2. Вивчення можливості виконання отримувачем соціальної послуги різних видів життєдіяльності здійснюється за допомогою анкетування, яке проводиться з використанням шкали оцінки можливості виконання елементарних дій (таблиця 2) та шкали оцінки можливості виконання складних дій (таблиця 3) з метою визначення:
залежності від будь-якої сторонньої допомоги (фізичної, словесної, нагляду)*;
можливості самостійно задовольняти свої основні життєві потреби;
ступеня залежності** і передбачуваної тривалості індивідуальної потреби у сторонній допомозі, причин, що її викликають.
3. Ступінь залежності отримувача соціальної послуги від сторонньої допомоги визначається оптимальним для конкретної ситуації методом: шляхом опитування отримувача соціальної послуги, членів його сім’ї, законних представників, надавача соціальної послуги; шляхом здійснення фахівцями безпосереднього спостереження за отримувачем соціальної послуги.
4. При застосуванні зазначених шкал обрані відповіді на питання повинні відображати реальні дії отримувача соціальної послуги. Оцінка проводиться на підставі інформації за попередні 24-48 годин (у разі необхідності оцінка проводиться за довший період часу).
5. Шкала оцінки можливості виконання елементарних дій оцінює повсякденну діяльність людини за допомогою 10 критеріїв, що стосуються сфери самообслуговування та можливості пересуватися (таблиця 2). Оцінка рівня виконання елементарних дій здійснюється за сумою балів, визначених для кожного отримувача соціальної послуги за кожним із розділів цієї шкали. Максимальний результат складає 100 балів, мінімальний - 0 балів.
Таблиця 2
Шкала оцінки можливості виконання елементарних дій
| № з/п | Критерій | Характеристика | Бали |
| 1 | Прийом їжі | Приготування до прийому їжі та прийом їжі здійснює самостійно, користується посудом, столовими приборами та побутовою технікою без труднощів | 10 |
| Приготування до прийому їжі та прийом їжі здійснює самостійно, але за довший проміжок часу | 9 |
| Приготування до прийому їжі та прийом їжі здійснює самостійно із застосуванням спеціального посуду та технічних засобів реабілітації (далі - ТЗР) | 8 |
| Здійснює самостійно або за допомогою ТЗР приготування до прийому їжі та прийом їжі | 7 |
| Приймає їжу самостійно або за допомогою ТЗР, але не може приготуватися до прийому їжі (покласти їжу в тарілку чи налити рідину в стакан тощо) | 6 |
| Потребує нагляду чи незначної сторонньої допомоги при приготуванні до прийому їжі та прийомі їжі (наприклад, при розрізанні продуктів харчування, приготуванні бутербродів тощо) (до 25% дій чи часу) | 5 |
| Необхідний постійний нагляд або часткова допомога при прийомі їжі (до 50% дій чи часу приймання їжі) | 3 |
| Потребує значного обсягу допомоги при прийомі їжі | 1 |
| Не може самостійно приймати їжу | 0 |
| 2 | Купання | Приймає ванну чи душ самостійно без труднощів | 5 |
| Приймає ванну чи душ самостійно з труднощами | 4 |
| Потребує нагляду чи незначної сторонньої допомоги при прийомі ванни чи душу, наприклад при виході з ванни чи душу, при роздяганні (до 25% дій чи часу) | 3 |
| Потребує сторонньої допомоги при прийомі ванни чи душу (до 50% дій чи часу) | 2 |
| Потребує значного обсягу сторонньої допомоги при прийомі ванни чи душу | 1 |
| Купання здійснюється тільки зі сторонньою допомогою в межах ліжка, у тому числі за допомогою ванни-простині | 0 |
| 3 | Особистий туалет (вмивання, розчісування, чищення зубів, бриття, маніпуляції із зубними протезами) | Самостійно без труднощів | 5 |
| Самостійно з труднощами | 4 |
| Потребує нагляду чи незначної сторонньої допомоги (до 25% дій чи часу) | 3 |
| Потребує сторонньої допомоги (до 50% дій чи часу) | 2 |
| Потребує значного обсягу сторонньої допомоги | 1 |
| Не може самостійно | 0 |
| 4 | Одягання і взування | Вдягається і взувається самостійно без труднощів | 10 |
| Вдягається і взувається самостійно із застосуванням ТЗР без труднощів | 9 |
| Повільно вдягається і взувається самостійно або із застосуванням ТЗР | 8 |
| З труднощами вдягається і взувається самостійно або із застосуванням ТЗР | 7 |
| При вдяганні і взуванні потребує нагляду чи незначної сторонньої допомоги, наприклад при застібанні ґудзиків, зав’язуванні шнурків (до 25% дій чи часу) | 5 |
| Потребує сторонньої допомоги при вдяганні і взуванні (до 50% дій чи часу) | 3 |
| Потребує значного обсягу сторонньої допомоги при вдяганні і взуванні | 1 |
| Не може самостійно вдягатися і взуватися | 0 |
| 5 | Контроль дефекації | Повністю контролює, у разі необхідності може використовувати клізму чи свічки без сторонньої допомоги | 10 |
| Має функціонуючу колостому, за якою доглядає самостійно із застосуванням калоприймача | 8 |
