Журнал обліку довідок про потребу дитини (дитини-інваліда) у домашньому догляді

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 077-1/о "Журнал обліку довідок про потребу дитини (дитини-інваліда) у домашньому догляді" (далі - форма № 077-1/о).

2. Форма № 077-1/о заповнюється медичним персоналом закладу охорони здоров'я, відповідальним за видачу довідок, за умови надання згоди на обробку персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" за формою "Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних" , затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

3. У верхньому лівому куті форми зазначаються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові дитини.

6. У графі 3 зазначається дата народження дитини (число, місяць, рік).

7. У графі 4 зазначається місце проживання дитини.

8. У графі 5 вказується код захворювання, на яке хворіє дитина, за МКХ-10.

9. У графі 6 зазначаються дата (число, місць, рік) засідання лікарсько-консультаційної комісії та номер довідки про потребу дитини (дитини-інваліда) у домашньому догляді (далі - довідка).

10. У графі 7 зазначається строк дії довідки.

11. У графі 8 зазначається дата видачі довідки: число, місяць, рік.

12. У графі 9 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яка отримала довідку.

13. У графі 10 ставиться підпис особи, яка отримала довідку.

14. У графі 11 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яка видала довідку.

15. У графі 12 ставиться підпис особи, яка видала довідку.

16. Форма № 077-1/о має бути прошита, пронумерована, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров'я.

17. Інформація, що міститься у формі № 077-1/о, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

18. Строк зберігання форми № 077-1/о - 3 роки.