• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження форми акта надання безоплатної вторинної правової допомоги та додатків до нього

Міністерство юстиції України  | Наказ, Реєстр, Форма типового документа, Акт від 16.10.2014 № 1702/5
 
 
ЦАС
Додаток 10
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
23.07.2018 № 2424/5
Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги, передбаченої пунктом 2 частини другої статті 13 Закону України "Про безоплатну правничу допомогу", у цивільній або адміністративній справі (ЦАС)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
1.1. П. І. Б. адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД ________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - _______________
1.3. П. І. Б., дата народження особи, якій надано БВПД
__________________________________________________________      __ __ __ / __ __ / __ __ __ __
1.4. Стадія процесу, на якій надано БВПД (відмітити потрібне):
  [_] цивільний;  [_] адміністративний:
  [_] судове провадження не відкривалось;  [_] провадження в суді першої інстанції;  [_] апеляційне провадження;  [_] провадження в суді касаційної інстанції / Верховному Суді;  [_] перегляд рішень і ухвал за нововиявленими обставинами / виключними обставинами.
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА
2.1. Кількість підготовлених та поданих позовних заяв або заяв у порядку окремого провадження (за умови відкриття провадження), зустрічних позовів або відзивів на позовну заяву (відзив), заперечень проти позову, відповідей на відзив, заперечень, пояснень третьої особи щодо позову або відзиву, апеляційних скарг, касаційних скарг, заяв про перегляд судового рішення Верховним Судом чи за нововиявленими або виключними обставинами (за умови відкриття провадження), відзивів на них, відповідних заперечень відповідно до реєстру дій адвоката (Кпд) _____.
2.2. Кількість судових засідань, у яких взяв участь адвокат, відповідно до реєстру дій адвоката:
Ксуд 1/ п. дій - у межах району, м. Києва або м. Севастополя, де розташоване робоче місце адвоката _____;
Ксуд 2 - за межами району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де розташоване робоче місце адвоката, але у межах відповідного регіону _____;
Ксуд 3 - за межами регіону, де розташоване робоче місце адвоката _____.
Реєстр дій адвоката
А. Процесуальні документи, кількість яких вказана в підпункті 2.1 пункту 2 цього розрахунку
N з/п Найменування процесуального документа Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресовано документ
1    
2    
3    
4    
5    
6    
7    
8    
9    
10    
Б. Участь у судових засіданнях, кількість яких вказана у підпункті 2.2 пункту 2 цього розрахунку
Найменування суду Дата і час початку та завершення судового засідання
       
     
       
     
       
     
       
     
       
     
2.3. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
  [_] у віці до 18 років;  [_] через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  [_] не володіє мовою, якою ведеться провадження;  [_] виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  [_] засуджена до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.4. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД / стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):
  [_] до 45 днів;  [_] від 46 до 60 днів;  [_] від 61 до 90 днів;  [_] від 91 до 120 днів;  [_] понад 120 днів.
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):
  [_] позовна заява;  [_] заява у порядку окремого провадження;  [_] зустрічний позов;  [_] відзив на позовну заяву (відзив);  [_] заперечення проти позову;  [_] відповідь на відзив;  [_] заперечення;  [_] пояснення третьої особи щодо позову або відзиву;  [_] апеляційна скарга;  [_] касаційна скарга;  [_] заява про перегляд судового рішення Верховним Судом або за нововиявленими чи виключними обставинами або відзив на них чи відповідне заперечення;  [_] ухвала суду;  [_] медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  [_] інше (зазначити):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:
Рпред = (6 + 8 х ____ + 6 х ___ + 10 х ____ + 26 х ____) х ____ х ___,___ грн х ____ = ______,___ грн.
                                    Кпд       Ксуд 1/ п. дій        Ксуд 2            Ксуд 3      Кос. кат      Огод                  Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __ _________________
                                         (дата)                                    (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __ ____________________
                                                                                                      (дата)                                         (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                          (дата)
Центр з надання БПД ______________
                 (прізвище, ініціали уповноваженої особи)
_____________
(підпис)
( додаток 10 у редакції наказу Міністерства  юстиції України від 23.07.2018 р. № 2424/5, із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства юстиції України від 11.12.2023 р. № 4237/5 )
 
