Гроші (грошові кошти) в сумі ______________________________________________ грн ____ коп. (сума словами та цифрами) Особисті цінності: ___________________________________________________________________ (кількість словами) Особисті речі: _______________________________________________________________________ (кількість словами) Усього предметів ____________________________________________________________________ (словами кількість цінностей та речей) З відомостями, зазначеними в цьому акті, згоден: |
_________________ (дата) | ________________________ (підпис засудженого(ї), особи, взятої під варту) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Прийняв на тимчасове зберігання |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Здав на постійне зберігання |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Прийняв на постійне зберігання |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Гроші (грошові кошти), особисті цінності і речі отримав |
_________________ (дата) | _______________________ (підпис засудженого(ї), особи, взятої під варту) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Додаток 5
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 5 розділу II)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
ВКЛАДКА № ______
до особового рахунку з обліку особистих грошей
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
засудженого(ї) (особи, взятої під варту)
_________________________________________________________________________________
Дата народження __________________
N з/п | Підстава для запису (номер документа, номер м/о або відомості) | Надходження | Витрачання | Залишок | Підпис власника рахунку про ознайомлення із залишком особистих грошей |
від заробітної плати | в касу | на депозитний рахунок | інші надходження | у крамниці | грошові перекази | видано при звільненні | інше витрачання | всього | у тому числі зароблено в УВП (СІЗО) |
| | | за лімітом | без ліміту |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| | | | | | | | | | | | | | | |
Додаток 6
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 5 розділу II)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
ОБОРОТНА ВІДОМІСТЬ
з обліку особистих грошей (субрахунок № ____)
за _____________________________
(місяць, рік)
Номер особової справи засудженого(ї) (особи, взятої під варту), початкова літера прізвища | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Залишок грошей (грошових коштів) на початок місяця | Оприбутковано із субрахунків | Усього надійшло | Списано на субрахунки | Усього витрачено | Залишок на кінець місяця |
N | N | N | N | N | N |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | | | | | |
Додаток 7
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 8 розділу II)
ЧЕК
на придбання товарів, отримання послуг
Примірник 1 _________________________________________ (найменування УВП) _________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), засудженого(ї)) _________________________________________ (N особового рахунку з обліку особистих грошей) ЧЕК № _____________ на придбання товарів, отримання послуг: 1. ______________________ ____ грн ____ коп. 2. ______________________ ____ грн ____ коп. 3. ______________________ ____ грн ____ коп. 4. ______________________ ____ грн ____ коп. (найменування товарів, послуг) Разом ____________________________________ ______________________________ грн ___ коп. (сума цифрами та словами) _________________________________________ (підпис особи, яка виписала чек) Отримав _________________________________ (підпис засудженого(ї)) "___" ____________ 20__ року | Примірник 2 _______________________________________ (найменування УВП) _______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), засудженого(ї)) _______________________________________ (N особового рахунку з обліку особистих грошей) КОРІНЕЦЬ ЧЕКА № ______ на придбання товарів, отримання послуг: 1. ____________________ ____ грн ____ коп. 2. ____________________ ____ грн ____ коп. 3. ____________________ ____ грн ____ коп. 4. ____________________ ____ грн ____ коп. (найменування товарів, послуг) Разом __________________________________ ____________________________ грн ___ коп. (сума цифрами та словами) _______________________________________ (підпис особи, яка виписала чек) Отримав _______________________________ (підпис засудженого(ї)) "___" _________ 20__ року |
Додаток 8
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 8 розділу II)
_____________________________________
(найменування УВП)
АКТ
звірки отоварених фіскальних касових чеків на товари з показниками контрольного лічильника електронного контрольно-касового апарата
від "___" ____________ 20__ року № ______
Ми, що нижче підписалися: _____________________________________________________________________________________ (посади, прізвища, імена, по батькові (за наявності) _____________________________________________________________________________________, представників бухгалтерської служби УВП) _____________________________________________________________________________________, (посада, прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) продавця УВП (представника суб'єкта господарювання)) здійснили перевірку пред'явлених крамницею УВП (суб'єктом господарювання) _____________________________________________________________________________________ (найменування установи (суб'єкта господарювання)) отоварених чеків на придбання товарів, отримання послуг з показниками контрольного лічильника електронного контрольно-касового апарата і загальною сумою записів в особових рахунках з обліку особистих грошей за операціями, які проведені ____________________________________________. (число, місяць, рік) 1. Пред'явлено отоварених чеків на суму, гривень __________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (сума цифрами та словами) 2. Показники контрольного лічильника електронно-касового апарата на суму, гривень _____________________________________________________________________________________ (сума цифрами та словами) 3. Сума грошей (грошових коштів), яка списана з особових рахунків з обліку особистих грошей при видачі чеків на придбання товарів, отримання послуг через електронний контрольно-касовий апарат для отоварювання, гривень _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (сума цифрами та словами) Сума грошей (грошових коштів) менше (більше) показника контрольного лічильника на суму _____________________________________________________________________________________ (сума цифрами та словами) Належить перерахувати _____________________________________________________________________________________ (найменування установи (суб'єкта господарської діяльності)) згідно з пред'явленими отовареними чеками, що визнані комісією дійсними, ____________________ _____________________________________________________________________________________ (сума цифрами та словами) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Акт складено в двох примірниках. |
_________________ (посада) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_________________ (посада) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_________________ (посада) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Примітка. У разі відсутності електронно-касового апарата пункт 2 акта не заповнюється, а в пункті 4 зазначається, що сума за отовареними чеками на придбання товарів, отримання послуг, які виписані від руки, звірена з даними загального підсумку за корінцями чеків та записів у особових рахунках з обліку особистих грошей. |
Додаток 9
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 11 розділу II)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
| Начальнику УВП (СІЗО) ________________ _____________________________________ від __________________________________ (прізвище, ім'я, _____________________________________ по батькові (за наявності) засудженого(ї) |
ЗАЯВА
Прошу з мого особового рахунку з обліку особистих грошей № ______ відправити грошовий переказ (виплатити) __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) одержувача переказу, банківські реквізити) який(а) зареєстрований(а) за поштовою адресою ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (повна поштова адреса одержувача переказу) _____________________________________________________________________________________ (вказати причини, якщо переказ відправляється іншим особам) _____________________________________________________________________________________ (сума переказу цифрами та словами) |
______________________ (число, місяць, рік) | _________________________________ (підпис засудженого) |
Особистий підпис __________________________________________________________ засвідчую, (прізвище та ініціали засудженого(ї)) по суті заяви клопочу. |
Працівник соціально- психологічної служби | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
"___" _____________ 20__ року |
Залишок грошей (грошових коштів) на особовому рахунку з обліку особистих грошей станом на _____________________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) склав ___________________________________ грн. ____ коп. (сума цифрами та словами) |
Особа, яка веде облік особистих грошей | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Додаток 10
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 11 розділу II)
РЕЄСТР
поштових переказів
від "___" ____________ 20__ року № _______
____________________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
за ___________________
(місяць, рік)
N з/п | Поштова адреса одержувача | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) одержувача | Сума поштового переказу | Сума поштового збору | ПДВ | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) відправника |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | |
Разом | | | | |
Усього за реєстром __________________ переказів на суму ________________________________ (кількість) ______________________________________________________________________ грн _____ коп. (сума цифрами та словами) Сума поштового переказу _______________________________________________ грн _____ коп. (сума цифрами та словами) Сума поштового збору __________________________________________________ грн _____ коп. (сума цифрами та словами) Сума ПДВ ____________________________________________________________ грн _____ коп. (сума цифрами та словами) М. П. |
Начальник УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Керівник бухгалтерської служби УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Оператор поштового відділення зв'язку | _______________________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Відбиток календарного штемпеля |
Додаток 11
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 2 розділу III)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
ОПИС
ОСОБИСТИХ ЦІННОСТЕЙ
від "___" ____________ 20__ року № ______
які вилучені у _________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) _____________________________________________________________________________________ засудженого(ї) (особи, взятої під варту), дата народження) прийняті на зберігання за актом про приймання грошей (грошових коштів), особистих цінностей і речей на зберігання від "___" ____________ 20__ року № _____ |
