Про затвердження Інструкції з організації водолазних спусків та робіт у Державній службі України з надзвичайних ситуацій

Вентильоване водолазне спорядження має надягатися на водолаза в такому порядку: водолазна білизна, водолазна сорочка, водолазний пояс (закріплюється сигнальний кінець або кабель-сигнал), водолазні калоші, за потреби підв’язують рукавиці, манишку, вантажі. Потім закріплюється нижній брас, прикріплюється водолазний ніж і надівається водолазний шолом.

Під час одягання водолаза для спусків у вентильованому водолазному спорядженні слід дотримуватися таких вимог:

під час надівання водолазної білизни необхідно уникати утворення складок;

під час надівання манишки не допускається нещільність прилягання до неї фланця сорочки;

під час закріплення водолазного шолома 3-болтового спорядження забезпечувальний водолаз повинен стежити за рівномірним затисканням фланця сорочки і гумової прокладки, а під час надівання шолома 12-болтового спорядження - за правильною його посадкою на манишку;

до кільця переднього вантажу необхідно підв’язати водолазний шланг і сигнальний кінець (кабель-сигнал).

Під час спусків у вентильованому спорядженні після закінчення одягання водолаза в 3-болтове спорядження забезпечувальний водолаз повинен подати команду "Дати повітря" і запитати водолаза "Як повітря?". За потреби за запитом робочого водолаза збільшується або зменшується подання повітря. Після відповіді "Повітря хороше" забезпечувальний водолаз командує: "Закрутити ілюмінатор". Після цього передній ілюмінатор, попередньо змочений чистою, за можливості прісною водою, вкрутити в шолом вручну. Застосовувати важелі з такою метою заборонено.

Загвинчування переднього ілюмінатора на шоломі водолаза, який перебуває безпосередньо на водолазному трапі, допускається лише за хвилювання водної поверхні не більше ніж 2 бали. Водолаза, який стоїть на трапі, слід утримувати сигнальним кінцем (кабель-сигналом).

Перед надіванням шолома 12-болтового спорядження за командою забезпечувального водолаза до шолома подають повітря, продувають систему, регулюють подання повітря. Шолом 12-болтового спорядження закріплюється на манишці поворотом за годинниковою стрілкою і стопориться.

1. Типи водолазних захворювань

Водолазні захворювання поділяються на специфічні та неспецифічні.

Специфічні водолазні захворювання:

декомпресійна хвороба;

баротравми (легенів, вуха і навколо носових пазух, травма підводною вибуховою хвилею);

барогіпертензивний синдром;

отруєння киснем;

кисневе голодування;

отруєння азотом і гелієм;

отруєння вуглекислим газом;

обжим водолаза;

обжим грудної клітки.

Неспецифічні водолазні захворювання:

отруєння вихлопними газами;

отруєння лугами;

переохолодження;

перегрівання.

2. Види медичної допомоги та основні вимоги щодо її надання

Більшість захворювань водолазів відбуваються із порушенням функцій життєво важливих органів і систем, у зв’язку з чим діагностика захворювань і подальше лікування мають проводитися в найкоротші строки. Під час аварійної ситуації з водолазом надається домедична допомога та екстрена медична допомога.

Домедичну допомогу надають на місці виникнення аварійної ситуації, а також під час транспортування пацієнта до водолазної барокамери або закладу охорони здоров’я. Як правило, домедичну допомогу надають особи без медичної освіти (водолази 1, 2 класів I, II груп спеціалізації робіт, водолазний спеціаліст), але навчені прийомам надання домедичної допомоги. Прийоми з надання домедичної допомоги мають направлятися на витягування водолаза, який постраждав, з води, звільнення від водолазного спорядження (за потреби) і відновлення життєвих функцій (штучне дихання і непрямий масаж серцевого м’яза (за показаннями). Методику проведення штучного дихання і непрямого масажу серцевого м’яза наведено в пункті 19 цього додатка.

Заходи щодо надання домедичної допомоги мають спрямовуватися на відновлення і підтримку життєвих функцій за допомогою звичайних медичних засобів.

Екстрену медичну допомогу здійснюють працівники системи екстреної медичної допомоги шляхом невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя водолаза у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на його здоров’я.

Екстрена медична допомога водолазам надається в закладах охорони здоров’я, оснащених водолазною барокамерою та гелієм, лікарями, які мають спеціальну підготовку, шляхом проведення лікувальної рекомпресії за повітряними, кисневими та киснево-азотно-гелієвими режимами.