| Випадкові інциденти не частіше 1 разу на тиждень або потребує допомоги при використанні клізми і свічок (не частіше 1 разу на тиждень) | 5 |
| Періодично (2-3 рази на тиждень) не контролює дефекацію, або потребує використання клізми за допомогою надавача соціальної послуги, або має функціонуючу колостому, за якою може доглядати самостійно з частковою сторонньою допомогою із застосуванням калоприймача | 2 |
| Практично не контролює (порушення більше 3-х раз у тиждень), за колостомою доглядати самостійно не може | 1 |
| Постійно не контролює або потребує застосування клізми чи догляду за колостомою, що здійснюється надавачем соціальної послуги | 0 |
| 6 | Контроль сечовиділення | Повністю контролює без сторонньої допомоги | 10 |
| Самостійно справляється з уростомою із застосуванням сечоприймача та інших спеціальних засобів або самостійно справляється з катетером | 8 |
| Випадкові інциденти не частіше 1 разу на добу | 5 |
| Періодично (2-3 рази на добу) не контролює сечовиділення або є функціонуюча уростома, за якою може доглядати з частковою сторонньою допомогою із застосуванням сечоприймача | 2 |
| Практично не контролює (порушення більше 3 раз на добу), за уростомою доглядати самостійно не може, використовуються памперси | 1 |
| Постійно не контролює чи потребує використання катетера, яким не може користуватися самостійно; постійно використовуються памперси або відмовляється від їх використання (внаслідок психічних порушень чи інших причин) | 0 |
| 7 | Відвідування й здійснення туалету | Відвідує та здійснює туалет самостійно без труднощів | 10 |
| Відвідує та здійснює туалет самостійно із застосуванням ТЗР | 9 |
| Насилу відвідує та здійснює туалет із використанням крісла-туалету, ТЗР без сторонньої допомоги | 7 |
| Потребує незначної сторонньої допомоги та нагляду під час відвідування й здійснення туалету, застосування крісла-туалету, наприклад для збереження рівноваги, при роздяганні, вдяганні й інших діях | 5 |
| Потребує значної сторонньої допомоги при відвідуванні та здійсненні туалету | 3 |
| Потребує постійної сторонньої допомоги при відвідуванні та здійсненні туалету | 2 |
| Туалет здійснюється тільки із застосуванням спеціальних засобів безпосередньо у ліжку (судно, памперси) | 0 |
| 8 | Вставання й перехід з ліжка | Переходить самостійно без труднощів | 15 |
| Переходить за допомогою ТЗР | 12 |
| При переході потребує нагляду (чи мінімальної допомоги) | 10 |
| Переходить самостійно чи за допомогою ТЗР з труднощами | 7 |
| Може самостійно сидіти у ліжку, при переході необхідна часткова стороння допомога | 5 |
| Може сидіти, але перехід здійснюється за постійної сторонньої допомоги | 3 |
| Може сідати та сидіти тільки за підтримки, перехід здійснюється за постійної сторонньої допомоги | 1 |
| Не може сидіти та встати з ліжка навіть за сторонньої допомоги | 0 |
| 9 | Пересування | Може без сторонньої допомоги пересуватися на відстань більше 500 метрів. Може ходити по помешканню без сторонньої допомоги | 15 |
| Може без сторонньої допомоги самостійно пересуватися на відстань більше 500 метрів із застосуванням ТЗР. Може ходити по помешканню без сторонньої допомоги | 14 |
| Може без сторонньої допомоги самостійно пересуватися на відстань більше 500 метрів із застосуванням ТЗР повільно та з труднощами. Може ходити по помешканню без сторонньої допомоги | 11 |
| Може пересуватися зі сторонньою допомогою в межах 500 метрів. Може ходити по помешканню без сторонньої допомоги | 10 |
| Може самостійно пройти до 100 метрів або пересувається за допомогою крісла-коляски. Пересувається по помешканню повільно із зупинками на відпочинок | 5 |
| Може пройти до 100 метрів із застосуванням ТЗР. По помешканню пересувається з труднощами | 3 |
| Може пройти до 100 метрів тільки із сторонньою допомогою. По помешканню пересувається зі сторонньою допомогою | 2 |
| Не може самостійно рухатись на відстань більше 50 метрів чи не може пересуватися | 0 |
| 10 | Підйом по сходах | Може підійматись самостійно | 10 |
| Підіймається самостійно за допомогою ТЗР | 9 |
| Потребує багато часу для самостійного чи за допомогою ТЗР підйому по сходах | 7 |
| Потребує незначної сторонньої допомоги (чи нагляду) | 5 |
| Підійматися по сходах може тільки зі сторонньою допомогою | 2 |
| Не може підійматися сходами навіть зі сторонньою допомогою | 0 |
| | Сума балів | | |
6. Шкала оцінки можливості виконання складних дій оцінює складні дії людини за допомогою 9 критеріїв (таблиця 3). Оцінка рівня виконання складних дій здійснюється за сумою балів, визначених для кожного отримувача соціальної послуги за кожним із розділів цієї шкали. Максимальний результат складає 27 балів, мінімальний - 10 балів.
