2) перевірку наявності та інформативність записів в медичній документації щодо обґрунтування призначення, заміни та відміни АМП;

3) ретроспективний аудит відповідності призначення АМП-терапії затвердженим медико-технологічним документам. Для проведення аудиту проводиться відбір та аналіз 5-10 % медичних карт стаціонарних хворих (форма первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 230/28360, форма первинної облікової документації № 097/о "Медична карта новонародженого № ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 233/28363, форма первинної облікової документації № 096/о "Історія вагітності та пологів № ____", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21січня 2016 року № 29, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 232/28362) або Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я). Аналіз проводиться для кожного клінічного підрозділу ЗОЗ окремо.

Для проведення ретроспективного аудиту відповідності призначення АМП клінічним провізором ВІК ЗОЗ заповнюється форма, наведена в додатку 4 до цієї Інструкції. При заповненні форми ретроспективного аудиту відповідності призначення АМП заборонено використовувати ідентифікаційні дані про лікуючого(их) лікаря(ів), оскільки метою проведення аудиту не є його/їх покарання.

Для проведення ретроспективного аудиту рекомендовано використовувати електронні форми або відповідне програмне забезпечення медичної інформаційної системи ЗОЗ.

Заповнені форми для проведення ретроспективного аудиту відповідності призначення АМП після проведення їх аналізу можуть використовуватися для проведення навчання і підготовки лікарів ЗОЗ. Строки зберігання для цих форм не встановлюються;

4) рівень споживання АМП в ЗОЗ відповідно до розділу V цієї Інструкції.

10. Останній п’ятий етап впровадження - це оцінка ефективності ААП. Регулярний аналіз критеріїв ефективності дозволяє оцінити чи досягнені основні цілі ААП.

11. Після проведення оцінки ефективності (п’ятого етапу) слід повернутися до першого етапу: провести перевірку виконання ЗОЗ заходів з ААП відповідно до контрольного списку (чек-листа) наведеного в додатку 1 до цієї Інструкції і внести зміни або затвердити новий план дій в залежності від отриманих результатів. Реалізація ААП має бути циклічною і тривати постійно.

12. Незалежно від етапу реалізації ААП проводиться аналіз локальної АМР та забезпечення ресурсами (кадровими і фінансовими) мікробіологічної лабораторії.

1. Аналіз ефективності ААП дозволяє оцінити ступінь досягнення цілей і своєчасно скорегувати направленість заходів.

2. До організаційних показників ефективності ААП відносяться показники, які характеризують дотримання вимог до ЗОЗ:

1) СОП з адміністрування призначення АМП в ЗОЗ забезпечений фінансово (наявність АМП в достатній кількості та у відповідності до потреб ЗОЗ);

2) впроваджено преавторизацію призначення АМП;

3) проводяться навчання, підготовка і перевірка знань лікарів з питань АМП-терапії;

4) наявний електронний інструмент (програмне забезпечення), що надає можливість відстежувати призначені і видані АМП, формувати вибірку в залежності від діагнозу і проводити DDD-аналіз.

3. Оцінка ефективності реалізації ААП проводиться за наступними показниками:

1) показники розповсюдженості АМР, що засновані на аналізі загальної структури збудників і структури збудників інфекційних захворювань різних локалізацій. Аналіз розповсюдженості є обов’язковим для групи бактерій ESKAPE, що включає:

E. faecium VR - ванкоміцинрезистентний E. faecium;

S. aureus MR - метицилінрезистентний золотистий стафілокок;

K. pneumoniae KPC - K. pneumoniae, що продукує карбапенемази;

A. baumannii MDR - A. baumannii із множинною резистентністю до антимікробних препаратів;

P. aeruginosa MDR - P. aeruginosa із множинною резистентністю до антимікробних препаратів;

Enterobacteriaceae ESBL - грамнегативні ентеробактерії, що продукують в-лактамази розширеного спектру;

2) показники фармакоекономічної ефективності АМП-терапії:

рівень загального споживання АМП / групи АМП / окремого АМП в ЗОЗ:

число курсів АМП-терапії на одного пацієнта за одиницю часу:

середня тривалість курсу АМП-терапії за одиницю часу:

кількість днів АМП-терапії за одиницю часу:

частота деескалації:

3) показники щодо лікування пацієнтів з інфекційними захворюваннями:

тривалість перебування пацієнтів із інфекційними захворюваннями у ВАРІТ та ЗОЗ в цілому;

частота бактеріємій, що викликані збудниками з МАМР;

частота кандідемій;

рівень летальності в групі пацієнтів з інфекційними захворюваннями;

4) індекс резистентності до АМП, методика розрахунку якого наведена в додатку 5 до цієї Інструкції;

5) показники оцінки ефективності адміністрування АМП, які використовуються для:

порівняльної оцінки дотримання протоколів діагностики інфекційних захворювань та АМП-терапії між різними відділеннями ЗОЗ;

визначення проблем та досягнень ААП;

розробки плану проведення навчальних програм і оцінки їх ефективності.

