Про затвердження Стандарту інфекційного контролю для закладів охорони здоров’я, що надають допомогу хворим на туберкульоз

Використання рециркуляторів (закритих УФ-опромінювачів) для дезінфекції повітря в закладах охорони здоров’я заборонено.

4. З огляду на поширення туберкульозної інфекції через інфекційний аерозоль, індивідуальний захист органів дихання має мінімізувати проникнення до дихальних шляхів часточок, що можуть містити інфекційний агент. Це забезпечується використанням респіраторів класу захисту FFP2 і FFP3.

Носіння респіратора є обов’язковим під час:

проведення процедур, що призводять до утворення аерозолів, потенційно небезпечних з точки зору поширення туберкульозу (бронхоскопічне дослідження, інтубація, індукція і збір мокротиння, аспірація шлункового вмісту, розтин померлого, хірургічне втручання);

надання допомоги контагіозним хворим або хворим з підозрою на туберкульоз.

У решті випадків доцільність носіння респіратора оцінює ВІК з урахуванням ефективності базисних заходів ІК ТБ - адміністративного й інженерного компонентів.

Респіратори слід зберігати в чистому і сухому місці, у паперовій або полотняній кишеньці. У разі зволоження або забруднення респіратор необхідно негайно утилізувати. Висушування, очищення і дезінфекція не допускаються. Утилізують респіратори так само, як і решту медичних відходів.

Для правильного вибору розміру індивідуального респіратора і правильного його надягання перед першим застосуванням необхідно провести якісний або кількісний тест на щільність прилягання респіратора до обличчя ("фіт-тест"). Надалі "фіт-тести" проводяться не рідше одного разу на рік, а також у разі переходу на інший вид респіратора та зміни анатомії обличчя (шрами, косметична хірургія, зміна маси тіла тощо). Під час підбору і користування респіратором не допускається носіння працівником бороди. Методику проведення якісного "фіт-тесту" наведено в додатку 4 до цього Стандарту.

Для проведення "фіт-тесту" наказом керівника закладу призначається підготовлений медичний працівник (наприклад, сестра медична стаціонару).

1. Заходи ІК ТБ під час амбулаторного лікування пацієнта з туберкульозом легень із бактеріовиділенням:

забезпечення за можливості пацієнта окремою кімнатою;

обмеження відвідування приміщення сторонніми особами, принаймні впродовж перших трьох тижнів лікування, розпочатого за результатами дослідження чутливості збудника;

особам, які постійно не проживають разом із пацієнтом, краще спілкуватися з ним на відкритому повітрі (за можливості та враховуючи фізичний стан пацієнта), принаймні впродовж перших трьох тижнів лікування, розпочатого за результатами дослідження чутливості збудника;

забезпечення використання природної вентиляції. Усі приміщення регулярно провітрювати, влітку бажано тримати вікна відчиненими постійно;

проведення щоденного вологого прибирання з метою зменшення запиленості й сухості повітря, які сприяють тривалішому перебуванню інфекційного аерозолю у зваженому стані (за потреби використовують зволожувачі повітря).

2. Якщо особам, які не проживають постійно разом із пацієнтом, необхідно перебувати у приміщенні, де проживає пацієнт, особливо у випадку, коли лікування туберкульозу згідно з результатами дослідження чутливості збудника триває менше ніж три тижні, рекомендується:

проводити перед відвідуванням ретельне провітрювання приміщення;

пацієнту використовувати хірургічну маску;

відвідувачу використовувати респіратор класу захисту не нижче ніж FFP2;

медичному та немедичному персоналу під час відвідування осередку надівати респіратори класу захисту не нижче ніж FFP2;

пацієнту дотримуватися правил респіраторної гігієни, зокрема під час кашлю закривати рот і ніс хустинкою.

3. Під час ДОТ постійно перевіряється виконання зазначених у пункті 2 цього розділу рекомендацій. Куратор ДОТ проводить консультування з цього приводу пацієнта і осіб, які проживають разом із ним, а також регулярне опитування контактних осіб щодо симптомів, які можуть свідчити про туберкульоз, та організує скринінгове обстеження.