Лікувальна рекомпресія є радикальним методом лікування основних водолазних захворювань - декомпресійної хвороби і баротравми легенів. За потреби у процесі лікувальної рекомпресії має розпочатися симптоматичне лікування. У разі відсутності або неможливості використання водолазних барокамер лікувальну рекомпресію необхідно проводити в інших барокамерах, у яких дозволено перебувати людям під підвищеним тиском. За відсутності лікаря спеціальної підготовки лікувальна рекомпресія має розпочатися під керівництвом керівника водолазного спуску або лікаря загального профілю. Керівництво закладу охорони здоров’я повинно вжити всіх заходів щодо екстреного виклику лікаря відповідного профілю до місця лікування.

У разі важких форм захворювань для симптоматичного лікування пацієнта в процесі лікувальної рекомпресії до водолазної барокамери повинен бути направлений лікар спеціальної підготовки. Якщо на місці лікування є лише лікар, він має залишатися ззовні водолазної барокамери для керівництва лікувальною рекомпресією, яку проводитимуть направлені до водолазної барокамери лікарі відповідного профілю або особа водолазної спеціальності, яка має найкращий рівень підготовки з водолазної медицини.

Лікар, під керівництвом якого проводиться лікувальна рекомпресія, має вести протокол у журналі водолазних робіт, у якому в хронологічному порядку записуються всі дії (події), пов’язані з лікуванням та станом пацієнта. Дані протоколу мають бути достатніми для подальшого заповнення карти обліку водолазних захворювань.

Для консультації лікаря з питань вибору режиму лікувальної рекомпресії та симптоматичного лікування в умовах підвищеного тиску можуть додатково залучатися фахівці закладів охорони здоров’я і науково-дослідних установ.

Для забезпечення лікувальної рекомпресії мають призначатися декілька змін водолазів, на яких покладається управління процесом підвищення і зниження тиску, забезпечення вентиляції і передання до камери медикаментів, їжі та предметів гігієни.

Перед початком лікувальної рекомпресії до водолазної барокамери заносять постільну білизну за кількістю людей, яких там розмістять, графин з водою і відро (бак) для справляння природних потреб, закрите брезентовим (гумовим) чохлом. У відро (бак) з метою дезодорації наливають 1-1,5 л 0,5-1 % дезінфікувального розчину. Для прискорення лікувальної рекомпресії зазначені предмети можуть бути прошлюзовані до водолазної барокамери після підвищення тиску. Після закінчення лікувальної рекомпресії пацієнти за рішенням лікаря можуть бути направлені ВМК (ВЛК) до закладів охорони здоров’я для подальшого стаціонарного лікування, обстеження, огляду.

Попередження водолазних захворювань має охоплювати як загальні для всіх захворювань заходи, так і конкретні заходи для кожного окремого захворювання.

Загальні заходи з попередження водолазних захворювань мають передбачати ретельну підготовку водолазного спорядження та обладнання відповідно до експлуатаційних інструкцій, суворе дотримання техніки безпеки, проведення занять, тренувань і навчань з глибокого теоретичного та практичного освоєння водолазної справи й основ підводної фізіології та медицини.

З метою попередження інфекційних захворювань у водолазів у водолазних барокамерах необхідно підтримувати суворий санітарно-гігієнічний і протиепідемічний режим. У процесі експлуатації що два місяці всі внутрішні поверхні барокамер миють щітками з гарячою водою та милом. Перед кожним спуском роблять вологе прибирання. Для шлюзування в барокамері використовують металевий посуд. Перед шлюзуванням увесь посуд має бути продезінфікований шляхом кип’ятіння у воді протягом 30 хвилин. Використаний посуд із залишками їжі слід відразу прошлюзувати назовні. Зберігати продукти харчування у водолазних барокамерах заборонено.

3. Декомпресійна хвороба

Декомпресійна хвороба є комплексом патологічних явищ, зумовлених виникненням у крові (тканинах) організму бульбашок вільного газу в процесі неадекватної декомпресії або в різні строки після її завершення. Ці внутрішньосудинні й позасудинні газові бульбашки порушують нормальний кровообіг і травмують клітини органів і тканин.

В умовах підвищеного тиску газового середовища в організмі водолаза додатково розчиняється індиферентний газ (гази) дихальної суміші, кількість якого визначається величиною тиску і часом перебування під тиском. У разі правильно обраного та здійсненого режиму декомпресії надлишок індиферентного газу (газів) виводиться з організму шляхом дифузії через легені і шкіру без залишку в крові (тканинах) газових бульбашок. I навпаки, у разі неадекватності зниження тиску в крові (тканинах) утворюються газові бульбашки, які призводять до хвороби. Під час спусків на глибину до 8 м вірогідність виникнення захворювання мінімальна.