N з/п | Найменування особистих цінностей | Серія | Номер | Вартість (оціночна, номінальна) | Примітка |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
Усього __________________________________________________________________________ штук. (кількість цифрами та словами) Касир (особа, яка виконує обов'язки касира) _____________________________________________________________________________________ (підпис, прізвище, ініціали) Члени комісії: |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_________________ (посада) | _______________ (звання) | _______________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Додаток 12
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 4 розділу III)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
Від кого ___________________________________________________________________________, (найменування УВП (СІЗО) - відправника) кому ______________________________________________________________________________, (найменування УВП (СІЗО) - одержувача) поштова адреса ______________________________________________________________________ |
СУПРОВІДНА ВІДОМІСТЬ
від "___" ____________ 20__ року № _________
Направляються особисті цінності осіб, які вибули з __________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (найменування УВП (СІЗО)) до ___________________________________________________________________________________ (найменування УВП (СІЗО)) |
N з/п | Номер особової справи засудженого (особи, взятої під варту) | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), рік народження, стаття КК України | Номер квитанції | Найменування особистих цінностей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Загальна кількість предметів _____________________________________________________________ (кількість словами) На відривному бланку супровідної відомості просимо підтвердити одержання та оприбуткування цінностей. |
Начальник УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Керівник бухгалтерської служби УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
_____________________________________________________________________________________ Лінія відрізу _____________________________________________________________________________________ Підтвердження Кому ________________________________________________________________________________ (найменування УВП (СІЗО), поштова адреса) Зазначені у супровідній відомості від "___" ____________ 20__ року № _____ особисті цінності, що належать особам, які прибули: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, (прізвища, імена, по батькові (за наявності)) одержані та оприбутковані ______________________________________________________________ (зазначається, на підставі яких _____________________________________________________________________________________, документів проведено оприбуткування) "___" ____________ 20__ року |
Начальник УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Керівник бухгалтерської служби УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Примітка. Відправник зазначає на відривному бланку поштову адресу і вихідний номер своєї УВП (СІЗО). |
Додаток 13
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 4 розділу III)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
КНИГА
обліку особистих цінностей засуджених (осіб, взятих під варту), які зберігаються в УВП (СІЗО)
Матеріально відповідальна особа __________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)) на ________________ рік |
N з/п | Дата надходження | Номери прийнятих документів | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Номер особової справи засудженого (особи, взятої під варту) | Найменування ознаки особистих цінностей | Розпізнавальні ознаки особистих цінностей | Кількість | Оціночна вартість | Відмітка про видачу особистих цінностей | Примітка |
| | | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| | | | | | | | | | | | |
Примітка. Книга має бути пронумерована, прошита і скріплена печаткою. |
Додаток 14
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 2 розділу IV)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
КАРТКА № ________
_______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності),
_______________________________________________________________________
рік народження засудженого(ї) (особи, взятої під варту))
N стелажа _______________, № ярлика ____________
Дата надходження | Номер, дата акта про приймання грошей (грошових коштів), особистих цінностей і речей на зберігання | Перелік особистих речей та їх характерні особливості | Кількість | Оцінювальна вартість | Дата видачі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
Особисті речі, зазначені в картці, у кількості ________________________________________ предметів (кількість словами) одержав, претензій до УВП (СІЗО) не маю _________________________________________________ |
____________ (підпис) | __________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) засудженого(ї) (особи, взятої під варту)) |
"___" ____________ 20__ року |
Додаток 15
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 2 розділу IV)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
ЯРЛИК № _________
на особисті речі
N картки ______________
N стелажа _____________
Зворотній бік
Розділ I. Предмети одягу, взуття, білизни
Дата запису | Номер документа | Зміст операції | Найменування предметів | Кількість предметів, виданих у користування (словами) | Загальна вартість предметів, виданих у користування, грн коп. |
| | | | |
кількість | сума | кількість | сума | кількість | сума | кількість | сума | кількість | сума |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| | | | | | | | | | | | | | |
Розділ II. Постільні речі