Таблиця 3
Шкала оцінки можливості виконання складних дій
| № з/п | Критерій | Характеристика | Бали |
| 1 | Користування телефоном | Може користуватися самостійно | 3 |
| Може користуватися тільки спеціально обладнаним телефоном (наприклад, через слабкий слух чи зір) | 2,5 |
| Може користуватися з невеликою допомогою чи набираючи тільки добре знайомі номери | 2 |
| Може говорити по телефону, якщо хтось набере необхідний номер | 1,5 |
| Не може користуватися | 1 |
| 2 | Пересування на відстані, куди не можна дійти пішки | Може пересуватися самостійно, у тому числі громадським транспортом чи на таксі. Планує поїздки самостійно | 3 |
| Може пересуватися самостійно, у тому числі громадським транспортом чи на таксі, після докладних словесних інструкцій | 2,5 |
| Може пересуватися самостійно, із незначною сторонньою допомогою, у тому числі громадським транспортом чи на таксі | 2 |
| Може пересуватися тільки з постійним супроводом громадським транспортом чи на таксі | 1,5 |
| Не пересувається | 1 |
| 3 | Дрібні покупки в магазині | Може робити покупки самостійно | 3 |
| Може робити покупки з незначною допомогою | 2 |
| Робить покупки за умови сторонньої допомоги й супроводу | 1,5 |
| Не у змозі робити покупки | 1 |
| 4 | Приготування їжі | Може готувати самостійно | 3 |
| Може готувати із напівфабрикатів | 2,5 |
| Може готувати з незначною допомогою | 2 |
| Може тільки розігрівати їжу | 1,5 |
| Не може готувати | 1 |
| 5 | Ведення домашнього господарства | Може вести самостійно | 3 |
| Може робити самостійно нетрудомісткі види робіт | 2,5 |
| Може вести з незначною допомогою | 2 |
| Потребує сторонньої допомоги при виконанні більше ніж половини робіт | 1,5 |
| Не може вести домашнє господарство | 1 |
| 6 | Дозвілля, у тому числі рукоділля | Дозвілля може організувати самостійно | 3 |
| Може організувати деякі види свого дозвілля самостійно | 2,5 |
| Дозвілля може організувати самостійно з незначною допомогою | 2 |
| Не може організувати своє дозвілля самостійно | 1 |
| 7 | Прання | Може прати самостійно | 3 |
| Може прати самостійно тільки за допомогою пральної машини | 2,5 |
| Може прати самостійно із незначною допомогою, наприклад при розвішуванні білизни | 2 |
| Потребує значного обсягу сторонньої допомоги | 1,5 |
| Не може займатись пранням | 1 |
| 8 | Прийом лікарських засобів | Може приймати лікарські засоби самостійно (правильно дозуючи та у відповідний час) | 3 |
| Може приймати лікарські засоби самостійно з незначною допомогою (застосування сторонньої допомоги необхідно при дозуванні лікарських засобів та нагадуванні про необхідність їх прийняти) | 2 |
| Не може самостійно приймати лікарські засоби | 1 |
| 9 | Розпорядження особистими коштами | Розпоряджається самостійно | 3 |
| Розпоряджається самостійно з незначною допомогою | 2 |
| Здійснює поточні витрати самостійно, але планувати бюджет не може | 1,5 |
| Розпоряджатися не може | 1 |
| | Сума балів | | |
__________
* Необхідність у нагляді й словесній допомозі означає, що отримувач соціальної послуги належить до категорії тих, хто потребує сторонньої допомоги (залежний від сторонньої допомоги).