Показники оцінки ефективності адміністрування АМП визначаються ВІК із врахуванням рівня розповсюдженості ІПНМД, АМР та спеціалізації ЗОЗ для деяких найбільш проблемних і добре стандартизованих компонентів застосування АМП, таких як наприклад, але не обмежуються ними:

стафілококова бактеріємія (показники оцінки ефективності адміністрування АМП при стафілококовій бактеріємії наведено в додатку 6 до цієї Інструкції);

ентерококова бактеріємія;

периопераційна АМП-профілактика (показники оцінки ефективності адміністрування АМП при проведенні периопераційної антибіотикопрофілактики наведено в додатку 7 до цієї Інструкції);

сепсис;

тяжка негоспітальна пневмонія;

ВАП;

інфекційний ендокардит;

MRSA-інфекція.

4. Розрахунок показників, наведених в пункті 3 цього розділу, клінічному провізору ВІК слід проводити регулярно - мінімум один раз на рік, порівнюючи дані до та після впровадження заходів з ААП.

5. Звіт довільної форми щодо проведеної оцінки ефективності ААП надається керівнику ЗОЗ та його заступнику з медичної частини, керівникам клінічних підрозділів ЗОЗ і керівнику мікробіологічної лабораторії.

1. На національному рівні моніторинг споживання АМП здійснюється шляхом збору даних щодо споживання АМП в ЗОЗ, аналізу та ведення обліку споживання АМП, резистентності до АМП основних збудників ІПНМД, підготовки інформації для прийняття управлінських рішень, підготовки даних звітності для інтеграції у європейську і міжнародну системи даних щодо споживання АМП.

2. На регіональному рівні (обласний, на рівні територіальних громад та окремих ЗОЗ) завданням моніторингу є спостереження за динамікою споживання АМП, факторами та умовами, що впливають на динаміку споживання АМП, узагальнення та аналіз одержаної інформації для розробки заходів, направлених на раціональне споживання АМП.

3. Моніторинг споживання АМП проводиться ВІК ЗОЗ (клінічним провізором) за наступними показниками:

1) рівень загального споживання АМП групи резерву за рік. До антибіотиків групи резерву належать:

азтреонам;

цефтаролін фосаміл;

цефтазидим-авібактам;

цефтобіпрол медокаріл;

цефтолозан-тазобактам;

колістин;

далбаванцин;

далфопрістин-квінупрістин;

даптоміцин;

еравациклін;

фаропенем;

фосфоміцин;

лінезолід;

меропенем-ваборбактам;

міноциклін;

омадациклін;

орітаванцин;

плазоміцин;

поліміксин В;

тедізолід;

телаванцин;

тайгециклін;

2) рівень загального споживання наступних АМП групи спостереження за рік:

цефтріаксон;

цефазолін;

цефуроксим;

ципрофлоксацин;

левофлоксацин;

моксифлоксацин;

меропенем;

3) індекс резистентності до АМП наступних бактерій:

E. coli;

K. pneumoniae;

Salmonella spp.;

P. aeruginosa;

Acinetobacter spp.;

S. aureus;

S. pneumoniae;

E. faecalis;

E. faecium.

Розрахунок рівня загального споживання АМП наведено в підпункті 2 пункту 3 розділу IV цієї Інструкції.

Розрахунок рівня індексу резистентності до АМП наведено в додатку 5 до цієї Інструкції.

4. Дані моніторингу за споживанням АМП в ЗОЗ протягом року вносяться лікарями клінічних структурних підрозділів або відповідальною особою, визначеною керівником клінічного структурного підрозділу, в форму моніторингу споживання антимікробних препаратів, наведену в додатку 8 до цієї Інструкції, та передаються у ВІК ЗОЗ, який надає зведені дані, відповідно до форми спостереження та ведення обліку споживання антимікробних препаратів, наведеної в додатку 9 до цієї Інструкції, в заклад громадського здоров’я, який реалізує заходи з боротьби з антимікробною резистентністю відповідно до адміністративно-територіальної належності (далі - ЗГЗ) до 1 березня року наступного за дослідним.

5. ЗГЗ передає зведені дані до державної установи "Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України" до 1 квітня року наступного за дослідним.