Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації №129-5/о «Журнал запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров’я»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 129-5/о "Журнал запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров’я" (далі - форма № 129-5/о).

2. Форма № 129-5/о ведеться всіма закладами охорони здоров’я, які мають у своєму складі кабінети замісної підтримувальної терапії (далі - ЗПТ), надають медичну допомогу хворим з опіоїдною залежністю та у яких працює Комісія з доцільності призначення наркотичних засобів (далі - Комісія).

3. Форма № 129-5/о заповнюється відповідальною особою, визначеною наказом керівника закладу охорони здоров’я.

4. У формі № 129-5/о записуються всі особи, які направляються на Комісію для призначення наркотичних засобів з метою ЗПТ.

5. У графах 1, 2 зазначають порядковий номер та дата запису.

6. У графі 3 указуються найменування закладу охорони здоров’я, спеціальність і прізвище лікаря, який направив хворого на Комісію.

7. У графі 4 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого.

8. У графі 5 зазначається рік народження хворого.

9. У графі 6 зазначається місце проживання хворого.

10. У графі 7 зазначається місце роботи, навчання (за наявності).

11. У графі 8 зазначається діагноз при направленні хворого на Комісію.

12. У графі 9 зазначається, у який раз хворий проходить ЗПТ.

13. У графі 10 зазначається діагноз, установлений Комісією.

14. У графі 11 указується остаточний висновок Комісії: назва наркотичного засобу, мінімальна та максимальна дози, кількість прийомів на добу, термін застосування (до якої дати).

15. У графі 12 зазначаються прізвища, ініціали та підписи членів Комісії.

16. Форма № 129-5/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника із зазначенням прізвища, імені, по батькові та печаткою закладу охорони здоров’я.

17. У разі ведення облікової форми в електронному форматі вона має відповідати формі № 129-5/о, затвердженій наказом МОЗ України від 27 березня 2012 № 200 .

18. Строк зберігання форми № 129-5/о - 10 років.