1. З огляду на значну і постійну контагіозність пацієнтів на паліативному лікуванні, переважання серед них найбільш несприятливих форм ХРТБ і РРТБ, принаймні у період загострення та у термінальну стадію захворювання, паліативну допомогу бажано організовувати у спеціалізованому стаціонарі.

2. За відмови пацієнта, а також у період ремісії пацієнт може перебувати вдома, за умови відсутності серед його найближчого оточення дітей, ВІЛ-позитивних осіб, осіб з імуносупресією іншої етіології, вагітних жінок та у разі виділення окремої кімнати.

3. Особи, які мешкають разом із пацієнтом, інформуються про ризик зараження туберкульозною інфекцією.

4. Пацієнту з туберкульозом виділяється окрема кімната.

5. Особам, які здійснюють догляд, рекомендується дотримуватися доступних заходів ІК ТБ, що наведено в пунктах 12, 13 цього розділу.

6. Рекомендується обмежити відвідування помешкання сторонніми особами.

7. Особам, які постійно не проживають разом із пацієнтом, слід спілкуватися з ним на відкритому повітрі в разі неможливості дотримання пунктів 8-11 цього розділу.

8. У приміщенні рекомендується забезпечити використання природної вентиляції. Усі приміщення регулярно провітрюються, влітку бажано тримати вікна відчиненими постійно.

9. Проводити щоденне вологе прибирання з метою зменшення запиленості й сухості повітря, які сприяють тривалішому перебуванню інфекційного аерозолю у зваженому стані. За потреби використовують зволожувачі повітря.

10. Приміщення при перебуванні хворого вдома рекомендовано обладнати екранованим УФ-опромінювачем, за умови наявності високих ризиків інфікування для співмешканців. Використання, монтаж, обслуговування УФ-опромінювача проводиться відповідно до рекомендацій виробника.

11. Якщо особам, які не проживають постійно разом із пацієнтом, необхідно перебувати у приміщенні, де проживає пацієнт, рекомендується:

перед відвідуванням ретельно провітрювати приміщення;

пацієнту використовувати хірургічну маску;

відвідувачу використовувати респіратор класу захисту не нижче ніж FFP2.

12. Медичний та немедичний персонал під час відвідування осередку використовує респіратори класу захисту не нижче ніж FFP2.

13. Пацієнту рекомендують дотримуватися правил респіраторної гігієни, зокрема під час кашлю закривати рот і ніс хустинкою.

14. Медичний працівник, який спостерігає за пацієнтом на паліативному лікуванні, перевіряє виконання вищезазначених рекомендацій, проводить консультування з цього приводу пацієнта й осіб, які проживають разом із ним та здійснюють догляд, а також регулярне опитування контактних осіб щодо симптомів, які можуть свідчити про туберкульоз, та організує скринінгове обстеження.

1. Моніторинг заходів ІК ТБ в ЗОЗ проводиться ВІК постійно, фахівцями територіальних закладів громадського здоров’я відповідно до адміністративно-територіальної належності не рідше одного разу на рік і фахівцями державної установи "Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України" не рідше одного разу на два роки (обласні та Київський міський протитуберкульозні заклади охорони здоров’я).

2. Критерії оцінки якості впровадженого ІК ТБ:

рівень захворюваності на туберкульоз серед медпрацівників у лікувально-профілактичних закладах;

рівень захворюваності на туберкульоз серед контактних осіб;

відсоток використання респіраторів у зонах високого ризику медичними працівниками під час роботи;

частка хворих, що використовують маски в зонах високого ризику та під час проведення процедур високого ризику;

кількість медпрацівників, які пройшли "фіт-тест" протягом року;

кількість днів, протягом яких відбувалося обстеження хворого з підозрою на туберкульоз у закладах загальної лікувальної мережі;

кількість днів, протягом яких хворий перебував у стаціонарі після отримання негативного мазка мокротиння на МБТ;

забезпеченість УФ-опромінювачами;

забезпеченість зон високого ступеня ризику вентиляційними системами.