Причинами, що спричиняють розвиток декомпресійної хвороби, є:

низька фізична тренованість і малі функціональні резерви організму;

недостатні досвід та професійні навички водолаза для виконання водолазних робіт;

важке фізичне навантаження в період спуску;

загальне або місцеве охолодження організму, особливо в період декомпресії та після її завершення;

підвищений парціальний тиск вуглекислого газу в повітрі (штучній газовій суміші), що вдихається в процесі декомпресії;

місцеві порушення кровообігу в період декомпресії, зумовлені тривалим перебуванням тіла в одному положенні;

підвищені фізичні навантаження в найближчий час після завершення декомпресії.

Прояви декомпресійних розладів можуть бути різноманітними, оскільки формування вільних бульбашок газу можливе практично в будь-якій тканині організму. Характер патологічних явищ і важкість хвороби визначаються величиною пересичення тканин організму індиферентним газом і залежать від кількості, розміру, а також локалізації газових бульбашок.

Прогностично важливим критерієм небезпеки (важкості) захворювання є його латентний період - проміжок часу з моменту завершення декомпресії до появи перших ознак хвороби. Чим коротше такий проміжок, тим більшу загрозу для здоров’я становить патологічний процес, що розвивається.

Залежно від поширеності та вираженості декомпресійного газоутворення розрізняють легкий, середній і важкий ступені важкості захворювання. Діагноз хвороби та її клінічна форма встановлюються на підставі аналізу стану пацієнта, ознак захворювання і зумовлюють застосування відповідних лікувальних заходів (вибір режиму лікувальної рекомпресії та засобів симптоматичного лікування).

У легких випадках перші ознаки хвороби проявляються зазвичай у межах 1-3 годин після виходу з-під тиску, проте під час розвитку важких форм виразні ознаки хвороби з’являються ще в період декомпресії або протягом 3-5 хвилин після її закінчення.

Найхарактернішим симптомом легкого ступеня захворювання є біль у суглобах, кістках і м’язах. Біль виникає, як правило, не гостро, а поступово на тлі загального нездужання і локалізується найчастіше в колінному, плечовому і ліктьовому суглобах, а також у великих кістках, що їх утворюють. На початку захворювання біль зазвичай є тупим, ниючим, але в окремих випадках може ставати дуже гострим. Частіше вражаються суглоби, що піддавалися найбільшому фізичному навантаженню під час виконання роботи під підвищеним тиском. У ділянці ураженого суглоба іноді з’являється почервоніння шкіри, висип, розвивається набряк.

Досить частим проявом декомпресійної хвороби легкого ступеня є шкірне свербіння, що локалізується найчастіше на кінцівках, у ділянці живота і сідниць. Іноді спостерігаються зміни кольору шкіри окремих ділянок тіла, підшкірні точкові крововиливи, що швидко минають.

У цілому клінічна картина легкого ступеня декомпресійної хвороби має мало об’єктивних ознак, що виявляються в процесі огляду пацієнта. Функції уражених суглобів і м’язів, як правило, істотно не порушуються. Можуть мати місце незначні відхилення в діяльності серцево-судинної і дихальної систем, помірна тахікардія. Проте в більшості випадків больовий синдром є єдиним проявом захворювання.

Захворювання середньої важкості разом з появою симптомів, типових для легкого ступеня, характеризується виразним порушенням функції кардіореспіраторної системи. У продромальному періоді пацієнт, як правило, адинамічний, скаржиться на втому, загальну слабкість. Пізніші скарги зумовлюються переважно прогресуючими розладами функцій кровообігу і дихання (запаморочення, неприємні відчуття в ділянці серця, задуха, відчуття тяжкості і болю в грудях тощо). Значно частіше, ніж у легких випадках, спостерігаються зміна кольору шкіри, петехіальні висипання, крововиливи, підшкірна емфізема.

Отже, особливістю декомпресійної хвороби середньої тяжкості є наявність патологічного процесу дихальної і серцево-судинної систем. Розлади діяльності серця розвиваються, головним чином, за типом правошлуночкової недостатності. У пацієнта спостерігається частий слабкого наповнення пульс, нерідко аритмічний. Перкуторно може визначатися розширення меж серця вправо, тони серця приглушені. Під час огляду пацієнта спостерігається ціаноз губ і слизових оболонок. Дихання стає частим і поверхневим, розвивається болісна задишка, може бути кашель з кровохарканням. Перкуторно над легенями визначається нормальний легеневий звук, проте місцями можуть проявлятися вогнища притуплення.