** Категорія "незалежний" допускає використання допоміжних технічних засобів реабілітації.
7. Ступінь індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги з числа осіб похилого віку та осіб з інвалідністю з когнітивними розладами визначається на підставі оцінки навичок проживання за основними категоріями (таблиця 4), що проводяться відповідно до Картки (таблиця 5) та оцінки можливості виконання елементарних та складних дій (для визначення ступеня рухової активності).
8. Метою заповненя Картки є оцінка навичок проживання особи шляхом визначення кількісних показників потреби в соціальній послузі, що базується на уніфікованих показниках рівня володіння навичками виконання елементарних та складних дій у 14 категоріях життєдіяльності. Результати оцінки зазначаються у висновку та застосовуються за принципом:
при базовому рівні (від 112 до 142 балів) - потреба у відвідуванні становить 5 разів на тиждень;
при задовільному рівні (від 143 до 244 балів) - потреба у відвідуванні становить 4-3 рази на тиждень;
при доброму рівні (від 245 до 314 балів) - потреба у відвідуванні становить 3-2 рази на тиждень;
при відмінному рівні (від 315 до 345 балів) - потреба у відвідуванні становить 1 раз на тиждень.
9. В оцінюванні навичок проживання отримувача соціальної послуги беруть участь особа, яку оцінюють, фахівці мультидисциплінарної команди, законні представники, інші особи, які здійснюють догляд і знають навички отримувача соціальної послуги.
10. Для кожної з 14 категорій життєдіяльності запропоновано 25 характеристик володіння навичками, поділених за складністю на 5 рівнів (від найнижчого до високого) по 5 характеристик для кожного. За кожне підтвердження наявності в особи, яку оцінюють, певної характеристики нараховується один бал.
11. Оцінювання навичок проживання починається з найнижчого рівня. До наступного рівня оцінювання переходять за наявності ствердних відповідей щодо всіх п’яти характеристик, за які відповідно зараховується п’ять балів. Якщо на найнижчому рівні ствердними є відповіді на чотири або менше запитань, рівень володіння навичками оцінюється як найнижчий. Якщо на рівнях від базового до високого ствердними є відповіді на одне або два запитання, рівень володіння навичками оцінюється як попередній; якщо ствердними є три або чотири відповіді, зараховується цей рівень володіння навичками.
12. Отримувач соціальної послуги може мати високий рівень навичок проживання за однією категорією, але базовий чи найнижчий - за іншою.
13. Найнижчий рівень навичок для всіх категорій життєдіяльності означає, що особа не виявляє ознак розуміння необхідності виконання певних функцій та здатності їх виконувати без сторонньої допомоги і тому потребує значної підтримки фахівця.
Таблиця 4
Шкала оцінки
навичок проживання за основними категоріями
Таблиця 5
Картка
визначення індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги
14. Ступінь індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги з числа осіб з інвалідністю з психічними та поведінковими розладами визначається методом анкетування за рейтингом соціальних потреб отримувача соціальної послуги догляду вдома (таблиця 6).
15. В анкетуванні беруть участь фахівці мультидисциплінарної команди, отримувач соціальної послуги, його законні представники, родичі та інші особи, які здійснюють догляд за отримувачем соціальної послуги та знають про його навички.
16. Рейтинг соціальних потреб визначається за результатами оцінки їх задоволення. Якщо потреба оцінюється як незадоволена (відповідь "ні", нараховується 3 бали, як задоволена (відповідь "так") - 0 балів, за відсутності інформації або у разі відмови отримувача соціальної послуги та його законного представника / особи, яка здійснює догляд, відповідати на запитання анкети - 1 бал. Надавач соціальної послуги догляду вдома заповнює анкету в ході бесіди.
17. Під час заповнення анкети враховуються оцінки фахівця мультидисциплінарної команди, отримувача соціальної послуги та його законного представника / особи, яка здійснює догляд. Бали сумуються за кожною з 4 сфер (житло/документи, навички самостійного проживання, здоров’я, соціальна сфера) і зазначаються у відповідному полі внизу таблиці 6.
18. Сфера, за якою набрано найбільше балів (пріоритетна сфера), потребує найбільшої уваги соціальних служб щодо надання соціальних послуг. Для отримання соціальної послуги догляду вдома пріоритетною має бути сфера "Здоров’я". Нижчі за рейтингом сфери (за якими набрано менше балів) потребують подальшої уваги і спостереження фахівців. Сфера, за якою набрано найменше балів, потребує уваги фахівців, але не допомоги.
