Додаток 2
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 10 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження | |
Опис
документів, що знаходяться в особовій справі особи, яка розміщена в пункті тимчасового розміщення біженців
| N з/п | Назва документа та стислий зміст | Дата | Індекс / номер документа | Кількість сторінок | Примітка |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
До справи № _____________ підшито ___________________________________________ документів
(кількість) |
___________________________________________________
(посада, прізвище особи, яка веде справу) | ______________________
(підпис) |
Перелік документів, які обов'язково мають бути в справі:
фото, фото дітей (за наявності);
направлення територіального органу для розміщення в пункті;
копія довідки про звернення за захистом;
копія посвідчення біженця або копія посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту (за наявності);
копія інформації щодо особи, яка пройшла медичний огляд;
реєстраційний листок на особу, яка розміщена в пункті;
копія повідомлення, що надається особі при розміщенні в пункті;
зобов'язання особи, яка розміщується в пункті, щодо виселення з пункту у разі прийняття щодо неї рішення про втрату права користування жилим приміщенням особою, яка розміщена в пункті;
заяви, розписки, пояснювальні, довідки, ухвали, рішення, накази, повідомлення. |
Додаток 3
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 11 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Реєстраційний листок
на особу, яка розміщена в пункті тимчасового розміщення біженців
Фото
40 х 60 мм | Справа № ___________________
Дата реєстрації ______________ |
I. ВІДОМОСТІ ПРО ОСОБУ
1. Прізвище ___________________________________________________________________________
Якщо раніше мав інше, зазначити (жінкам необхідно зазначити дівоче прізвище)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Ім'я (імена) _________________________________________________________________________
Якщо раніше мав інше, зазначити ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. По батькові _________________________________________________________________________
4. Стать: чоловіча/жіноча _______________________________________________________________
Якщо була змінена, зазначити, де і коли ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________
6. Місце народження (країна, провінція / область, район, місто, село, селище) ___________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Громадянство/підданство _____________________________________________________________
8. Країна постійного проживання / громадянської належності _________________________________
9. Національність ______________________________________________________________________
10. Віросповідання ____________________________________________________________________
11. Сімейний стан:
неодружений/неодружена;
одружений/одружена;
вдівець/вдова;
розлучений/розлучена
12. Склад сім'ї (кількість осіб) ____________________________________________________________
13. Кількість дітей віком до 18 років _______________________________________________________
Чи є опікуном?
Так Ні
14. Кількість членів сім'ї заявника, які залишилися в країні виїзду ______________________________
15. Освіта:
без освіти;
дошкільна
початкова;
базова середня;
профільна середня;
професійно-технічна;
фахова передвища;
вища;
науковий рівень вищої освіти
16. Якими професіями володіє? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
17. Якими мовами володіє (вільно, читає та спілкується, читає та перекладає зі словником)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Яка мова рідна? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
18. Ким працював протягом останніх 10 років? |
| Найменування підприємства (установи) | Посада |
| | |
19. Чи працює зараз, де, ким, з якого часу? _________________________________________________
______________________________________________________________________________________
20. Чи хворів(ла) на:
туберкульоз легенів;
______________________________________________________________________________________
туберкульоз кісток;
______________________________________________________________________________________
інфекційні захворювання
______________________________________________________________________________________
21. На що хворіє зараз? __________________________________________________________________
22. Результат тестування на СНІД:
позитивний; негативний |
| "___" ____________ 20__ року | _________________________________
(прізвище та підпис працівника,
який проводив опитування) |
Додаток 4
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 12 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
ЖУРНАЛ
ознайомлення особи, яка розміщується в пункті, з правилами перебування в пункті тимчасового розміщення біженців
| N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата розміщення | Ознайомлення щодо прав осіб, які розміщені в пункті, та обов'язків, які зазначені у пункті 37 розділу III Положення про пункти тимчасового розміщення біженців, строків перебування в пункті, правил проживання в пункті та правил внутрішнього розпорядку пункту, умов забезпечення харчуванням, надання контактних телефонів державних органів, роз'яснення порядку звернення про надання безоплатної правничої допомоги відповідно до закону, що регулює надання безоплатної правничої допомоги | Отримання особою, яка розміщується в пункті, повідомлення |
| | | | Підпис особи, яка розміщується в пункті
(дата)
Підпис відповідального працівника пункту
(дата)
Підпис перекладача
(дата) | Підпис особи, яка розміщується в пункті
(дата)
Підпис відповідального працівника пункту
(дата)
Підпис перекладача
(дата) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства внутрішніх справ України від 10.10.2023 р.