3. Кінцевий очікуваний результат характеризується відсутністю випадків:

професійного захворювання на туберкульоз у працівників закладів охорони здоров’я, місць довгострокового перебування людей;

перехресного інфікування хворих у протитуберкульозних закладах;

захворювання серед відвідувачів протитуберкульозних закладів та осіб, які перебували у контакті з хворим в осередку туберкульозної інфекції.

Контагіозність пацієнта з туберкульозом безпосередньо пов’язана з кількістю інфекційного аерозолю, який викидається в повітря під час респіраторних актів хворого та містить збудник туберкульозу.

Епідемічне значення як джерело інфекції мають такі пацієнти:

на момент встановлення діагнозу:

пацієнти із туберкульозом легень, дихальних шляхів або гортані, що супроводжується кашлем, у яких мазок мокротиння є позитивним;

у процесі лікування:

пацієнти із туберкульозом легень дихальних шляхів або гортані з бактеріовиділенням у перші 2-3 тижні лікування;

пацієнти, які почали лікування з невизначеним профілем хіміорезистентності (наприклад, лікування ХРТБ призначено за результатами методу "експерт МБТ/РІФ", проте не отримано результатів культурального дослідження, та/або методом лінійного зонд-аналізу);

пацієнти з бактеріовиділенням або культурою мокротиння на 60 дозі лікування;

пацієнти з низькою прихильністю до лікування.

До отримання даних моніторингу лікування непрямими ознаками зниження контагіозності у процесі лікування є тріада критеріїв:

швидке призначення лікування, яке ґрунтується на всіх доступних методах визначення хіміорезистентності (культуральні тести медикаментозної чутливості, молекулярно-генетичні методи);

позитивна відповідь на лікування (зменшення клінічних симптомів, зокрема проявів інтоксикації, кашлю), збільшення маси тіла;

контрольований щоденний прийом призначених препаратів.

1. Необхідність у зборі мокротиння постійно виникає у закладах, що надають первинну медичну допомогу, стаціонарних відділеннях пульмонологічного профілю і протитуберкульозних закладах. У кожному такому закладі з урахуванням місцевої специфіки має бути розроблено положення (наказ, протокол) про умови і правила збору мокротиння, в якому призначаються відповідальні особи, визначається місце й інженерні вимоги до устаткування, що використовується, регламентується забезпечення витратними матеріалами, визначаються обов’язки персоналу та хворих, детально описується методика якісного та безпечного здійснення збору мокротиння і визначається процедура контролю виконання.

2. Стандартна операційна процедура збору мокротиння:

1) призначається відповідальна особа за збір мокротиння в закладі;

2) збір мокротиння всередині закладу здійснюється у спеціальному приміщенні (пункт збору мокротиння). Приміщення необхідно розділити скляною перегородкою (або облаштувати вікно в перегородці) на дві частини: для збирання мокротиння та для медичного персоналу, який контролює цей процес. Оптимально збирати мокротиння у спеціальних кабінах, обладнаних механічною вентиляцією, що забезпечує кратність повітрообміну по витяжці не менше 20. Викид повітря, що видаляється, організовується таким чином, щоб уникнути потрапляння інфекційного аерозолю назад в приміщення. У пункті збору мокротиння обов’язково встановлюється екранований та відкритий УФ-опромінювачі;

3) за неможливості облаштувати приміщення для збору мокротиння відповідно до зазначених вимог альтернативою є збір мокротиння на відкритому повітрі. Такий варіант є також найбільш доцільним, якщо збір мокротиння не є рутинною діагностичною процедурою в закладі (наприклад, спеціалізовані амбулаторні та стаціонарні заклади іншого, ніж пульмонологічний, профілю);

4) всі процедури, пов’язані з індукуванням кашлю, слід проводити у спеціальних кабінах або відведених для цього приміщеннях із негативним тиском. Пацієнти повинні залишатися в кабінах або приміщеннях до припинення виділення мокротиння і кашлю. Входити до кабіни або приміщення персоналу та іншим хворим дозволяється лише після завершення знезараження контамінованого повітря шляхом бактерицидного УФ-опромінення при роботі відкритого УФ опромінювача;