Дата запису | Номер документа | Зміст операції | Найменування постільних речей | Кількість постільних речей, виданих у користування (словами) | Вартість постільних речей, виданих у користування, грн коп. |
| | | | |
кількість | сума | кількість | сума | кількість | сума | кількість | сума | кількість | сума |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| | | | | | | | | | | | | | |
Додаток 16
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 1 розділу V)
_____________________________________
(найменування УВП (СІЗО))
____________________ (місце для фотокартки) М. П. | |
ОСОБОВИЙ РАХУНОК № ______
з обліку речового майна ___________
(рік)
_____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), засудженого (особи, взятої під варту)) |
__________________________ (зразок підпису засудженого(ї) (особи, взятої під варту)) | |
| Рік народження ___________________ Особова справа № _________________ Відділення _______________________ |
Зразок підпису засудженого(ї) (особи, взятої під варту) засвідчуємо: | |
Працівник соціально - психологічної служби | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Керівник бухгалтерської служби УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Картку особового рахунку з обліку речового майна склав: |
Завідувач складу УВП (СІЗО) | _____________ (звання) | _____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Вкладний аркуш
до ОСОБОВОГО РАХУНКУ № ______
з обліку речового майна
_______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), засудженого(ї) (особи, взятої під варту))
Перелік за нормою забезпечення речовим майном | 20__ рік | 20__ рік | 20__ рік |
N з/п | Найменування предметів | Одиниця виміру | Строк носіння (експлуатації) (років) | Видано | Відомість про видачу речового майна | Видано | Відомість про видачу речового майна | Видано | Відомість про видачу речового майна |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | |
Додаток 17
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 4 розділу V)
| ЗАТВЕРДЖУЮ Начальник ____________________________ ______________________________________ (найменування УВП (СІЗО)) ______________________________________ (звання, підпис, власне ім'я, прізвище) "___" ____________ 20__ року |
ВІДОМІСТЬ № _____
про видачу (приймання) речового майна
N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) засудженого(ї) (особи, взятої під варту) | Номер особового рахунку з обліку особистих грошей | Нове речове майно | Речове майно, яке було у використанні | Усього (кількість словами) | Підпис засудженого(ї) (особи, взятої під варту) про отримання |
найменування | найменування |
кількість | ціна | вартість | кількість | ціна | вартість |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
Керівник служби ресурсного забезпечення УВП (СІЗО) | ____________ (звання) | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Керівник бухгалтерської служби УВП (СІЗО) | ____________ (звання) | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Матеріально відповідальна особа | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
"___" ____________ 20__ року |
Додаток 18
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 5 розділу V)
| Начальнику установи ______________________ _________________________________________ (найменування УВП (СІЗО)) від ______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________ засудженого(ї) (особи, взятої під варту)) |
ЗАЯВА
Прошу видати речове майно ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (перелік необхідного речового майна) _____________________________________________________________________________________ Причини повторної видачі ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (за строком носіння, у разі втрати речового майна, інші причини) _____________________________________________________________________________________ Утримання здійснити __________________________________________________________________ (вказати: із заробітної плати _____________________________________________________________________________________ та/або з грошей (грошових коштів) на особовому рахунку з обліку особистих грошей) |
_______________ (підпис) | _________________________________________________________ прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) засудженого(ї) (особи, взятої під варту)) |
"___" ____________ 20__ року |
Додаток 19
до Порядку обліку особистих грошей, цінностей і речей осіб, які тримаються в установах виконання покарань та слідчих ізоляторах, а також виданого їм речового майна
(пункт 8 розділу V)
ВІДОМІСТЬ № _____
про речове майно засуджених (осіб, взятих під варту), які переводяться до інших УВП (СІЗО)
N з/п | Прізвища, ініціали засуджених (осіб, взятих під варту) | Номер особового рахунку з обліку особистих грошей | Найменування виданого речового майна | Загальна кількість речового майна (словами) | Загальна вартість (грн) |
| | |
дата видачі | кількість | вартість | дата видачі | кількість | вартість | дата видачі | кількість | вартість |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | |
Разом | | | | | | | | | | | | |
Начальник УВП (СІЗО) | ____________ (звання) | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Керівник служби ресурсного забезпечення УВП (СІЗО) | ____________ (звання) | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Керівник бухгалтерської служби УВП (СІЗО) | ____________ (звання) | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
Матеріально відповідальна особа | ____________ (підпис) | Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ |
"___" ____________ 20__ року
( Порядок у редакції наказу Міністерства юстиції України від 24.05.2022 р. № 2067/5 )
____________