Після встановлення пріоритетної сфери визначаються питання, що набрали у цій сфері найбільшу кількість балів сумарно за оцінками фахівця мультидисциплінарної команди, отримувача соціальної послуги, його законного представника / особи, яка здійснює догляд. Такі питання відображають першочергові потреби отримувача соціальної послуги та визначають конкретні заходи соціальної послуги.
Ступінь індивідуальних потреб осіб з інвалідністю з психічними та поведінковими розладами визначається на підставі результатів анкетування рейтингу соціальних потреб отримувача соціальної послуги догляд вдома (таблиця 6) та оцінки можливості виконання елементарних та складних дій (для визначення ступеня рухової активності).
Примітка. При заповненні анкети потреби оцінюються як такі, що потребують додаткового уточнення та консультації відповідного спеціаліста в разі отримання відповідей "так" (незадоволені потреби (оцінка - 3 бали):
відповіді на питання сфери "Здоров’я";
відповіді на питання 6, 9-11, 19, 21, 23, 24.
Таблиця 6
Анкета для визначення рейтингу соціальних потреб
отримувача соціальної послуги догляду вдома
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) отримувача соціальної послуги _____________
Дата народження: ___________________________________________________________
Місце проживання: _________________________________________________________
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фахівця: ________________________________
Дата опитування: ___________________________________________________________ |
№
з/п | Питання | Отримувач соціальної послуги | Фахівець | Законний представник |
| Сфера "Житло/документи" |
| 1 | Житло
Чи є у Вас власне житло? | | | |
| 2 | Доступ до житла
Чи можете Ви безперешкодно потрапити до власного житла? | | | |
| 3* | Гроші
Чи отримуєте Ви всі кошти, які Вам призначені (пенсія та інші виплати)? | | | |
| 4 | Умови житла
Чи є у Вашому житлі всі необхідні комунікації (вода, електрика тощо)? | | | |
| 5* | Потреба у відновленні документів
Чи є у Вас документи, що посвідчують особу (паспорт, ідентифікаційний код)? | | | |
| 6 | Утримання житла
Чи можете Ви самостійно оплачуват рахунки за комунальні послуги, без допомоги заповнювати документи? | | | |
| Сфера "Навички самостійного проживання" |
| 7 | Догляд за житлом / навички побуту
Чи справляєтесь Ви у побуті (із хатньою роботою (прибирання, миття посуду тощо))? | | | |
| 8 | Засоби зв’язку
Чи вмієте Ви користуватися телефоном? | | | |
| 9 | Громадський транспорт
Чи можете Ви самостійно без сторонньої допомоги користуватися громадським транспортом (автобус, тролейбус, трамвай, маршрутне таксі тощо)? | | | |
| 10 | Догляд за собою
Чи можете Ви самостійно без сторонньої допомоги доглядати за собою (дотримуватися правил особистої гігієни (приймати душ, підтримувати охайний вигляд тощо))? | | | |
| 11 | Догляд за дітьми
Чи маєте Ви дітей молодше 18 років?
Чи можете Ви самостійно доглядати за дітьми? | | | |
| 12 | Базова освіта
Чи вмієте Ви писати, читати, рахувати? | | | |
| Сфера "Здоров’я" |
| 13 | Психічне здоров’я
Чи чули Ви коли-небудь голоси, відчували сплутаність думок, погану концентрацію, будь-які інші труднощі з мисленням, думками? | | | |
| 14 | Небезпека для самого себе
Чи хотіли Ви коли-небудь завдати собі шкоди, чи були у Вас спроби суїциду? | | | |
| 15 | Небезпека для оточення
Чи хотіли Ви коли-небудь завдати шкоди людям, які Вас оточують, намагалися пошкодити, знищити майно (зруйнувати меблі, спалити щось), вкрасти що-небудь? | | | |
| 16 | Психологічний стан / дистрес
Чи відчували Ви значне погіршення настрою (чи траплялися істерики, емоційні спалахи), сум, бажання втекти з дому? | | | |
| 17 | Сексуальна поведінка
Чи траплялись у Вас випадки неприйнятної суспільної поведінки (демонстрація себе оголеним, недоречні торкання чи жести, сексуальна агресія)? | | | |
| 18 | Алкоголь/наркотики
Чи вживаєте Ви алкоголь та/або наркотики? | | | |
| Соціальна сфера |
| 19 | Соціальні контакти
Чи відчуваєте Ви брак спілкування? | | | |
| 20 | Режим дня / вільний час
Чи задоволені Ви тим, як проходить Ваш звичайний день (тим, чим Ви займаєтесь протягом дня)? | | | |
| 21** | Спеціальність
Чи маєте Ви потребу в отриманні нової спеціальності/професії? Чи хочете Ви отримати нові знання та корисні навички? | | | |
| 22 | Стосунки
Чи достатньою є підтримка Ваших близьких? | | | |
| 23** | Робота
Чи потребуєте Ви працевлаштування? Чи є у Вас потреба в денній зайнятості, заняттях із працетерапії? | | | |
| 24 | Інформація
Чи потребуєте Ви юридичної підтримки, якщо порушуються Ваші права? | | | |
| Загальна сума балів за сферами |
| Житло/документи | |
| Навички самостійного проживання | |
| Здоров’я | |
| Соціальна сфера | |
__________
* Отримувачі соціальної послуги з числа недієздатних осіб не відповідають на запитання 3 (питання щодо грошей), 5 (питання щодо потреби у відновленні документів), але в разі незадовільних відповідей на ці питання фахівця та законного представника додатково нараховується по 3 бали за кожне із цих питань.