Дихальна екскурсія нижнього краю легенів знижена, прослуховуються ослаблене дихання і вологі крепітуючі хрипи. Іноді захворювання проявляється переважним ураженням органів черевної порожнини. У пацієнта виникають болі частіше в епігастральній області та в правому підребер’ї, нудота, блювота, діарея. Можуть спостерігатися симптоми подразнення очеревини. В окремих випадках захворювання проявляється розладами зору (зниження гостроти, звуження поля зору).

При декомпресійній хворобі важкого ступеня виражені розлади діяльності серцево-судинної системи і дихання супроводжуються симптомами ураження функції центральної нервової системи. Важкий стан пацієнта визначається, в основному, значними циркуляторними порушеннями. Під час об’єктивного дослідження спостерігається різка адинамія, блідість шкірних покривів та видимих слизових, холодний липкий піт. Свідомість може бути збережена або запаморочена, наявні пригноблення психіки, апатія. Пацієнт ледве відповідає на запитання. Пульс частий, аритмічний, слабкого наповнення і напруги. Межі серця розширені вправо, тони серця глухі. Артеріальний тиск як максимальний, так і мінімальний знижений. Дихання часте, поверхневе, іноді періодичне. Кашель досить часто супроводжується кровохарканням.

Поширене позасудинне та внутрішньосудинне газоутворення зумовлює, як правило, ураження спинного мозку, що викликає парези і паралічі нижніх кінцівок, розлади функції тазових органів (порушення сечовипускання і дефекації). Значно рідше спостерігаються паралічі верхніх кінцівок. Виникненню паралічів зазвичай передують адинамія, відчуття оніміння ділянок шкіри, сильні оперізуючі болі. У потерпілого проявляються зниження м’язового тонусу, пригноблення або повна втрата сухожильних рефлексів, розвивається параплегія. Крім порушення рухової сфери, спостерігаються розлади чутливості провідникового типу, клінічні прояви яких визначаються рівнем ураження спинного мозку. Можливе виникнення осередкових уражень головного мозку, що супроводжується появою парестезій, ослабленням м’язової сили, утрудненням мови, розладами ходи, тремором голови і кінцівок. У випадках ураження стволового відділу мозку у пацієнтів можуть проявлятися порушення черепно-мозкової іннервації, асиметрія, косоокість, зниження або повна двостороння втрата слуху і зору, западання язика.

Одним із проявів важкого декомпресійного захворювання є ураження внутрішнього вуха, що клінічно проявляється у вигляді синдрому Меньєра. Виникнення останнього може бути зумовлено утворенням газових бульбашок в ендолімфі внутрішнього вуха та емболією судин лабіринту. Звичайне захворювання розвивається гостро та починається з появи запаморочення, головного болю, нудоти і блювоти. У подальшому розвиваються різка загальна слабкість, шум у голові і вухах, порушення або втрата слуху. Постраждалому здається, що всі навколишні предмети обертаються навколо нього або він обертається сам. Подразнення рецепторів вестибулярного апарата призводить до порушення м’язового тонусу, розладу ходи та рівноваги тіла. З’являються ністагм і виражені вегетативні розлади (блідість, рясне потовиділення, уповільнення пульсу, розлади дихання тощо).

Рецидиви (повторні прояви ознак) декомпресійної хвороби, які можуть спостерігатися в процесі проведення лікувальної рекомпресії або після її завершення, найчастіше протікають у легкій формі, проте в разі грубого порушення лікувального режиму можуть бути важкої і середньої важкості.

Декомпресійну хворобу слід відрізняти від інших водолазних захворювань, що мають схожі симптоми (парези і паралічі (у разі баротравми легенів), непритомність (у разі баротравми легенів, кисневого голодування, отруєння киснем і вуглекислим газом). Під час диференційної діагностики необхідно враховувати тип водолазного спорядження, конкретні умови спуску і динаміку розвитку симптомів.

Декомпресійна хвороба спостерігається частіше після спусків у вентильованому або глибоководному спорядженні. Клінічно декомпресійна хвороба відрізняється переважно поступовим розвитком симптомів, а для інших вищезазначених захворювань характерний раптовий початок зі швидким розвитком симптомів.

