Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 028-3/о «Висновок комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з визначення показань для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми № 028-3/о "Висновок комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій щодо направлення вагітної жінки для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів" (далі - форма № 028-3/о).

2. Форма № 028-3/о заповнюється секретарем комісії Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з визначення показань для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (далі - Комісія), на підставі даних спостереження та обстеження вагітної жінки лікарем-акушером-гінекологом жіночої консультації, амбулаторії загальної практики/сімейної медицини, Центру первинної медико-санітарної допомоги (І та ІІ рівнів надання медичної допомоги), зазначених у формі первинної облікової документації № 028-2/о, яка затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 24 травня 2013 року № 423, та копій документів, що засвідчують підстави для проведення штучного переривання вагітності у зазначений строк.

3. При заповненні форми № 028-3/о зазначається місцезнаходження закладу охорони здоров’я, що заповнює цю форму. У пунктах 1, 2, 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, вік, місце проживання вагітної жінки, яку направлено на Комісію. У пункті 4 детально описується заключний клінічний діагноз, у пункті 5 зазначаються підстави для проведення операції (процедури) штучного переривання небажаної вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів.

4. Форма № 028-3/о підписується головою Комісії та членами Комісії із зазначенням прізвищ та ініціалів.

5. Форма № 028-3/о заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Виправлення чи замазування невірно заповнених даних не допускається.

6. Строк зберігання форми № 028-3/о - 5 років.