** Отримувачі соціальної послуги з числа недієздатних осіб оцінюють задоволення потреби у спеціальності (питання 21) та роботі (питання 23), даючи відповідь на друге із запропонованих питань.
Таблиця 7
ОЦІНЮВАННЯ
індивідуальних потреб отримувача соціальної послуги догляду вдома (для дітей з інвалідністю віком від трьох до 18 років) від ____ ____________ 20___ року
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) дитини (отримувача соціальної послуги) _____
__________________________________________________________________________
| № | Участь/
діяльність | Характеристика | Ступінь індивідуальних потреб |
Самостійно (96-100 % самостійного виконання)
5 балів | З мінімальною допомогою (76-95 % самостійного виконання)
4 бали | З помірною допомогою (50-75 % самостійного виконання)
3 бали | З значною допомогою (5-49 % самостійного виконання)
2 бали | З повною допомогою (до 4 % самостійного виконання)
0 або 1 бал* |
| Мобільність |
| 1. | Зміна положення тіла | Зміна положення тіла при положенні лежачи, навприсядки або на колінах, сидячи або стоячи, нахил тулуба | | | | | |
| 2. | Утримування положення тіла | Перебування в положенні лежачи, стоячи та сидячи, навприсядки та на колінах | | | | | |
| 3. | Переміщення власного тіла | Переміщення з однієї поверхні на іншу наприклад, з ліжка на стілець без зміни положення тіла | | | | | |
| 4. | Підняття об’єктів | Підняття об’єкта з метою його переміщення з нижчого на вищий рівень, наприклад підняття склянки зі столу | | | | | |
| 5. | Використання точних рухів кисті руки | Виконання координованих рухів по управлінню об’єктами, здатність хапати, маніпулювати та відпускати їх за допомогою кисті руки, пальців та великого пальця руки | | | | | |
| 6. | Перенесення об’єктів | Підняття або перенесення об’єкта з одного місця на інше (включно з перенесенням за допомогою кистей рук, передплічь, голови та тулуба) | | | | | |
| 7. | Опускання об’єктів | Використання кистей рук, рук або інших частин тіла, щоб покласти об’єкт на будь-яку поверхню або місце | | | | | |
| 8. | Ходьба на короткі дистанції | Ходьба на відстані менше кілометра, (прогулянка по/у кімнатах, коридорах, в межах будівлі), або на короткі відстані назовні поза межами | | | | | |
| 9. | Ходьба на далекі відстані | Ходьба на відстань понад кілометр | | | | | |
| 10. | Ходьба по різних поверхнях | Ходьба по похилій нерівній поверхні, наприклад, по траві, гравію, кризі, снігу | | | | | |
| 11. | Подолання перешкод | Переміщення вгору або вниз, (на підніжках, бордюрах, драбинах, сходах тощо) | | | | | |
| РАЗОМ ПО ГРУПІ "Мобільність" - _________ балів |
| Комунікація** |
| 1. | Реакція на людський голос | Реакція на людський голос, яка проявляється в дуже простий спосіб зміною частоти дихання, грубими або дрібними рухами тіла | | | | | |
| 2. | Розуміння простих усних повідомлень | Відповідь належними діями або словами на прості усні повідомлення (2-3 слова), наприклад, на прохання (таке як "дай мені" "підійди сюди") | | | | | |
| 3. | Спілкування і сприйняття загально-відомих знаків і символів | Розуміння сенсузагально-прийнятих знаків і символів, наприклад, дорожні знаки, попереджувальні знаки, музичні або наукові позначення і зображення | | | | | |
| 4. | Спілкування і сприйняття малюнків та фотографій | Розуміння значень малюнків, наприклад, креслень, графічних схем, картин, піктограм, карт, фотографій | | | | | |
| 5. | Здатність розмовляти | Продукування слів, фраз і довгих виразів усного мовлення із буквальним або імплікованим значенням, наприклад, усне повідомлення про факт або розповідь | | | | | |
| 6. | Попереднє спілкування | Проголошення звуків в присутності іншої людини в найближчому оточенні, наприклад, проголошення звуків, коли близько мама/тато: лепет, лепет при турботі.