 
ПРК
Додаток 11
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
23.07.2018 № 2424/5
Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги, передбаченої пунктом 2 частини другої статті 13 Закону України "Про безоплатну правничу допомогу", у кримінальному провадженні (ПРК)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
1.1. П. І. Б. адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД _______________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - _____________
1.3. П. І. Б., дата народження особи, якій надано БВПД
______________________________________                                                   __ __ / __ __ / __ __ __ __
1.4. Стадія процесу, на якій надано БВПД (відмітити потрібне):
  [_] досудове розслідування;  [_] провадження в суді першої інстанції;  [_] провадження в суді апеляційної інстанції;  [_] провадження в суді касаційної інстанції / Верховному Суді.
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА
2.1. Кількість підготовлених та поданих позовних заяв або заяв у порядку окремого провадження (за умови відкриття провадження), зустрічних позовів або відзивів на позовну заяву (відзив), заперечень проти позову, відповідей на відзив, заперечень, пояснень третьої особи щодо позову або відзиву, апеляційних скарг, касаційних скарг, заяв про перегляд судового рішення Верховним Судом чи за нововиявленими або виключними обставинами (за умови відкриття провадження), відзивів на них, відповідних заперечень відповідно до реєстру дій адвоката (Кпд) _____.
2.2. Кількість судових засідань, у яких взяв участь адвокат, відповідно до реєстру дій адвоката (вказати):
Ксуд 1/ п. дій - у межах району, м. Києва або м. Севастополя значення, де розташоване робоче місце адвоката _____;
Ксуд 2 - за межами району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де розташоване робоче місце адвоката, але у межах відповідного регіону _____;
Ксуд 3 - за межами регіону, де розташоване робоче місце адвоката _____.
2.3. Кількість інших процесуальних дій, у яких взяв участь адвокат, відповідно до реєстру дій адвоката (Ксуд 1/ п. дій) _____.
Реєстр дій адвоката
А. Процесуальні документи, кількість яких вказана в підпункті 2.1 пункту 2 цього розрахунку
N з/п Найменування процесуального документа Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресовано документ
1    
2    
3    
4    
5    
Б. Участь у судових засіданнях, кількість яких вказана в підпункті 2.2 пункту 2 цього розрахунку
Найменування суду Дата і час початку та завершення судового засідання
       
     
       
     
       
     
В. Участь в інших процесуальних діях, кількість яких вказана в підпункті 2.3 пункту 2 цього розрахунку
N з/п Найменування процесуальної дії Дата і час початку
та закінчення
1    
2    
3    
4    
5    
2.4. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
  [_] у віці до 18 років;  [_] через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  [_] не володіє мовою, якою ведеться провадження;  [_] виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  [_] засуджена до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.5. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД / стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):
 [_] до 45 днів;  [_] від 46 до 60 днів;  [_] від 61 до 90 днів;  [_] від 91 до 120 днів;  [_] понад 120 днів.
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):
  [_] позовна заява;  [_] заява у порядку окремого провадження;  [_] зустрічний позов;  [_] відзив на позовну заяву (відзив);  [_] заперечення проти позову;  [_] відповідь на відзив;  [_] заперечення;  [_] пояснення третьої особи щодо позову або відзиву;  [_] апеляційна скарга;  [_] касаційна скарга;  [_] заява про перегляд судового рішення Верховним Судом або за нововиявленими чи виключними обставинами або відзив на них чи відповідне заперечення;  [_] ухвала суду;  [_] медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  [_] протокол участі у процесуальній дії;  [_] інше (зазначити):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:
Рпред = (6 + 8 х ___ + 6 х ______ + 10 х ____ + 26 х ____) х _____ х ___,___ грн х _____ = ___,___ грн.
                                   Кпд          Ксуд 1/п. дій*         Ксуд 2               Ксуд 3      Кос. кат        Огод                    Кзвіт
____________
* Зазначається сума значень, вказаних в абзаці другому підпункту 2.2 та підпункті 2.3 пункту 2 цього розрахунку.
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __ _________________
                                           (дата)                                      (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __ ____________________
                                                                                                      (дата)                                           (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                          (дата)
Центр з надання БПД ______________
                  (прізвище, ініціали уповноваженої особи)
_____________
(підпис)
( додаток 11 у редакції наказу Міністерства  юстиції України від 23.07.2018 р. № 2424/5, із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства юстиції України від 11.12.2023 р. № 4237/5 )
 