5) якщо пацієнт збирає мокротиння вдома, відповідальна особа має пояснити всі ризики цієї процедури та рекомендувати, щоб збір мокротиння проходив на відкритому повітрі або в окремому приміщенні перед відкритим вікном, без присутності інших людей;

6) у разі якщо мокротиння необхідно зібрати у пацієнта, який перебуває у тяжкому стані, треба попросити людей, не задіяних у процесі, вийти з приміщення. Збір мокротиння проводити за ввімкненого УФ-випромінювача екранованого типу при закритих дверях. Після збору мокротиння необхідно провітрити приміщення. Медичний працівник під час збору мокротиння повинен надягати респіратор класу захисту FFP3, халат захисний (за необхідності) та медичні рукавички;

7) якщо збір мокротиння проводиться в кімнаті збору мокротиння, медичному працівникові слід вийти з кабінету, де пацієнт відкашлює мокроту, і спостерігати за пацієнтом через скляну частину дверей.

1. Своєчасне виявлення людей із симптомами, що можуть свідчити про туберкульоз.

Завдання: відокремити і швидко відмежувати людей із симптомами, що можуть свідчити про туберкульоз, під час звернення до медичного закладу.

Залучення: всі пацієнти і медичні працівники.

Керівний принцип упровадження: підвищити обізнаність про можливе захворювання на туберкульоз, приділяючи особливу увагу кашлю.

Рекомендовані дії:

розробити стандартну процедуру розподілу потоків та виявлення потенційно контагіозних хворих одразу після звернення до закладу;

призначити відповідальну особу (оптимально - медичну сестру) для розподілу потоків на етапі долікарського прийому;

відділити всіх пацієнтів із кашлем, а потім застосувати інструмент скринінгу на туберкульоз для кожного пацієнта, який кашляє;

вести журнал обстеження хворих, які кашляють;

пояснювати пацієнтам під час скринінгового процесу, чому їх обирають для спеціального обстеження;

здійснювати моніторинг процесу, відстежувати відсоток пацієнтів із симптомами, що можуть свідчити про туберкульоз, і хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням, які відвідували заклад. Якісний скринінг має значно збільшити кількість хворих із бактеріологічно підтвердженим діагнозом туберкульозу.

2. Ізоляція хворих, які становлять епідемічну небезпеку.

Завдання: забезпечити відокремлення пацієнтів зі встановленим і підозрюваним контагіозним туберкульозом від інших, щоб зменшити ризик внутрішньолікарняного поширення інфекції.

Залучення: пацієнти, медичний персонал і відвідувачі.

Керівний принцип упровадження: забезпечити відповідне планування або перепланування зон для відокремлення й ізоляції хворих. Ізоляція контагіозних або потенційно контагіозних хворих на туберкульоз (включно з тими, у кого захворювання ще не підтверджено, але є симптоми, що можуть свідчити про туберкульоз) зменшує ризик поширення інфекції.

Рекомендовані дії: вжити відповідних заходів для різних видів послуг, що пропонуються у закладі, і призначити працівників, відповідальних за ці заходи:

якщо можна, створити окрему або ізольовану зону, розділивши велику площу в наявному приміщенні на декілька дрібніших; крита ділянка зовні будівлі за сприятливої погоди також може використовуватися для очікування хворих із кашлем доти, доки їх не огляне лікар;

розробити процедуру відокремлення пацієнтів з уже встановленим діагнозом або тих, що можуть бути контагіозними, коли вони вперше потрапляють до закладу;

поєднати будь-яке відокремлення або ізоляцію з медичною допомогою найвищої якості (пересвідчитися, що будь-яке обмеження особистих свобод відбувається лише у разі нагальної потреби і супроводжується детальним поясненням процесу й обґрунтуванням необхідності застосування таких дій);

інформувати пацієнтів та відвідувачів шляхом розміщення видимих вивісок на вході до закладу і на вхідних дверях до зон з обмеженим доступом.