Проголошення звуків у відповідь на промову за допомогою імітації звуків мови | | | | | |
| 7. | Продукування невербальних повідомлень | Використання жестів, символів і малюнків для передачі повідомлень, наприклад, похитування головою з метою висловлення незгоди або малювання картинки чи схеми для передачі факту або складної ідеї | | | | | |
| 8. | Продукування жестикуляції | Передача повідомлень шляхом навмисних рухів тіла, таких як мімічні жести, наприклад, посміхання, хмурення брів, кривляння, рухом рук і долонь, а також позами, наприклад, обійми як знак симпатії або вказування, щоб отримати увагу або предмет | | | | | |
| 9. | Передача повідомлень за допомогою малюнків і фотографій | Передача повідомлень за допомогою малювання, живопису, малювання ескізів і створення діаграм, зображень або фотографій, наприклад, креслення карти для того, щоб дати комусь вказівки як дійти до місця | | | | | |
| 10. | Використання засобів комунікації і технік спілкування | Використання устаткування, технічних та інших засобів з метою комунікації, як наприклад, дзвінок другові по телефону | | | | | |
| 11. | Розмова | Початок, підтримання та припинення взаємного обміну думками та ідеями за допомогою усної, письмової, знакової або інших форм мови з однією або кількома особами, зі знайомими або незнайомими людьми, в офіційних або випадкових умовах | | | | | |
| РАЗОМ ПО ГРУПІ "Комунікація" - _________ балів |
| Самообслуговання |
| 1. | Миття частин тіла | Використання води, мила та інших засобів для миття частин тіла, наприклад, миття рук, обличчя, ніг, волосся або нігтів | | | | | |
| 2. | Витирання та сушіння | Використання рушника або інших засобів для витирання будь-якої частини/частин або всього тіла | | | | | |
| 3. | Догляд за зубами | Дотримання гігієни порожнини рота, наприклад, чищення зубів, використання зубної нитки і догляд за протезами або ортезами зубів | | | | | |
| 4. | Догляд за волоссям | Догляд за волоссям на голові та обличчі, наприклад, розчісування, укладання, стрижка, гоління | | | | | |
| 5. | Догляд за носом | Очищення носа, підтримання гігієни носа | | | | | |
| 6. | Регулювання сечовипускання | Регулювання та керування сечовипусканням, наприклад, повідомлення про потребу в сечовипусканні, прийняття відповідного положення, вибір і знаходження відповідного для сечовипускання місця, правильне поводження із одягом до і після сечовипускання, виконання гігієнічних заходів після сечовипускання | | | | | |
| 7. | Регулювання дефекації | Регулювання та керування дефекацією, наприклад, повідомлення про потребу у дефекації, прийняття відповідного положення, вибір і знаходження відповідного місця для дефекації, поводження з одягом до і після дефекації, виконання гігієнічних заходів після дефекації | | | | | |
| 8. | Одягання одягу | Виконання координованих дій при одяганні одягу на різні частини тіла, наприклад, через голову, через руки на плечі, на нижню і верхню половини тіла; одягання рукавичок і головного убору | | | | | |
| 9. | Знімання одягу | Виконання координованих дій під час знімання одягу з різних частини тіла, наприклад, стягування одягу з голови, рук і плечей, нижньої та верхньої половин тіла; знімання рукавичок і головного убору | | | | | |
| 10. | Харчування | Здійснення цілеспрямованих завдань та дій під час вживання приготованої їжі, піднесення її до рота і споживання відповідно до заведених культурних звичаїв, розрізування або розламування їжі на шматки, відкривання пляшок і металевих банок, використання столових приборів, прийом їжі, бенкетування, обід | | | | | |
| 11. | Прийом рідини | Прийом і тримання ємності із рідиною, піднесення до рота і ковтання; змішування, збовтування і розливання рідини (напою) для пиття, відкривання пляшки і металевої банки, прийом рідини через соломинку | | | | | |
| РАЗОМ ПО ГРУПІ "Самообслуговування" - __________ балів |
| Домашній побут |
| 1. | Відвідування магазинів з метою здійснення покупки | Вибір та купівля товарів, необхідних для повсякденного життя | | | | | |
