Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 103-5/о «Журнал обліку актів закладу охорони здоров’я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров’я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я" (далі - форма № 103-5/о).

2. Форма №103-5/о заповнюється особою закладу охорони здоров’я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров’я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу охорони здоров’я, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата складання акта закладу охорони здоров’я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я, за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства внутрішніх справ України від 17 грудня 2013 року № 1095/1239 "Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 січня 2014 року за № 73/24850 (далі - Акт), зазначаються число, місяць, рік.

6. У графі 3 вказуються прізвище(а), ім’я (імена), по батькові, особи(іб), якою(ими) складено Акт.

7. У графі 4 зазначаються прізвище(а), ім’я (імена), по батькові, посада(и) особи (осіб), у присутності якої(их) складено Акт.

8. У графі 5 вказуються прізвище, ім’я, по батькові дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я батьки (мати або батько), інші родичі або законний представник дитини (за наявності) (на підставі медичної карти стаціонарного хворого ( форма № 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за № 661/20974) або карти розвитку новонародженого ( форма № 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року № 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

9. У графі 6 зазначається дата народження дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник дитини (число, місць, рік) (на підставі медичної карти стаціонарного хворого ( форма № 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за № 661/20974) або карти розвитку новонародженого ( форма № 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року № 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

10. У графі 7 вказуються прізвища(е), імена (ім’я), по батькові батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров’я, їхнє місце проживання (перебування) (вказується адреса).

11. У графі 8 вказуються найменування і місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт.

12. У графі 9 зазначається дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік).

13. Форма № 103-5/о повинна бути прошнурована, пронумерована, засвідчена печаткою закладу охорони здоров’я та підписом його керівника.

14. Строк зберігання форми № 103-5/о - 25 років.