Інструкція щодо заповнення форми звітності № 57 (місячна) «Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 … місяців, за ____________ місяць 20___ року»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності № 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 … місяців, за ___ місяць 20__ року" (місячна) (далі - форма № 57).

Форму № 57 заповнюють заклади охорони здоров’я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

2. Термін, що застосовується:

когорта - це група ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування.

3. Форма № 57 - це когортний звіт, який оцінює АРТ. У найменуванні розділу І прописується найменування когорти. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2009, КВІ 2010).

4. У формі № 57 зазначається інформація про функціональний стан пацієнтів, який позначається як функціональний статус Р, А, Л та умовно визначається ступенем активності та працездатності. Функціональний статус: Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

Прихильність до АРТ лікування:

високий рівень (В), прихильність понад 95%;

низький рівень (Н), прихильність 95% та менше.

5. Оцінка лікування в когорті проводиться через 6, 12, 24, 36 … місяців після початку АРТ.

6. Форма № 57 заповнюється та подається з наростаючим підсумком за когортами, які розпочали лікування 6, 12, 24, 36 … місяців тому, відповідальною особою закладу охорони здоров’я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форма № 57 заповнюється та подається щомісяця з оцінкою лікування різних когорт, термін лікування яких на звітний місяць становить 6, 12, 24, 36 … місяців, до ДУ "Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України" відповідальною особою підпорядкованого закладу охорони здоров’я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

8. Форму № 57 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації № 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у закладі охорони здоров’я" (далі - форма № 510-3/о).

9. В адресній частині форми № 57 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу, код за ЄДРПОУ.

10. У кінці форми № 57 обов’язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім’я, по батькові та контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма № 57 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров’я та завірена печаткою закладу охорони здоров’я.

11. У таблиці 1000 розділу І. "Дорослі та діти, які розпочали АРТ у когорті ____ місяць ____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24, 36 … місяців" зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ в когорті 6, 12, 24, 36 … місяців тому, які отримують схеми АРТ 1-го ряду, замінені схеми АРТ 1-го ряду, схеми АРТ 2-го ряду, схеми АРТ 3-го ряду, функціонального статусу прихильності до лікування, кількості осіб, що були переведені до інших лікувально-профілактичних закладів, перервали лікування або померли. Також відображаються кількість осіб, обстежених на СД4, і вірусне навантаження (далі - ВН).

11.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що почали АРТ у когорті в цьому закладі охорони здоров’я. Дані в рядку 1 за графами 2, 3, 4, 5 мають збігатися з даними графи 1.

11.2. У рядку 2 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що були переведені з іншого закладу охорони здоров’я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

11.3. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що були переведені до іншого закладу охорони здоров’я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

11.4. У рядку 4 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, яка визначає склад когорти на кінець звітного періоду. Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1, 4.2, 4.3. Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1, 2 та без урахування рядка 3.

11.5. У рядку 4.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які продовжують отримувати АРТ у когорті. Дані рядка 4.1 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4. Дані рядка 4.1 мають збігатися з даними рядків 7 та 8.

11.6. У рядку 4.1.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують початкову схему АРТ 1-го ряду.

11.7. У рядку 4.1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують замінену схему АРТ 1-го ряду.

11.8. У рядку 4.1.3 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ 2-го ряду.

11.9. У рядку 4.1.4 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які отримують АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ 3-го ряду.

11.10. У рядку 4.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість у когорті, які померли.

11.11. У рядку 4.3 із загального числа ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ з будь-якої причини на кінець звітного періоду, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров’я.

11.12. У рядку 4.3.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які перервали АРТ у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4.3), за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ у когорті з немедичних причин, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров’я.

11.13. У рядку 4.3.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які перервали АРТ у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4.3), за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ у когорті з медичних причин, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров’я.

11.14. У рядку 5 за всіма графами зазначають кількість осіб в когорті, обстежених на СД4.

11.15. У рядку 5.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які обстежені на СД4 у когорті на кінець звітного періоду (рядок 5), за всіма графами зазначають кількість осіб, які мають показники СД4 більше 350 кл/мкл (для дітей віком до 12 місяців рівень СД4 ' 25%, віком 12-35 місяців СД4 ' 20%, віком від 36 місяців і старші СД4 ' 15%).

11.16. У рядку 6 за всіма графами зазначається кількість осіб в когорті, обстежених на вірусне навантаження (далі - ВН).

11.17. У рядку 6.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які обстежені на ВН у когорті на кінець звітного періоду (рядок 6), за всіма графами зазначається кількість осіб з невизначальним рівнем ВН.

11.18. У рядку 7 за всіма графами зазначається кількість осіб у когорті, яким визначено функціональний статус. Дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 7.1, 7.2, 7.3. Також дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з даними рядка 4.1.

11.19. У рядку 7.1 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7), за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом Р. Це особи, у яких фізична активність не обмежена, здатні до виконання праці та повсякденної діяльності.

11.20. У рядку 7.2 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7), за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом А. Це особи, у яких фізична активність обмежена, не здатні до виконання праці, не здатні до самообслуговування.

11.21. У рядку 7.3 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті, на кінець звітного періоду (рядок 7), за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом Л. Це особи, у яких фізична активність значно обмежена, не здатні до самообслуговування, потребують сторонньої допомоги.

11.22. У рядку 8 за всіма графами (окрім графи 1) зазначається кількість осіб у когорті, яким визначена прихильність до АРТ. Дані рядка 8 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 8.1, 8.2. Також дані рядка 8 за кожною з граф мають відповідати даним рядка 4.1.

11.23. У рядку 8.1 із загальної кількості осіб у когорті з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1), зазначається кількість осіб з високою прихильністю (В). Це особи, у яких прихильність до лікування понад 95%.

11.24. У рядку 8.2 із загальної кількості осіб у когорті з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) зазначається кількість осіб з низькою прихильністю (Н). Це особи, у яких прихильність 95% та менше.