ІІІ. ОСОБЛИВІ УМОВИ ПРОВАДЖЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ
ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО УПОВНОВАЖЕНИХ ОСІБ
Прізвища, імена та по батькові Уповноважених осіб |
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я та по батькові,
підпис відповідальної особи)-2
М.П.-2
__________
-1 Інформація зазначається у верхньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.
-2 У нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії, крім останньої сторінки, зазначаються посада, прізвище, ім’я, по батькові та підпис відповідальної особи, М.П. Номер сторінки та загальна кількість сторінок зазначаються в нижньому колонтитулі кожної сторінки додатка до ліцензії.
Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з імпорту
лікарських засобів
ЖУРНАЛ
обліку заяв та виданих ліцензій на провадження господарської діяльності з імпорту лікарських засобів
Сторінка 1
Сторінка 2
Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з імпорту
лікарських засобів
Державна служба України
з лікарських засобів
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на імпорт лікарських засобів
І. Інформація про чинну ліцензію на імпорт лікарських засобів заявника
ІІ. Загальна інформація про заявника (для юридичної особи)
2.1 | Найменування суб’єкта господарювання (юридичної особи) | |||
2.2 | Місцезнаходження юридичної особи | |||
2.3 | Код за ЄДРПОУ | |||
2.4 | Контактна інформація | |||
Номер телефону: | Номер факсу: | |||
E-mail: |
ІІІ. Загальна інформація про заявника (для фізичної особи - підприємця)
ІV. Інформація про відокремлені підрозділи
(Цей розділ заповнюється окремо для кожного відокремленого структурного підрозділу)
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням
нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме:
V. Інформація про лікарські засоби, які планує ввозити на територію України заявник
(Цей розділ надається додатково в електронному вигляді (файл Excel) на CD-диску)
__________
-1 Навести повне найменування лікарського засобу, зазначене в реєстраційному посвідченні, виданому МОЗ України.
-2 Навести (виключно англійською мовою) міжнародну непатентовану назву діючої речовини лікарського засобу; для багатокомпонентних (комбінованих) лікарських засобів навести перелік усіх діючих речовин.
-3 Найменування підприємства, Уповноважена особа якого надає дозвіл на випуск серій продукції.
___________________ ________ _____________________________
(посада керівника (підпис) (ініціали, прізвище керівника
юридичної особи) юридичної особи або фізичної
особи - підприємця)
"___" ____________ 20__ року
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ року №_________
___________________ ________ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали, прізвище)
прийняла заяву)
"___" ______________ 20__ року
Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з імпорту
лікарських засобів
Державна служба України
з лікарських засобів
ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії на імпорт лікарських засобів
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причини)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
І. Інформація про чинну ліцензію на імпорт лікарських засобів заявника
ІІ. Загальна інформація про заявника (для юридичної особи)
ІІІ. Загальна інформація про заявника (для фізичної особи - підприємця)
ІV. Інформація про діяльність з імпорту лікарських засобів, яку планує здійснювати заявник за місцезнаходженням
(Цей розділ заповнюється, якщо зміна пов’язана з намірами ліцензіата розширити діяльність з імпорту лікарських засобів, яка здійснюється за місцезнаходженням)
V. Інформація про відокремлені підрозділи
(Цей розділ заповнюється окремо для кожного відокремленого структурного підрозділу (за наявності), якщо зміна пов’язана з намірами ліцензіата розширити діяльність з імпорту лікарських засобів, яка здійснюється за адресою конкретного відокремленого структурного підрозділу)
VI. Інформація про лікарські засоби, що планує ввозити на територію України заявник
(Цей розділ надається додатково в електронному вигляді (файл Excel) на CD-диску)
__________
-1 Навести повне найменування лікарського засобу, зазначене в реєстраційному посвідченні, виданому МОЗ України.
