Про затвердження Порядку проведення та документування результатів медичного обстеження постраждалих осіб від домашнього насильства або осіб, які ймовірно постраждали від домашнього насильства, та надання їм медичної допомоги

10. Запобігання вагітності.

Жінки у випадку сексуального насильства потребують емоційної підтримки і чіткої інформації, щоб зрозуміти доступні їм варіанти дій щодо застосування невідкладної контрацепції, а у випадку вагітності - прийняти усвідомлене рішення щодо її переривання або збереження.

Слід пам’ятати, що на момент сексуального насильства жінка може бути вже вагітною. Перевірте можливість вже існуючої вагітності у жінок репродуктивного віку за допомогою тесту на вагітність або з’ясувавши історію та провівши обстеження.

Якщо жертва відповідає "НІ" на всі запитання, запитайте про ознаки і симптоми вагітності та перевірте їх наявність. Якщо вагітність не може бути підтверджена, надайте жертві інформацію про екстрену контрацепцію, щоб допомогти їй зробити усвідомлений вибір.

Якщо жертва відповідає "ТАК" принаймні на одне запитання і не має ознак та симптомів вагітності, надайте їй інформацію про екстрену контрацепцію, щоб допомогти їй зробити усвідомлений вибір.

11. Невідкладна контрацепція.

Таблетки невідкладної контрацепції (ТНК) діють шляхом переривання репродуктивного циклу жінки за допомогою затримки або інгібування овуляції, блокуючи запліднення або перешкоджаючи імплантації яйцеклітини. ТНК не переривають вагітність, яка вже настала, і не шкодять їй.

Таблетки на основі лише прогестогену більш ефективні (ніж комбіновані препарати з естрогеном та прогестогеном) і мають менше побічних ефектів.

Якщо жертва зґвалтування - дитина, яка досягла першої менструації, обговоріть невідкладну контрацепцію з нею та її батьками або опікунами, які зможуть допомогти їй зрозуміти схему прийому препарату і приймати його належним чином.

Якщо на цьому етапі виявлено ранню вагітність (за допомогою тесту на вагітність або з історії та обстеження), роз’ясніть жінці, що вона не може бути результатом зґвалтування.

Немає відомих протипоказань до прийому ТНК одночасно з антибіотиками і постконтактною профілактикою, хоча дози препаратів слід розподілити і приймати з їжею, для того щоб зменшити побічні ефекти (наприклад, нудоту).

Прийом препаратів за однією зі схем слід розпочати якомога швидше після зґвалтування, адже дослідження свідчать, що ефективність препаратів з часом знижується. Обидві схеми ефективні у разі використання до 72 годин після зґвалтування і продовжують бути помірно ефективними, якщо прийом розпочато в період від 72 до 120 годин (5 днів) після зґвалтування.

Проконсультуйте жертву зґвалтування щодо того, як приймати таблетки, які можуть бути побічні ефекти і як таблетки можуть вплинути на наступний менструальний цикл. Екстрена контрацепція не запобігає вагітності внаслідок статевих актів, які відбуваються після її прийому.

Поясніть жертві зґвалтування, що існує невеликий ризик того, що таблетки не подіють. Якщо вони подіють, менструація відбудеться приблизно тоді, коли це очікується. Вона може розпочатися на тиждень раніше або на кілька днів пізніше. Якщо менструація не розпочалася протягом тижня після того, як очікувалося, пацієнтка має повернутися і пройти тест на вагітність та/або обговорити варіанти у разі вагітності. Поясніть їй, що кров’янисті виділення або незначна кровотеча є звичайним явищем для схеми левоноргестрела, тому не варто турбуватися. Їх не слід плутати з нормальною менструацією.

Схема левоноргестрела викликає значно меншу нудоту і блювоту, ніж прийом КОК. Якщо блювота відбувається протягом 2 годин після прийому дози, повторіть дозу. У випадках важкої блювоти препарати екстреної контрацепції можна ввести вагінально.

Якщо жертва зґвалтування звертається по допомогу протягом 5 днів після зґвалтування (і якщо раніше протягом поточного менструального циклу не було незахищеного статевого акту), введення мідної ВМК є ефективним методом екстреної контрацепції. Це дасть змогу запобігти більше ніж 99 % очікуваних наступних вагітностей.

Потрібно запропонувати жінкам консультацію щодо цієї послуги для того, щоб вони змогли прийняти усвідомлене рішення.

ВМК може бути видалена під час наступного менструального циклу або залишена на місці для майбутньої контрацепції.

Якщо жінка звернулася по допомогу після закінчення терміну можливості використання екстреної контрацепції (5 днів), або екстрена контрацепція виявилася неефективною, або жінка завагітніла внаслідок зґвалтування, відповідно до національного законодавства слід запропонувати жінці проведення безпечного аборту.

У разі прийняття жінкою рішення щодо переривання вагітності у термін, дозволений законодавством, послуги мають бути надані з використанням безпечних методик та дотриманням репродуктивних прав жінки. Штучне переривання вагітності терміном до 12 тижнів здійснюється за поінформованою згодою жінки. Штучне переривання вагітності у пацієнтки віком до 14 років або у недієздатної особи здійснюється за заявою її законних представників. Штучне переривання вагітності у пацієнтки, яка досягла 14 років, здійснюється за її згодою (стаття 284 Цивільного кодексу України).

