| commonName | __________________________________________________
(найменування надавача електронних довірчих послуг) |
| Surname | _________________________________________________
(прізвище фізичної особи - підприємця) |
| givenName | _________________________________________________
(ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця) |
| localityName | _________________________________________________
(місто, в якому зареєстрована фізична особа - підприємець) |
| stateOrProvinceName | _________________________________________________
(область, в якій зареєстрована фізична особа - підприємець
(якщо місцем реєстрації юридичної особи є м. Київ або м. Севастополь,
то реквізит stateOrProvinceName не заповнюється)) |
| countryName | UA_______________________________________________
(країна) |
До заяви в електронній формі додаються:
запит на формування сертифіката в електронній формі з накладенням кваліфікованого електронного підпису фізичної особи - підприємця;
договір про надання кваліфікованої електронної довірчої послуги формування, перевірки та підтвердження чинності кваліфікованого сертифіката електронного підпису чи печатки з накладенням кваліфікованого електронного підпису фізичної особи - підприємця.
До заяви в паперовій формі додаються:
запит на формування сертифіката на носієві інформації типу _______________________________ із
(CD/USB-flash/інше)
заводським номером ______________________________________________;
два примірники договору про надання кваліфікованої електронної довірчої послуги формування, перевірки та підтвердження чинності кваліфікованого сертифіката електронного підпису чи печатки. |
___________________________
(підпис) | _________________________________________
(посада, прізвище та ініціали керівника юридичної особи) |
| "___" ____________ 20__ року | |
( додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства цифрової трансформації України від 23.02.2023 р.
№ 23 )
Додаток 4
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(підпункт 2 пункту 1 глави 4 розділу V)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Адміністратору інформаційно-комунікаційної системи центрального засвідчувального органу |
ЗАЯВА
про скасування кваліфікованого сертифіката відкритого ключа надавача - юридичної особи
Заявник: _____________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно з Єдиним державним реєстром юридичних осіб,
фізичних осіб - підприємців та громадських формувань)
код за ЄДРПОУ _______________________________________________________________________
керівник юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта,
ким і коли виданий)
Контактна інформація юридичної особи:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Контактна інформація представника юридичної особи:
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) представника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта,
ким і коли виданий)
номер телефону _______________________________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до Закону України "Про електронні довірчі послуги" та Регламенту роботи центрального засвідчувального органу просимо скасувати кваліфікований сертифікат відкритого ключа
_____________________________________________________________________________________,
(назва кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг)
серійний номер якого __________________________________________________________________,
у зв'язку з ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(причина скасування кваліфікованого сертифіката відкритого ключа) |
___________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали керівника юридичної особи) |
| "___" ____________ 20__ року | |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства цифрової трансформації України від 23.02.2023 р.
№ 23 )
Додаток 5
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(підпункт 2 пункту 1 глави 4 розділу V)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Адміністратору інформаційно-комунікаційної системи центрального засвідчувального органу |
ЗАЯВА
про скасування кваліфікованого сертифіката відкритого ключа надавача - фізичної особи - підприємця
| Заявник: | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця) |
| паспорт | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(серія (за наявності) та номер паспорта, ким і коли виданий) |
РНОКПП _____________________________________________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності))
УНЗР ________________________________________________________________________________
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності))
Контактна інформація:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до Закону України "Про електронні довірчі послуги" та Регламенту роботи центрального засвідчувального органу прошу скасувати кваліфікований сертифікат відкритого ключа
_____________________________________________________________________________________,
(назва кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг)
серійний номер якого __________________________________________________________________,
у зв'язку з ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(причина скасування кваліфікованого сертифіката відкритого ключа) |
_________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(прізвище та ініціали заявника) |
| "___" ____________ 20__ року | |
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства цифрової трансформації України від 23.02.2023 р.
№ 23 )
Додаток 6
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(підпункт 1 пункту 2 глави 4 розділу V)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Адміністратору інформаційно-комунікаційної системи центрального засвідчувального органу |
ЗАЯВА
про блокування кваліфікованого сертифіката відкритого ключа надавача - юридичної особи
Заявник: _____________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно з Єдиним державним реєстром юридичних осіб,
фізичних осіб - підприємців та громадських формувань)
код за ЄДРПОУ _______________________________________________________________________
керівник юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта,
ким і коли виданий)
Контактна інформація юридичної особи:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Контактна інформація представника юридичної особи:
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові представника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта, ким і коли виданий)
номер телефону _______________________________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до Закону України "Про електронні довірчі послуги" та Регламенту роботи центрального засвідчувального органу просимо заблокувати кваліфікований сертифікат відкритого ключа
_____________________________________________________________________________________,
(назва кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг)
серійний номер якого __________________________________________________________________ |
___________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали керівника юридичної особи) |
| "___" ____________ 20__ року | |
( додаток 6 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства цифрової трансформації України від 23.02.2023 р.
№ 23 )
Додаток 7
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(підпункт 1 пункту 2 глави 4 розділу V)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Адміністратору інформаційно-комунікаційної системи центрального засвідчувального органу |
ЗАЯВА
про блокування кваліфікованого сертифіката відкритого ключа надавача - фізичної особи - підприємця
| Заявник: | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця) |
| паспорт | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(серія (за наявності) та номер паспорта, ким і коли виданий) |
РНОКПП _____________________________________________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності))
УНЗР ________________________________________________________________________________
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності))
Контактна інформація:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до Закону України "Про електронні довірчі послуги" та Регламенту роботи центрального засвідчувального органу прошу заблокувати кваліфікований сертифікат відкритого ключа
_____________________________________________________________________________________,
(назва кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг)
серійний номер якого __________________________________________________________________ |
___________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(прізвище та ініціали заявника) |
| "___" ____________ 20__ року | |
( додаток 7 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства цифрової трансформації України від 23.02.2023 р.