3. Контроль за аерогенним поширенням інфекції за допомогою "етикету кашлю" і респіраторної гігієни.

Завдання: забезпечити дотримання практики респіраторної гігієни пацієнтами, відвідувачами і персоналом.

Залучення: всі пацієнти, медичний персонал і відвідувачі.

Керівний принцип упровадження: усі працівники повинні сприяти зміні поведінки на таку, яку вони хотіли б бачити, самі показуючи приклад і навчаючи пацієнтів та відвідувачів "етикету кашлю" і респіраторній гігієні.

Рекомендовані дії:

вжити відповідних заходів для різних видів послуг, пропонованих у закладі, визначити осіб, відповідальних за ці дії;

використовувати і розміщувати інформаційно-освітні матеріали та плакати на тему "етикету кашлю" там, де їх неодмінно побачать пацієнти, або на передніх дверях на вході до закладу;

запровадити щоденне навчання з "етикету кашлю" на всіх пунктах обслуговування;

надавати допомогу персоналу у зміцненні навичок надання вербальних інструкцій і підвищенні їхнього рівня комфорту під час навчання інших "етикету кашлю";

забезпечити всіх хворих із поставленим діагнозом і тих, що мають симптоми, які можуть свідчити про туберкульоз, хустинками або масками для обличчя;

нагадувати пацієнтам, які не виконують зазначених процедур, про необхідність дотримуватися правил респіраторної гігієни у закладі;

персонал може допомогти зменшити рівень стигми щодо носіння масок своєю власною поведінкою, зокрема носінням респіраторів.

4. Обмеження терміну перебування у лікувальному закладі.

Завдання: зменшити ризик зараження на туберкульоз інших пацієнтів і медичних працівників за рахунок мінімізації часу, проведеного у закладі пацієнтами зі встановленим діагнозом туберкульозу.

Залучення: пацієнти, медичний персонал і відвідувачі.

Керівний принцип упровадження: швидкий скринінг, обстеження лікарем-клініцистом, діагностичні процедури і початок лікування, спрямовані на зменшення ризику для інших осіб, що перебувають у закладі.

5. Забезпечення заходів із профілактики туберкульозу серед медичних працівників, що включає тестування на ВІЛ та туберкульоз, профілактику зараження на робочому місці, проведення антиретровірусної терапії і хіміопрофілактики туберкульозу працівникам, які є ВІЛ-позитивними або мають імуносупресивний стан іншої етіології.

Завдання: запобігти захворюванню персоналу на туберкульоз та ВІЛ/ТБ і надати допомогу тим, хто захворів, відповідно до міжнародних стандартів, включно із правилами охорони праці та безпеки.

Залучення: медичні працівники, фахівці з громадського здоров’я і безпеки праці, професійні асоціації, регуляторні органи і профспілки.

Керівний принцип упровадження: створення співчутливої, неосудливої і недискримінаційної атмосфери на робочому місці, забезпечення конфіденційного тестування на ВІЛ і надання профілактики та лікування туберкульозу для всіх працівників.

Рекомендовані дії:

вжити належних заходів для впровадження конфіденційного тестування і лікування туберкульозу та ВІЛ-інфекції у закладі, а також визначити осіб, відповідальних за такі дії;

залучати регуляторні органи, профспілки і професійні асоціації, якщо доцільно;

здійснити перехресну перевірку національних положень з охорони і безпеки праці для забезпечення узгодження практики і процедури виявлення туберкульозу та ВІЛ-інфекції на робочому місці;

навчати персонал ознакам і симптомам туберкульозу, заохочувати лікування на ранньому етапі й надавати підтримку працівникам під час проходження терапії;

забезпечити скринінг на ВІЛ-інфекцію і туберкульоз (періодичний та у разі виявлення симптомів), заохочувати лікування на ранньому етапі й надавати підтримку працівникам під час проходження терапії;

запропонувати працівникам, які живуть із ВІЛ або мають інші імуносупресивні стани, можливість перейти на ті ділянки роботи, що мають найменший ризик зараження туберкульозною інфекцією;

зберігати конфіденційність результатів скринінгу за місцем роботи.