ПД
 
Додаток 12
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року № ______
Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги, передбаченої пунктом 3 частини другої статті 13 Закону України "Про безоплатну правничу допомогу" (ПД)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
1.1. П. І. Б. адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД ________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - _______________
1.3. П. І. Б., дата народження особи, якій надано БВПД
____________________________________________________                   __ __ / __ __ / __ __ __ __
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА
2.2. Кількість підготовлених документів процесуального характеру, крім зазначених у підпункті 2.1 пункту 2 цього розрахунку, відповідно до реєстру дій адвоката (К пр. д. інш) _____.
Реєстр дій адвоката
А. Процесуальні документи, кількість яких вказана в підпункті 2.1 пункту 2 цього розрахунку
N
з/п
Найменування процесуального документа
1  
2  
3  
4  
5  
Б. Інші процесуальні документи, кількість яких вказана в підпункті 2.2 пункту 2 цього розрахунку
N
з/п
Найменування процесуального документа
1  
2  
3  
4  
5  
2.3. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
  [_] у віці до 18 років;  [_] через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  [_] не володіє мовою, якою ведеться провадження;  [_] виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  [_] засуджена до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.4. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):
  [_] до 45 днів;   [_] від 46 до 60 днів;   [_] від 61 до 90 днів;   [_] від 91 до 120 днів;   [_] понад 120 днів.
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):
 [_] позовна заява;  [_] заява у порядку окремого провадження;  [_] зустрічний позов;  [_] відзив на позовну заяву (відзив);  [_] заперечення проти позову;  [_] відповідь на відзив;  [_] заперечення;  [_] пояснення третьої особи щодо позову або відзиву;  [_] апеляційна скарга;  [_] касаційна скарга;  [_] заява про перегляд судового рішення Верховним Судом або за нововиявленими чи виключними обставинами або відзив на них чи відповідне заперечення;  [_] медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  [_] інше (зазначити): __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:
Рпр. док = (3 + 8 х _____ + 3 х _______) х ______ х ____,____ грн х _____ = ____,___ грн.
                                       Кпр. д             Кпр. д. інш       Кос. кат           Огод                       Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)
_________________
(підпис адвоката)
 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                                                                                         (дата)
_________________
(підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                              (дата)
Центр з надання БПД ________________
                      (прізвище, ініціали уповноваженої особи)
_________
(підпис)
( додаток 12 із змінами, внесеними згідно з наказами  Міністерства юстиції України від 23.07.2018 р. № 2424/5,  від 11.12.2023 р. № 4237/5 )
 
ІНШ
 
Додаток 13
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року № ______
Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги протягом одного дня відповідно до доручення, виданого на виконання постанови слідчого, прокурора, ухвали слідчого судді, суду, за зверненням особи, засудженої до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі, в інших випадках, крім тих, що передбачені пунктами 3 - 7 Методики обчислення розміру винагороди адвокатів, які надають безоплатну вторинну правничу допомогу, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 17 вересня 2014 року № 465 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 21 грудня 2016 року № 1048) (ІНШ)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
1.1. П. І. Б. адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД ________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - _______________
1.3. П. І. Б., дата народження особи, якій надано БВПД
____________________________________________________                    __ __ / __ __ / __ __ __ __
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА
2.1. Кількість днів, коли адвокатом надавалась БВПД, відповідно до реєстру дій адвоката:
Кднів 1 - у межах району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де розташоване робоче місце адвоката _____;
Кднів 2 - за межами району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де розташоване робоче місце адвоката, але у межах відповідного регіону _____;
Кднів 3 - за межами регіону, де розташоване робоче місце адвоката _____.
Реєстр дій адвоката
А. Побачення з особою, якій надається БВПД
N з/п Дата і час початку та закінчення N з/п Дата і час початку та закінчення
1   5  
2   6  
3   7  
4   8  
Б. Участь у процесуальних діях
N з/п Найменування процесуальної дії Дата і час початку та закінчення
1    
2    
3    
4    
5    
6    
7    
8    
9    
10    
В. Складання процесуальних документів
N з/п Найменування процесуального документа Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресовано документ
1    
2    
3    
4    
5    
6    
7    
8    
9    
10    
2.2. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
  [_] у віці до 18 років;  [_] через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  [_] не володіє мовою, якою ведеться провадження;  [_] виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  [_] засуджена до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.3. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):
  [_] до 45 днів;   [_] від 46 до 60 днів;   [_] від 61 до 90 днів;   [_] від 91 до 120 днів;   [_] понад 120 днів.
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):
  [_] ухвала суду;  [_] медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;
  [_] протокол участі у процесуальній дії;  [_] інше (зазначити): __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:
Рінш = (4 х _____ + 8 х _____ + 24 х _____) х ______ х ___,___ грн х _____ = _______,___ грн.
                         Кднів 1              Кднів 2                 Кднів 3        Кос. кат             Огод                  Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)
_________________
(підпис адвоката)
 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                                                                                         (дата)
_________________
(підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)
Центр з надання БПД _________________
                          (прізвище, ініціали уповноваженої особи)
_________
(підпис)
( додаток 13 із змінами, внесеними згідно з наказами  Міністерства юстиції України від 23.07.2018 р. № 2424/5,  від 11.12.2023 р. № 4237/5 )
 
