Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 510-3/о «Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров’я»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров’я" (далі - форма № 510-3/о).

2. Форма № 510-3/о заповнюється у закладах охорони здоров’я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД особами та проводять антиретровірусну терапію.

3. Форма № 510-3/о заповнюється лікарем або медичною сестрою.

4. У формі № 510-3/о зазначається кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які отримують антиретровірусну терапію (далі - АРТ). На одного пацієнта заповнюється один рядок.

5. Форма № 510-3/о заповнюється на підставі даних форми № 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою".

6. На сторінці 2 зазначаються пояснення до кодів.

6.1. Цифрою 1 зазначаються коди функціонального статусу пацієнта (далі - функціональний статус 1): Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

6.2. Цифрою 2 зазначаються коди прихильності хворого до лікування (далі - прихильність 2): В - висока, прихильність понад 95%; Н - низька, прихильність 95% та менше.

6.3. Цифрою 3 зазначаються коди причин переривання АРТ: "медичне переривання" - припинили АРТ з медичних причин, "немедичне переривання" - припинили АРТ з немедичних причин; "помер" - смерть пацієнта; "переведено" - переведений в інший заклад.

7. У формі № 510-3/о заповнюються найменування когорти та номери сторінок, на яких зроблено запис про цю когорту. Форма № 510-3/о повинна бути пронумерована, прошнурована та скріплена печаткою закладу охорони здоров’я, засвідчена підписом головного лікаря.

8. До найменування таблиці 1000 "Реєстрація пацієнтів на АРТ. Когорта: місяць ___ рік ___" вноситься найменування когорти. Когорта - це група ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2009, КВІ 2010). Запис про кожну нову когорту розпочинають на новій сторінці. На одну когорту може заповнюватися декілька сторінок залежно від кількості осіб, які розпочали лікування в цій когорті. У кожному календарному році щомісяця незалежно від кількості осіб, які розпочинають АРТ, формується 12 когорт. У випадку, коли протягом наступного місяця неможливо сформувати когорту в зв’язку з відсутністю пацієнтів, які б розпочали АРТ в цьому закладі охорони здоров’я, в Журналі залишають місце для цієї когорти на випадок реєстрації пацієнтів, які розпочали лікування в іншому лікувальному закладі в цій когорті та будуть переведені для продовження АРТ в цей заклад охорони здоров’я. Всі пацієнти, які знаходяться на АРТ, при переведенні до іншого закладу охорони здоров’я потрапляють до складу тієї когорти, в якій розпочали лікування, незалежно від дати переводу. У випадку поновлення АРТ, після її припинення або переривання на будь-який термін пацієнти залишаються в складі тієї когорти, в якій розпочинали лікування, незалежно від терміну переривання. Таблиця 1000 розміщена на 2-х сторінках.

8.1. У рядках 1-7 таблиці 1000 зазначається інформація щодо реєстрації пацієнта.

8.2. У графі 1 зазначається порядковий номер пацієнта в когорті.

8.3. У графі 2 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік початку АРТ.

8.4. У графі 3 зазначається індивідуальний номер або код пацієнта, який присвоюється пацієнту в закладі охорони здоров’я. Індивідуальний номер або код можуть складатися як з цифрових знаків, так і з літер. Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації пацієнта.

8.5. У графі 4 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта за його згодою повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали або тільки ім’я).

8.6. У графі 5 зазначаються цифровим способом число, місяць, рік народження пацієнта.

8.7. У графі 6 "дорослий" знаком "Х" зазначаються пацієнти віком від 18 років і старші.

8.8. У графі 7 зазначається прописними буквами стать пацієнта.

8.9. У графах 8-11 таблиці 1000 зазначається статус пацієнта на початок АРТ.

8.10. У графі 8 зазначається початкова схема АРТ 1-го ряду, яку пацієнту призначають з першого дня лікування АРВ-препаратами. Схема АРТ складається з міжнародних непатентованих назв препаратів відповідно до Клінічного протоколу (наприклад: АZT+3TC+EFV).

8.11. У графі 9 кодом зазначається функціональний статус 1 пацієнта: Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

8.12. У графі 10 кодом зазначається рівень вірусного навантаження 5: вр - визначальний рівень вірусного навантаження, нр - невизначальний рівень вірусного навантаження.

8.13. У графі 11 зазначається цифровим способом абсолютна кількість клітин СД4-лімфоцитів в 1 мікролітрі (кл/мкл) або відносна кількість CD4-лімфоцитів (процент) для дітей до 5 років.

8.14. У графах 12-64 таблиці 1000 зазначаються дані, які забезпечують моніторинг стану здоров’я пацієнта у часі, шляхом систематичного спостереження за ефективністю АРТ (моніторинг лабораторних показників, функціонального стану пацієнта), за токсичними ефектами АРВ-препаратів, за прихильністю, за причинами заміни АРВ-препаратів у схемах, за причинами переривання лікування тощо.

8.15. У графах 12-17, 21-26, 30-33, 37-40, 44-47, 51-54, 58-61 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження для пацієнта, який продовжує лікування АРВ-препаратами, цифровим кодом зазначається схема антиретровірусної терапії, яку отримує пацієнт на кінець місяця, через косу лінію прописується код прихильності до антиретровірусної терапії: В - висока, прихильність понад 95%; Н - низька , прихильність 95% та менше.

У кодуванні схем АРТ 4 цифри вказують на ряд терапії для кожного окремого пацієнта: 1 - схема АРТ першого ряду, 2 - схема АРТ другого ряду, 3 - схема АРТ третього ряду. Літери "а" та "б" вказують, чи відбувалась заміна антиретровірусного препарату в межах одного ряду АРТ.

Таким чином, будь-яка стартова схема АРТ позначається 1а.

Замінена схема АРТ першого ряду - 1б.

Перша схема АРТ 2 ряду - 2а.

Замінена схема АРТ 2 ряду - 2б.

Схема АРТ 3 ряду - 3.

Для пацієнта, який перервав прийом АРВ-препаратів з різних причин або вибув зі складу когорти з причин переведення до іншого ЛПЗ для продовження лікування чи у зв’язку зі смертю, у цих графах кодом зазначається причина переривання АРТ: "медичне переривання" - припинили АРТ з медичних причин, "немедичне переривання" - припинили АРТ з немедичних причин; "помер" - смерть пацієнта; "переведення" - переведений в інший заклад.

8.16. У графах 18, 27, 34, 41, 48, 55, 62 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження кодом зазначається функціональний статус пацієнта: Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

8.17. У графах 19, 28, 35,42, 49, 56, 63 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження кодом зазначається рівень вірусного навантаження: вр - визначальний рівень, нр - невизначальний рівень.

8.18. У графах 20, 29, 36, 43, 50, 57, 64 відповідно до терміну лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження зазначається цифровим способом абсолютна кількість СД4-лімфоцитів в 1 мікролітрі (кл/мкл) або відносна кількість CD4-лімфоцитів (процент) для дітей до 5 років.

9. Форма № 510-3/о має бути заповнена чітко і розбірливо, не допускається наявність не заповнених рядків та граф.

10. Форма № 510-3/о зберігається протягом 5 років після закінчення у закладі охорони здоров’я.