№ 825 )
Додаток 5
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 13 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Зобов'язання особи,
яка розміщується в пункті, щодо виселення з пункту у разі прийняття щодо неї рішення про втрату права користування жилим приміщенням особою, яка розміщена в пункті тимчасового розміщення біженців
Я, ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження,
______________________________________________________________________________________
громадянство/підданство, країна постійного проживання)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
який (яка) розміщений(а) в _______________________________________________________________,
(найменування пункту)
та члени моєї сім'ї / особи віком до 18 років, законним представником яких я є: |
| Прізвище, ім'я (імена), по батькові | Ступінь родинного зв'язку | Число, місяць, рік, місце народження |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
| зобов'язуємося залишити пункт у разі прийняття щодо мене рішення про втрату права користування жилим приміщенням особою, яка розміщена в пункті |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис) |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис законного представника
(за наявності)) |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис перекладача
(за наявності)) |
Додаток 6
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 21 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження
ЖУРНАЛ
реєстрації видачі речей та предметів особам, які розміщені в пункті тимчасового розміщення біженців
| N з/п, дата | Прізвище, ім'я, по батькові | Найменування речей та предметів | Кількість речей та предметів | Підпис, підпис законного представника | Підпис відповідальної особи | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Додаток 7
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 25 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Акт №
передання на зберігання речей та предметів
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада уповноваженої особи пункту) |
| N з/п, дата | Перелік речей/предметів | Кількість/розмір | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
За цим актом майно за порядковими номерами ________________________________ прийняв на зберігання від _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Цей акт складено в двох примірниках. |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис) |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис законного представника
(за наявності)) |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис перекладача
(за наявності)) |
| "___" ____________ 20__ року | ___________________________________
(підпис уповноваженої посадової особи) |
Додаток 8
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 26 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Акт №
видачі речей та предметів, які знаходилися на зберіганні
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) |
| N з/п, дата | Перелік речей/предметів | Кількість/розмір | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
За цим актом майно за порядковими номерами _____________________________________ отримав від ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада уповноваженої особи)
Цей акт складено в двох примірниках. |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис) |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис законного представника
(за наявності)) |
| "___" ____________ 20__ року | ____________________________
(підпис перекладача
(за наявності)) |
| "___" ____________ 20__ року | ___________________________________
(підпис уповноваженої посадової особи) |
Додаток 9
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 41 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
ЖУРНАЛ
обліку отримання наборів продуктів особами, які розміщені в пункті тимчасового розміщення біженців
| N з/п, дата | Прізвище, ім'я, по батькові | Номер накладної на отримання наборів продуктів | Кількість осіб | Підпис, підпис законного представника | Підпис уповноваженої посадової особи | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Додаток 10
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 52 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Повідомлення
про втрату права користування жилим приміщенням в пункті тимчасового розміщення біженців
| "___" ____________ 20__ року | N __________ |
Шановний(на) ________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________________________________________________________________
згідно з пунктом 50 розділу III Положення про пункти тимчасового розміщення біженців щодо Вас прийнято рішення (наказ пункту № ____ від "___" ____________ 20__ року) про втрату права користування жилим приміщенням особою, яка розміщена в пункті.
Підстава:
______________________________________________________________________________________
(зазначити причину прийняття рішення)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Відповідно до пункту 53 розділу III Положення про пункти тимчасового розміщення біженців Ви зобов'язані виселитися з пункту протягом п'яти робочих днів з дня отримання цього повідомлення. |
Уповноважена посадова особа
пункту |
_________________
(підпис) |
| М. П. | |
Додаток 11
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 52 розділу III)
Штамп пункту
Місцезнаходження
ЖУРНАЛ
реєстрації видачі повідомлень про втрату права користування жилим приміщенням в пункті тимчасового розміщення біженців
| N з/п, дата | Прізвище, ім'я, по батькові | Зміст повідомлення | Реєстраційний номер особової справи | Підпис, підпис законного представника | Підпис уповноваженої посадової особи | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Додаток 12
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 3 розділу IV)
Штамп пункту
Місцезнаходження
ЖУРНАЛ
реєстрації наданої медичної допомоги
| N з/п, дата | Прізвище, ім'я, по батькові | Зміст скарги на стан здоров'я | Попередній діагноз | Надана допомога | Підпис медичного працівника | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Додаток 13
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 11 розділу V)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Перепустка
особи, яка розміщена в пункті тимчасового розміщення біженців
Додаток 14
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 11 розділу V)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Журнал
реєстрації видачі перепусток особам, які розміщені в пункті тимчасового розміщення біженців
| N з/п, дата | Номер перепустки | Прізвище, ім'я, по батькові | Число, місяць, рік народження | Громадянство/ підданство, країна постійного проживання | Підпис / підпис законного представника | Підпис уповноваженої особи | Строк дії перепустки продовжено / перепустку вилучено | Підпис уповноваженої особи | Строк дії перепустки продовжено / перепустку вилучено | Підпис уповноваженої особи | Строк дії перепустки продовжено / перепустку вилучено | Підпис уповноваженої особи | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Додаток 15
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 12 розділу V)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Тимчасова перепустка
Дата та час
видачі перепустки | Перепустка дійсна до ___ год ___ хв |
Прізвище/Surname
Ім'я / Given name
По батькові / Patronymic name |
Уповноважена посадова особа
пункту |
_________________
(підпис) |
| М. П. |
Додаток 16
до Положення про пункти тимчасового розміщення біженців
(пункт 12 розділу V)
Штамп пункту
Місцезнаходження |
Журнал
реєстрації видачі тимчасових перепусток відвідувачам пункту тимчасового розміщення біженців
| N з/п, дата, час | Номер тимчасової перепустки | Прізвище, ім'я, по батькові | Число, місяць, рік народження | Громадянство/
підданство, країна постійного проживання | Документ, що посвідчує особу | Строк дії (год, хв) | Підпис | Підпис уповноваженої посадової особи | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
____________