Аркуш № ____ Додаток 14
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року № ______
Розрахунок розміру витрат, пов'язаних з наданням безоплатної вторинної правничої допомоги, на проїзд транспортом загального користування та/або придбання пально-мастильних матеріалів у разі використання власного транспортного засобу, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - ________________
1. Реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням БВПД
N з/п Дата Маршрут проїзду (адреси) Відстань, км*
початкова місце проведення дії/дій кінцева
1          
 
(найменування дії/дій)
2          
 
(найменування дії/дій)
3          
 
(найменування дії/дій)
4          
 
(найменування дії/дій)
5          
 
(найменування дії/дій)
6          
 
(найменування дії/дій)
7          
 
(найменування дії/дій)
8          
 
(найменування дії/дій)
____________
* У разі використання власного транспортного засобу.
2. Розрахунок витрат на придбання пально-мастильних матеріалів (у разі використання власного транспортного засобу):
______________ (л або м-3) х
     (норма витрат
пального на 100 км)
(________ (км) / 100) х
   (сумарна
     відстань)
______,___ грн =
  (вартість 1 л
або м-3 пального)
______,___ грн.
Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн.
3. Документи, що підтверджують вказані витрати (відмітити потрібне) (додаються в кількості ____ одиниць):
  [_] копія реєстраційного документа на транспортний засіб**;  [_] копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом**;  [_] копія посвідчення водія**;  [_] квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів;  [_] проїзні квитки та/або квитанції (чеки) про сплату вартості проїзду.
____________
** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)
_________________
(підпис адвоката)
 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                                                                                         (дата)
_________________
(підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)
Центр з надання БПД __________________
                        (прізвище, ініціали уповноваженої особи)
_________
(підпис)
( пункт 14 із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства юстиції України від 11.12.2023 р. № 4237/5 )
 
  Додаток 15
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року № ______
Розрахунок розміру витрат, пов'язаних з наданням безоплатної вторинної правничої допомоги, на відрядження за межі регіону, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ - ________________
1. Реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням БВПД
N з/п Звідки Куди Дата виїзду Дата повернення Мета
1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9          
10          
11          
12          
13          
14          
15          
2. Розрахунок витрат на відрядження за межі регіону:
Добові ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн.
Наймання житлового приміщення ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн.
Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн.
3. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються в кількості ____ одиниць) ____
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)
_________________
(підпис адвоката)
 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                                                                                         (дата)
_________________
(підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)
Центр з надання БПД ________________
                       (прізвище, ініціали уповноваженої особи)
__________
(підпис)
( форма у редакції наказу Міністерства  юстиції України від 30.04.2015 р. № 634/5,  із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства юстиції України від 10.08.2015 р. № 1461/5,  у редакції наказу Міністерства  юстиції України від 13.02.2017 р. № 357/5, із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства юстиції України від 11.12.2023 р. № 4237/5 )
____________