Пацієнтка має право висловити свою точку зору та прийняти самостійне рішення після одержання повної, достовірної та чіткої інформації щодо аборту. Інформація не повинна залякувати, засуджувати та спонукати жінку до примусового рішення.

Доабортне консультування пацієнтки проводиться обов’язково з уточненням таких питань:

чи планує жінка зберегти вагітність, віддати дитину на усиновлення чи зробити штучне переривання?

чи отримає підтримку, якщо вирішить зберегти вагітність або зробити штучне переривання?

чи не примушують жінку до штучного переривання вагітності?

чи знає вона юридичні (правові) аспекти штучного переривання вагітності?

які причини підштовхнули її на штучне переривання вагітності?

Інколи жінки не хочуть відповідати на подібні запитання і це потрібно враховувати.

У процесі консультування також важливо пояснити, наскільки безпечніше й ефективніше робити переривання вагітності у малому терміні вагітності і рекомендувати звернутись до лікаря акушера­гінеколога якомога швидше.

Усі жінки з позитивною реакцією на ВІЛ-інфекцію повинні бути поінформовані про небезпеку передання інфекції новонародженим дітям і про наявність профілактики передавання ВІЛ від матері до дитини та можливість народження здорової дитини для того, щоб вони могли прийняти інформоване рішення щодо збереження або переривання вагітності.

12. Запобігання передаванню ВІЛ.

Тестування на ВІЛ можна провести через шість тижнів після зґвалтування. Водночас рекомендовано направляти жертву зґвалтування на добровільне консультування і тестування (ДКТ) через 3-6 місяців для того, щоб уникнути потреби у повторному тестуванні.

На цей час немає переконливих даних щодо ефективності постконтактної профілактики (далі - ПКП) для запобігання передаванню ВІЛ після зґвалтування. Водночас досвід профілактики передавання ВІЛ від матері до дитини свідчить, що доцільно розпочинати ПКП якомога швидше.

Медичний працівник має пропонувати ПКП особам зґвалтування з урахуванням медичним працівником оцінки ризику, що ґрунтується на вивченні обставин нападу (тобто, чи відбулося проникнення, кількість нападників, травми, яких зазнала жертва, тощо), і ступеня поширеності ВІЛ-інфекції в регіоні. Ризик передавання ВІЛ-інфекції зростає в таких випадках: якщо нападників було декілька; якщо особа має подряпану або пошкоджену шкіру; якщо є ознаки анального проникнення; якщо відомо, що нападник - ВІЛ-позитивний або споживач ін’єкційних наркотиків.

ПКП, як правило, складається з 2 або 3 антиретровірусних (далі - АРВ) препаратів, які приймають протягом 28 днів. Існують певні проблеми і питання, пов’язані з призначенням ПКП, у тому числі складність консультування жертви з питань ВІЛ в такий важкий для неї час.

Якщо людина не може отримати ПКП від вас, скеруйте її якомога швидше (протягом 72 годин після зґвалтування) у центр, який надає послуги ПКП. Якщо особа звертається по допомогу пізніше, надайте їй інформацію про послуги добровільного консультування і тестування (ДКТ), доступні у регіоні.

ПКП можна розпочати одночасно з екстреною контрацепцією та профілактичними схемами лікування ІПСШ, хоча дози препаратів необхідно розподілити і приймати з їжею, щоб зменшити побічні ефекти (наприклад, нудоту).

Усім особам зґвалтування необхідно запропонувати пройти консультування і тестування на ВІЛ. Тестування на ВІЛ не є обов’язковим. Особам зґвалтування, які не можуть або не хочуть проходити тестування на ВІЛ і про яких невідомо, чи вони ВІЛ-позитивні, має бути запропонована ПКП, якщо це показано. Коротке лікування в межах ПКП не повинно зашкодити особі невідомого ВІЛ-статусу, яка насправді є ВІЛ-позитивною. Питання призначення ПКП в жодному разі не повинно залежати від того, чи погодиться людина пройти тест на ВІЛ.

Особам зґвалтування, щодо яких відомо або виявлено, що вони є ВІЛ-позитивними, не потрібно пропонувати ПКП (це, ймовірно, не зашкодить, але й очікуваної користі не буде). Таких людей потрібно відповідно проконсультувати й спрямувати до спеціальних програм для людей, які живуть з ВІЛ/СНІД (ЛЖВС) (догляд на дому, додаткове харчування та лікування опортуністичних інфекцій).

Консультування щодо тестування на ВІЛ може бути особливо важким для людини, яка щойно пережила сексуальне насильство. Особа може бути не готова до додаткового стресу, пов’язаного з ВІЛ-тестуванням та його результатом. Якщо особа не хоче негайно проходити тест, можна почати ПКП, а до питання ВІЛ-тестування повернутися під час наступного відвідування через тиждень.

Вагітність не є протипоказанням до ПКП, тому профілактику необхідно призначати вагітним жінкам так само, як і не вагітним. Жінкам, у яких термін вагітності менше ніж 12 тижнів, варто сказати, що про можливі наслідки прийому препарату для плоду невідомо (подбайте про направлення вагітної жінки для відповідної допологової допомоги).

ПКП з використанням двох антиретровірусних препаратів для підлітків >40 кг і дорослих, включаючи вагітних і жінок, які годують грудьми,- обов’язкова.