Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 043-1/о «Медична карта ортодонтичного пацієнта № ____ »

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 043-1/о "Медична карта ортодонтичного пацієнта № ____" (далі - форма № 043-1/о).

2. Форма № 043-1/о заповнюється лікарями-стоматологами-ортодонтами закладів охорони здоров’я, які надають ортодонтичну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, науково-дослідних інститутів, вищих навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації, незалежно від форм власності та відомчого підпорядкування.

3. У пунктах 1-4 записуються прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, стать, дата народження (число, місяць, рік), місце проживання згідно з паспортними даними, телефон і e-mail; у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників. Дані заповнюються медичною сестрою чи реєстратором.

4. У пункті 5 лікуючим лікарем записується встановлений діагноз пацієнта.

5. У пункті 6 зазначається чи звертався пацієнт до послуг лікаря-ортодонта раніше.

6. У пункті 7 зазначається медична спеціальність лікаря, який направив пацієнта на ортодонтичне лікування.

7. У пункті 8 зі слів пацієнта або родичів проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про скарги, які найбільш точно відображають стан пацієнта відносно стоматологічного захворювання (естетичний недолік, утруднене пережовування їжі, скупченість зубів, порушення дикції, біль при відкриванні рота тощо).

8. У пункті 9 зазначається інформація про перенесені та супутні захворювання, яка підтверджена фахівцями інших підрозділів закладу охорони здоров’я та зі слів пацієнта. Необхідно обов’язково вказати, чи перебуває пацієнт на диспансерному обліку і з приводу якого захворювання.

9. У пункті 10 записуються відомості щодо патології зубо-щелепної системи у батьків та родичів пацієнта.

10. У пункті 11 описуються наявні у дитини шкідливі звички (смоктання пальця, язика або стороннього предмета, закушування губи).

11. У пункті 12 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про характер вигодовування пацієнта у дитячому віці.

12. У пункті 13 проставляється відмітка (V-подібний чи інший символ) про тип дихання пацієнта (ротове, носове, змішане).

13. У пункті 14 зазначається функціональне навантаження у пацієнта (нормальне, лінь жування, м`яка їжа).

14. У пункті 15 зазначається наявність чи відсутність порушення мови у пацієнта.

15. У пункті 16 описується розвиток теперішнього захворювання пацієнта.

16. У розділі "Позаротове обстеження" у пункті "Обличчя" зазначається характеристика обличчя пацієнта: відмічається (V-подібним чи іншим символом) симетричність, асиметричність, пропорційність, непропорційність; проводиться опис нижньої третини обличчя, середньої третини обличчя (у нормі, збільшена, зменшена), кута нижньої щелепи (нормальний, збільшений, зменшений); дається характеристика носо-губних складок та надборідної ямки (у нормі, виражені, згладжені); оцінюється профіль пацієнта, який може бути прямим, випуклим або запалим; описується стан навколоротового м`яза (у нормі, напружений).

Також у цьому розділі характеризується величина відкривання рота в міліметрах, описується наявність чи відсутність болю як при закриванні, так і при відкриванні рота, локалізація болю (головний біль, шийний біль, плечовий біль); клацання в скронево-нижньощелеповому суглобі при відкриванні та закриванні рота, а також збереження симетричності рухів при відкриванні рота.

17. У розділі "Внутрішньоротове обстеження" описується проведення цього обстеження, яке включає: огляд пристінка порожнини рота (норма, дрібний, глибокий); оцінку стану та місця прикріплення вуздечки верхньої губи (норма, коротка, низьке прикріплення) та вуздечок нижньої губи і язика (у нормі, короткі, високе прикріплення); оцінку стану слизової оболонки порожнини рота (норма, гіперемована, кровоточива); проведення опису розміру та положення язика (норма, макро-, мікро-); зазначення прорізування зубів у пацієнта (раннє, пізнє, норма), гігієни порожнини рота (оцінюється стан слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження (незадовільна, задовільна, добра), опис гігієнічного індексу та індексу Федорова-Володкіної); період прикусу (молочний, змінний (ранній, пізній) чи постійний (ростучий, неростучий, сформований)); опис форми піднебіння, яке може бути нормальним, плоским, готичним.

18. Результат огляду зубів пацієнта записується у таблиці "Зубна формула" відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я. Згідно з наведеними під таблицею умовними позначеннями відмічається стан кожного зуба: каріозноуражений зуб - С, видалений зуб - V, ретинований зуб - P, зуб атипової форми - ?, декальцинація - D, відсутній зуб - О, пародонтит - Рt, травма - Т.

19. У розділі "Стан зубів" відмічаються структура, форма, величина та кількість зубів (адентія, ретенція, надкомплектні).

У розділі "Види положення" відмічається розташування зубів у зубній дузі: вестибулярне, оральне, супра- та інфраоклюзія, мезіальне, дистальне положення, транспозиція, тортооклюзія.

20. У розділі "Аномалії форми зубних дуг" шляхом підкреслення зазначається форма зубної дуги пацієнта (трапецієвидна, V-подібна, сідловидна, звужена, асиметрична).

21. Заповнення розділу "Стан зубних рядів" характеризується такими клінічними ознаками, як протрузія, ретрузія фронтальної ділянки, крива Spee, зубо-альвеолярні ознаки - вкорочення чи видовження в окремих ділянках зубних дуг, звуження чи розширення, наявність діастем і трем, ступінь скупчення зубів (легкий, середній, важкий).