№ 23 )
Додаток 8
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(підпункт 1 пункту 3 глави 4 розділу V)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Адміністратору інформаційно-комунікаційної системи центрального засвідчувального органу |
ЗАЯВА
про поновлення кваліфікованого сертифіката відкритого ключа надавача - юридичної особи
Заявник: _____________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно з Єдиним державним реєстром юридичних осіб,
фізичних осіб - підприємців та громадських формувань)
код за ЄДРПОУ _______________________________________________________________________
керівник юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта,
ким і коли виданий)
Контактна інформація юридичної особи:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Контактна інформація представника юридичної особи:
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) представника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта,
ким і коли виданий)
номер телефону _______________________________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до Закону України "Про електронні довірчі послуги" та Регламенту роботи центрального засвідчувального органу прошу поновити кваліфікований сертифікат відкритого ключа
_____________________________________________________________________________________,
(назва кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг)
серійний номер якого __________________________________________________________________ |
___________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(прізвище та ініціали заявника) |
| "___" ____________ 20__ року | |
( додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства цифрової трансформації України від 23.02.2023 р.
№ 23 )
Додаток 9
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(підпункт 1 пункту 3 глави 4 розділу V)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Адміністратору інформаційно-комунікаційної системи центрального засвідчувального органу |
ЗАЯВА
про поновлення кваліфікованого сертифіката відкритого ключа надавача - фізичної особи - підприємця
| Заявник: | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця) |
| паспорт | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(серія (за наявності) та номер паспорта, ким і коли виданий) |
РНОКПП _____________________________________________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності))
УНЗР ________________________________________________________________________________
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності))
Контактна інформація:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до Закону України "Про електронні довірчі послуги" та Регламенту роботи центрального засвідчувального органу прошу поновити кваліфікований сертифікат відкритого ключа
_____________________________________________________________________________________,
(назва кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг)
серійний номер якого __________________________________________________________________ |
___________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(прізвище та ініціали заявника) |
| "___" ____________ 20__ року | |
( додаток 9 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства цифрової трансформації України від 23.02.2023 р.
№ 23 )
Додаток 10
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(пункт 10 розділу VI)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Міністерство цифрової трансформації України
Центральний засвідчувальний орган |
ЗАЯВА
про внесення до Довірчого списку юридичної особи
Заявник: _____________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно з Єдиним державним реєстром юридичних осіб,
фізичних осіб - підприємців та громадських формувань)
код за ЄДРПОУ _______________________________________________________________________
керівник юридичної особи
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта,
ким і коли виданий)
Контактна інформація юридичної особи:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу _______________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Контактна інформація представника юридичної особи:
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) представника юридичної особи, серія (за наявності) і номер паспорта,
ким і коли виданий)
номер телефону _______________________________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до статті 30 Закону України "Про електронні довірчі послуги" просимо внести до Довірчого списку відомості про
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно з Єдиним державним реєстром юридичних осіб,
фізичних осіб - підприємців та громадських формувань)
із таким найменуванням надавача:
_____________________________________________________________________________________,
(найменування надавача електронних довірчих послуг)
положення сертифікаційних практик якого опубліковано за електронною адресою:
_____________________________________________________________________________________,
(гіперпосилання на опубліковані положення сертифікаційних практик)
та такі електронні довірчі послуги, що надаватимуться як кваліфіковані:
_____________________________________________________________________________________
(перелік електронних довірчих послуг відповідно до частини другої статті 16 Закону України "Про електронні
довірчі послуги")
До заяви додаються ____________________________________________________________________
(документи відповідно до частини другої статті 30 Закону України "Про електронні довірчі послуги") |
___________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали керівника юридичної особи) |
| "___" ____________ 20__ року | |
Додаток 11
до Регламенту роботи центрального засвідчувального органу
(пункт 10 розділу VI)
Вихідний номер ___________
Дата ____________ | Міністерство цифрової трансформації України
Центральний засвідчувальний орган |
ЗАЯВА
про внесення до Довірчого списку фізичної особи - підприємця
| Заявник: | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця) |
| паспорт | __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(серія (за наявності) та номер паспорта, ким і коли виданий) |
РНОКПП _____________________________________________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності))
УНЗР ________________________________________________________________________________
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності))
Контактна інформація:
номери телефонів _____________________________________________________________________
електронна адреса інформаційного ресурсу ________________________________________________
адреса електронної пошти ______________________________________________________________
Відповідно до статті 30 Закону України "Про електронні довірчі послуги" прошу внести до Довірчого списку відомості про ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
із таким найменуванням надавача:
_____________________________________________________________________________________,
(найменування надавача електронних довірчих послуг)
положення сертифікаційних практик якого опубліковано за електронною адресою:
_____________________________________________________________________________________,
(гіперпосилання на опубліковані положення сертифікаційних практик)
та такі електронні довірчі послуги, що надаватимуться як кваліфіковані:
_____________________________________________________________________________________
(перелік електронних довірчих послуг відповідно до частини другої статті 16 Закону України "Про електронні
довірчі послуги")
До заяви додаються ____________________________________________________________________
(документи відповідно до частини другої статті 30 Закону України "Про електронні довірчі послуги") |
___________________________________
(підпис) | ________________________________________________
(прізвище та ініціали заявника) |
| "___" ____________ 20__ року | |
____________