Встановлення у пацієнта діагнозу декомпресійної хвороби в усіх випадках є показанням до проведення її патогенетичної терапії - лікувальної рекомпресії. Решта заходів медичної допомоги (реанімаційна допомога, медикаментозна терапія тощо) не мають бути причиною затримки рекомпресії. Чим раніше розпочинається лікувальна рекомпресія, тим успішнішим буде лікування пацієнта. Це особливо важливо у разі середніх і важких форм декомпресійної хвороби, а також у випадках розвитку навіть легких її проявів у процесі декомпресії або невдовзі після виходу водолаза з-під підвищеного тиску.

Лікувальна рекомпресія має проводитися також у випадках, коли декомпресійна природа симптомів або розладів, що спостерігаються, викликає сумнів. У разі абдомінальних симптомів сумнівної етіології доцільна попередня консультація хірурга і терапевта.

Декомпресійна хвороба може виникнути в процесі декомпресії водолазів у воді, у водолазній барокамері або після виходу водолазів на поверхню (в умовах нормального тиску).

Під час декомпресії у воді в разі появи шкірного свербіння або суглобо-м’язового болю (на зупинках 9 м і більше) водолаза переводять на дві зупинки глибше (тобто на 6 м за триметрового кроку декомпресії) і подальшу декомпресію після 15-хвилинної витримки здійснюють за відповідним продовженим режимом (якщо такого режиму "за часом" немає, використовується продовжений режим "за глибиною").

У разі посилення (повторної появи) симптомів, а також інших обставин, що ускладнюють подальше проведення декомпресії у воді (наприклад, переохолодження організму), водолаза після витримки на зупинці 6 м необхідно швидко (протягом 5-6 хвилин) підняти на поверхню для проведення у водолазній барокамері подальшої декомпресії або (за наявності симптомів) лікувального режиму, що обирається за загальними правилами. Так само необхідно діяти в разі появи ознак захворювання на зупинці 6 м і менше.

У разі виникнення симптомів захворювання після виходу на поверхню (в умови нормального тиску), лікувальний режим обирають за такими правилами:

при декомпресійній хворобі легкого ступеня тиск у водолазній барокамері піднімають до 0,5 мПа або 50 мм вод. ст. (режим I), витримують пацієнта до моменту ліквідації симптомів захворювання і додатково ще 30 хвилин, після чого залежно від отриманої витримки під найбільшим тиском знижують тиск за режимом декомпресії Iа, Iб, Iв або Iг. Під час лікування декомпресійного захворювання легкого ступеня допускається використання кисневого режиму лікувальної рекомпресії. Рішення щодо використання кисневого режиму лікувальної рекомпресії приймає тільки лікар-терапевт у разі, якщо клінічна картина обмежена слабо вираженим свербінням, локальними шкірними висипаннями, ниючим м’язовим, суглобовим або кістковим болем, який не призводить до порушення функції опорно-рухового апарата та проявляється не раніше 1 години після водолазного спуску, під час якого не спостерігалися будь-які прояви токсичної дії кисню та були відсутні порушення робочого режиму декомпресії. Для підвищення ефективності лікування необхідно підключити пацієнта на дихання киснем в умовах нормального тиску. Пацієнт може дихати киснем до 30 хвилин під час медичного обстеження та підготовки камери до проведення лікувальної рекомпресії. Підвищення тиску в камері проводять без відключення пацієнта від кисневого апарата. Після ліквідації всіх симптомів декомпресійного захворювання за тиску 0,2 мПа (20 мм вод. ст.) розпочинають декомпресію. У разі неповного лікувального ефекту пацієнт повинен бути переведений на режим II повітряної лікувальної рекомпресії, для чого після переключення дихання пацієнта з кисню на повітря тиск у камері за 3-5 хвилин слід підвищити повітрям з 0,2 до 0,7 мПа (з 20 до 70 мм вод. ст.). Подальше лікування пацієнта має проводитися за режимом II;

при хворобі середнього ступеня тиск у декомпресійній камері піднімають до 0,7 мПа або 70 мм вод. ст. (режим II), витримують пацієнта до моменту ліквідації симптомів захворювання і додаткові ще 30 хвилин, після чого залежно від часу витримки під найбільшим тиском 0,7 мПа (70 мм вод. ст.) знижують тиск за режимами декомпресії IIа, IIб або IIв;

при важкій декомпресійній хворобі тиск у водолазній барокамері піднімають повітрям до 1 мПа або 100 мм вод. ст. (режим III), витримують пацієнта під найбільшим тиском і додатково ще 30 хвилин, але не більше ніж 120 хвилин, після чого залежно від часу витримки на глибині першої зупинки 0,7 мПа (70 мм вод. ст.) знижують тиск за режимами IIIа, IIIб або IIIв.