22. У розділі "Оцінка прикусу" відмічається тип співвідношення зубних рядів. Оцінка прикусу проводиться у 3-х площинах: сагітальній, вертикальній та трансверзальній. Здійснюється характеристика сагітальної щілини та її величини в міліметрах, вертикальної щілини, співвідношення молярів та ікол, глибини різцевого перекриття, розміщення центральної лінії і горбкового перекриття.

23. Розділ "Додаткові методи обстеження" заповнюється у разі необхідності проведення додаткових методів обстеження. У відповідних пунктах вказуються дати проведення біометрії, ортопантомографії (ОПГ), телерентгенографії (ТРГ). Проводиться проба Ешлера-Бітнера, при цьому зазначається, як змінився (погіршився чи покращився) профіль обличчя пацієнта. Описуються проби Ільїної-Маркосян (№ 2 та № 3), а також проба змикання губ (оцінюється можливість змикання та як це відбувається - з напруженням чи без напруження). Вимірювання контрольно-діагностичних моделей проводиться за методами: Пона, Корхауза, Болтона. Отримані результати вимірювання відмічаються у відповідних рядках та записується висновок.

24. У розділі "Цефалометричний аналіз" відмічаються проведені вимірювання черепа, щелеп та зубів за даними бокової телерентгенографії. У наведеній таблиці виділено три підрозділи, в кожному з яких є пункти, що допомагають поставити правильний діагноз та спланувати тактику лікування. Дані вимірювань записуються в графу "До початку лікування". Після закінчення лікування проводиться повторне телерентгенографічне дослідження, дані якого вносяться в графу "Після лікування".

25. У розділі "Аналіз черепа та щелеп" описуються:

25.1. Параметри, що характеризують співвідношення верхньої та нижньої щелеп у сагітальній площині, виділяють кути: FH-Pаlatal (ANS-PNS) - утворений Франкфуртською горизонталлю та лінією ANS-PNS; FH-Occlusal - утворений між Франкфуртською горизонталлю та лінією оклюзії; ANB - утворений між точками A та B; NA-APog (Convexity) - утворений лініями NA та APog; SN-Pog - утворений точками S, N та Pog. Показник Wits використовується для оцінки міжщелепових співвідношень, де оклюзійна площина є загальновихідною площиною для обох зубних дуг, а саме лінія між точками АО та ВО.

25.2. Параметри, що характеризують положення верхньої щелепи відносно передньої основи черепа, визначаються кутом SNA.

25.3. Параметри, що характеризують положення нижньої щелепи відносно передньої основи черепа, представлені кутами SNB та SN-Go.

25.4. Аналіз будови лицьового відділу голови по Tweed характеризується кутами: FMА (утворений між мандибулярною площиною, точками Me і Go та Франкфуртською горизонталлю) визначає напрям росту нижньої щелепи; FMIA (утворений між віссю нижніх різців та Франкфуртською горизонталлю) свідчить про лицеву гармонію; IMPA (утворений між мандибулярною площиною, точками Me і Go та віссю нижніх різців) визначає значення нижніх різців.

25.5. Параметри, що характеризують вертикальні розміри обличчя, представлені такими кутами: FH-Mandibular (Go-Me), Ar-Go-Me.

25.6. Оцінка напряму росту лицевого відділу черепа здійснюється за допомогою кута FH-SGn (кут вісі Y).

26. У розділі "Дентальний аналіз" описано параметри, які характеризуються кутами U1-NA, L1-NB та ii, а також лініями U1-NA і L1-NB.

27. У розділі "Аналіз м’яких тканин" описано параметри: відстань від верхньої та нижньої губ до лінії естетики по Рікетсу; величина носо-губного кута; параметри кута FH-Ls`-Po`(кут Z).

28. У розділі "Діагноз" описуються морфологічні зміни. Залежно від вираженості морфологічних, функціональних та естетичних порушень зубо-щелепної системи описуються: скелетний тип патології щелепо-лицевої ділянки, денто-альвеолярний тип зубо-щелепних аномалій та супутні прояви (функціональні, естетичні). Остаточний ортодонтичний діагноз встановлюється після клінічного огляду та аналізу проведених додаткових обстежень. Діагноз записується безпосередньо лікуючим лікарем. Діагноз повинен бути розгорнутим, слід описувати не лише ортодонтичне захворювання, а й супутні прояви.

29. У розділі "План лікування" описується план лікування пацієнта, де зазначаються: вибраний метод лікування; фаза лікування; комплексне лікування; відображається потреба у видаленні зубів; описується необхідність у хірургічній підготовці; вид апарата (функціональний знімний, функціональний незнімний, брекет-система). При виборі знімної апаратури елементи апарата відображаються на схемі. При модифікації росту під час лікування зазначаються додаткові заходи, які використовуються: лицева дуга, лицева маска, міжщелепова тяга, внутрішньоротові еластики. При використанні контролю опори відмічається метод вибору. Зазначається, чи призначено пацієнту міогімнастику, та описується, на які групи м`язів.

30. У розділі "Ретенція" описуються строки ретенційного періоду та види апаратів.

31. У розділі "Щоденник лікаря" зазначаються всі випадки звернень пацієнта до лікаря, здійснені консультації, описуються проведені заходи, послідовність та етапи лікування.

32. Після запису всіх рекомендацій щодо лікування пацієнта проставляються прізвища та підписи лікуючого лікаря і завідувача відділення. Кожний етап лікування хворого засвідчується підписом лікаря, який безпосередньо лікує пацієнта.

33. У разі ведення форми № 043-1/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

34. Форма № 043-1/о зберігається у закладі охорони здоров’я протягом 5 років.