| 2. | Приготування простих страв | Організація, приготування та подача на стіл простих страв із невеликої кількості інгредієнтів, які вимагають легких способів приготування і подачі | | | | | |
| 3. | Приготування складних страв | Планування, організація, приготування і подача складних страв з великого набору інгредієнтів (приготування перших страв, багатокомпонентних салатів або декількох страв одночасно) | | | | | |
| 4. | Допомога у приготуванні різних страв | Спільна робота при плануванні меню, організації, приготуванні та подачі на стіл простих та складних страв для себе та інших під наглядом дорослої особи | | | | | |
| 5. | Прання та сушіння білизни та одягу | Прання білизни та одягу вручну та розвішування їх для просушування на свіжому повітрі | | | | | |
| 6. | Чищення кухонної зони та посуду | Прибирання після приготування їжі (миття тарілок, каструль, столового приладдя, кухонного столу та підлоги) | | | | | |
| 7. | Прибирання житлової площі | Прибирання житлової площі у домашньому господарстві (приведення в порядок, і витирання пилу, підмітання, миття шваброю, миття підлоги руками) | | | | | |
| 8. | Використання побутової техніки | Використання всіх видів побутової техніки (напр. пральної машини, сушки, праски, пилососу, посудомийної машини, мікрохвильової печі) | | | | | |
| 9. | Допомога по догляду за предметами домашнього господарства | Спільна робота по догляду та ремонту предметів домашнього господарства та особистих предметів з дорослою особою | | | | | |
| 10. | Допомога іншим у самообслуговуванні | Допомога іншим особам по догляду за собою з (годування, гігієнічні процедури та одягання) | | | | | |
| 11. | Допомога іншим під час руху | Допомога іншим особам під час переміщення або пересування | | | | | |
| РАЗОМ ПО ГРУПІ "Домашній побут" - __________ балів |
| Міжособистісні взаємодії та стосунки |
| 1. | Повага у відносинах | Прояв почуттів турботи, симпатії, уваги і поваги контекстуално і соціально прийнятним чином | | | | | |
| 2. | Почуття вдячності у відносинах | Прояв задоволення та подяки контекстуально і соціально прийнятним чином | | | | | |
| 3. | Прояв терпимості у відносинах | Прояв і реагування на розуміння та сприйняття чужої поведінки контекстуально і соціально прийнятним чином | | | | | |
| 4. | Ініціювання соціальних взаємодій | Ініціювання та відповідне реагування на взаємний соціальний обмін з іншими | | | | | |
| 5. | Підтримання соціальних взаємодій | Регулювання поведінки з метою підтримання соціальних взаємодій | | | | | |
| 6. | Фізичний контакт у відносинах | Дотик і відповідь на тілесний контакт у відносинах з іншими відповідно до ситуації і в соціально прийнятній формі | | | | | |
| 7. | Диференціація близьких осіб | Прояв диференційованого ставлення до окремих осіб, наприклад, прояв прихильності до близької людини і виділення її з-поміж незнайомих людей | | | | | |
| 8. | Налагодження відносин | Початок і підтримання взаємодії з іншими протягом короткого або тривалого часу, контекстуально та соціально відповідним чином, наприклад, знайомство, пошук і встановлення дружніх або професійних відносин;
початок відносин, які можуть стати постійними | | | | | |
| 9. | Регулювання поведінки під час взаємодії | Регулювання емоцій та імпульсів, вербальної та фізичної агресивності під час взаємодії з іншими людьми контекстуально та соціально відповідним чином | | | | | |
| 10. | Дотримання соціального простору | Усвідомлення і дотримання дистанції між собою та іншими особами, допустимої відповідно до обставин, контекстуально, соціально та культурно відповідним чином | | | | | |
| 11. | Стосунки з незнайомими людьми | Тимчасові контакти і зв’язки з незнайомими людьми для досягнення певних цілей, наприклад, для отримання потрібної інформації, уточнення маршруту або здійснення покупки | | | | | |
| РАЗОМ ПО ГРУПІ "Міжособистісні взаємодії та стосунки" - __________ балів |
| ВСЬОГО __________ балів |