-2 Навести (виключно англійською мовою) міжнародну непатентовану назву діючої речовини лікарського засобу; для багатокомпонентних (комбінованих) лікарських засобів навести перелік усіх діючих речовин.
-3 Найменування підприємства, Уповноважена особа якого надає дозвіл на випуск серій продукції.
Перелік документів, що підтверджують зміни (додається):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________ ________ _____________________________
(посада керівника (підпис) (ініціали, прізвище керівника
юридичної особи) юридичної особи або фізичної
особи - підприємця)
"___" ____________ 20__ року
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ року №_________
___________________ ________ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали, прізвище)
прийняла заяву)
"___" ______________ 20__ року
Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з імпорту
лікарських засобів
Державна служба України
з лікарських засобів
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
І. Інформація про чинну ліцензію на імпорт лікарських засобів заявника
ІІ. Загальна інформація про заявника (для юридичної особи)
2.1 | Найменування суб’єкта господарювання (юридичної особи) | |||
2.2 | Місцезнаходження юридичної особи | |||
2.3 | Код за ЄДРПОУ | |||
2.4 | Контактна інформація | |||
Номер телефону: | Номер факсу: | |||
E-mail: |
ІІІ. Загальна інформація про заявника (для фізичної особи - підприємця)
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата або пошкодження ліцензії)
До заяви додаються:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вказати: документ, що підтверджує внесення плати за видачу
дубліката ліцензії, не придатна для користування ліцензія)
___________________ ________ _____________________________
(посада керівника (підпис) (ініціали, прізвище керівника
юридичної особи) юридичної особи або фізичної
особи - підприємця)
"___" ____________ 20__ року
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ року №_________
___________________ ________ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали, прізвище)
прийняла заяву)
"___" ______________ 20__ року
Додаток 8
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з імпорту
лікарських засобів
Державна служба України
з лікарських засобів
ПОВІДОМЛЕННЯ
про припинення діяльності відокремленим підрозділом ліцензіата
І. Загальна інформація про ліцензіата (для юридичної особи)
1.1 | Найменування суб’єкта господарювання (юридичної особи) | ||
1.2 | Місцезнаходження юридичної особи | ||
1.3 | Код за ЄДРПОУ | ||
1.4 | Керівник юридичної особи | ||
Посада | |||
Прізвище | |||
Ім’я | |||
По батькові |
ІІ. Загальна інформація про ліцензіата (для фізичної особи - підприємця)
ІІІ. Інформація про чинну ліцензію на імпорт лікарських засобів заявника
Повідомляю, що припинено діяльність відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме:
Найменування відокремленого підрозділу | Місце провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/ смт/ село, вулиця, будинок тощо) |
У зв’язку із зазначеним вище прошу внести відповідні зміни
до ліцензійного реєстру.
___________________ ________ _____________________________
(посада керівника (підпис) (ініціали, прізвище керівника
юридичної особи) юридичної особи або фізичної
особи - підприємця)
"____" ___________ 20__ року
М.П.
Додаток 9
до Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з імпорту
лікарських засобів
Державна служба України
з лікарських засобів
ЗАЯВА
про анулювання ліцензії
І. Загальна інформація про ліцензіата (для юридичної особи)
1.1 | Найменування суб’єкта господарювання (юридичної особи) | |
1.2 | Місцезнаходження юридичної особи | |
1.3 | Код за ЄДРПОУ | |
1.4 | Керівник юридичної особи | |
Посада | ||
Прізвище | ||
Ім’я | ||
По батькові |
ІІ. Загальна інформація про ліцензіата (для фізичної особи - підприємця)
ІІІ. Інформація про чинну ліцензію на імпорт лікарських засобів заявника
Прошу анулювати ліцензію:
__________________________________________________________________
(зазначити номер та серію ліцензії)
___________________ ________ _____________________________
(посада керівника (підпис) (ініціали, прізвище керівника
юридичної особи) юридичної особи або фізичної
особи - підприємця)
"____" ___________ 20__ року
М.П.