ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України,
Національної академії
медичних наук України
11.07.2012 № 514/41
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 серпня 2012 р.
за № 1319/21631
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 167-2/о "Реєстраційна карта хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН) № ____"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 167-2/о "Реєстраційна карта хворого з гострим пошкодженням нирок (ГПН) № ____" (далі - форма № 167-2/о).
2. Форма № 167-2/о заповнюється лікарем відділення інтенсивної нефрології або лікарем відділення, де лікувався пацієнт. На осіб без постійного місця проживання чи зареєстрованих тимчасово форма № 167-2/о не заповнюється.
3. Форма № 167-2/о є основним реєстраційним документом хворого з гострим пошкодженням нирок, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я пацієнтів, характером виконаного лікування.
4. Форму № 167-2/о зберігають в історії хвороби.
5. На підставі даних форми № 167-2/о щороку складається форма звітності № 67 (річна) "Звіт про кількість хворих, які перебувають на обліку з хронічною хворобою нирок (ХХН), трансплантованою ниркою (ТН) або гострим пошкодженням нирок (ГПН), за 20___ рік".
6. У пункті 1 зазначають прізвище, ім'я та по батькові хворого (повністю, на підставі паспортних даних).
7. У пункті 2 зазначається стать хворого.
8. У пункті 3 зазначаються цифровим способом число, місяць, рік народження хворого.
9. У пункті 4 зазначається, де мешкає хворий: у місті чи в селі. Хворих, що проживають в селищах міського типу, відносять до жителів міста.
10. У пункті 5 зазначається місце проживання хворого (область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира).
11. У пункті 6 зазначається найменування лікувально-профілактичного закладу, в якому хворому встановлено діагноз.
12. У пункті 7 зазначається діагноз хворого. Кодуванню підлягає основний діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).
13. У пункті 8 зазначається стадія важкості гострого пошкодження нирок (далі - ГПН): 1 - І стадія важкості, 2 - ІІ стадія важкості, 3 - ІІІ стадія важкості.
14. У пункті 9 зазначається вага пацієнта в одиницях (кг). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
15. У пункті 10 зазначається зріст пацієнта в одиницях (см). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
16. У пункті 11 зазначається максимальний за період лікування вміст креатиніну в крові в одиницях (мкмоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
17. У пункті 12 зазначається максимальний за період лікування вміст сечовини в крові в одиницях (ммоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
18. У пункті 13 зазначається мінімальний за період лікування добовий діурез в одиницях (мл/кг/год). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
Розподіл гострого пошкодження нирок за стадіями важкості
При визначенні категорії застосовується критерій, що свідчить про гіршу категорію.
Додатково клас RIFLE-R встановлюється при зростанні креатиніну сироватки на 26,5 мкмоль/л за 24 години порівняно з його вихідним значенням; у разі якщо він невідомий, таким слід вважати концентрацію креатиніну 132 мкмоль/л.
Олігоурична форма ГПН - ГПН з добовим діурезом менше 300 мл/добу.
19. У пункті 14 зазначається характеристика ГПН: 1 - олігоурична, 2 - неолігоурична.
20. У пункті 15 зазначається етіологія ГПН: 1 - медикаментозна, 2 - сепсис, 3 - гіповолемія, 4 - кардіоренальний синдром, 5 - гепаторенальний синдром, 6 - інтерстиціальний нефрит, 7 - швидко прогресуючий гломерулонефрит, 8 - обструкція сечових шляхів, 9 - невідома.
21. У пункті 16 зазначається, чи отримував пацієнт лікування діалізною нирковою замісною терапією (далі - ДНЗТ): 1 - ні, 2 - так.
22. У пункті 17 зазначається вид ДНЗТ: 1 - інтермітуюча, 2 - гібридна, 3 - тривала.
23. У пункті 18 зазначається методика ДНЗТ: 1 - гемодіаліз (далі - ГД), 2 - гемодіафільтрація (ГДФ), 3 - гемофільтрація (ГФ), 4 - постійний амбулаторний перитонеальний діаліз (ПАПД), 5 - автоматичний перитонеальний діаліз (АПД).
24. У пункті 19 зазначається результат лікування: 1 - повне одужання, 2 -часткове одужання, 3 - ХХН V стадії, 4 - смерть у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, 5 - смерть госпітальна, 6 - необхідне проведення ДНЗТ при виписці.
25. У пункті 20 зазначається значення показника еKt/v при лікуванні хворого методом ГД. Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
26. У пункті 21 зазначається значення показника Kt/v при лікуванні хворого методом перитонеального діалізу. Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
27. У пункті 22 зазначається останнє значення (перед випискою або смертю) вмісту сечовини в крові в одиницях (ммоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
28. У пункті 23 зазначається останнє значення (перед випискою або смертю) вмісту креатиніну в крові в одиницях (мкмоль/л). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
29. У пункті 24 зазначають останнє значення (перед випискою або смертю) добового діурезу в одиницях (мілілітрів/кілограм/годину). Якщо параметр не визначався, ставиться нуль.
30. У пункті 25 зазначається тривалість госпіталізації в одиницях (днів).
31. У пункті 26 розбірливо зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, особистий підпис лікаря-нефролога.
32. Згода на обробку персональних даних, визначених формою № 167-2/о, заповнюється пацієнтом особисто.
33. Строк зберігання форми № 167-2/о після зняття хворого з обліку 10 років.
34. У разі ведення форми № 167-2/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі ті дані, які містяться на затвердженому паперовому носії.
| Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги | М.К. Хобзей |