МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|центрального органу виконавчої влади, | |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації, | |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває | | |
|заклад охорони здоров'я | | N 025-10/о |
| ____________________________ | | |
| ____________________________ | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|Найменування та місцезнаходження | | Наказ МОЗ України |
|(повна поштова адреса) закладу охорони | | |
|здоров'я, де заповнюється форма | | |
| ____________________________ | | |
|----------------------------------------| |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний| | | | | | | | | | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6| |
|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| |
| ЖУРНАЛ |
| обліку осіб, які прикріплені до лікаря, |
| що надає первинну медичну допомогу |
| |
| Найменування центру ПМСД ___________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________ |
| Найменування амбулаторії центру ПМСД _________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________ |
| П.І.Б. лікаря ________________________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________ |
| |
| Почато "___" ________ 20 ____ року. Закінчено "___" ________ 20 ___ року. |
------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.| Дата |Паспорт,| Місце проживання | Прикріплення | Припинення прикріплення |
|з/п|особи |народження| серія | | до лікаря | до лікаря |
| | | |та номер|-----------------------------------+---------------+-------------------------------|
| | | | | населений |вулиця|будинок|квартира| підпис |дата| причина: 1 - |дата| підпис |
| | | | |пункт (для | | | |медичного | |відкріплення; | |завідувача |
| | | | | сільської | | | |працівника| | 2 - смерть | |амбулаторії|
| | | | |місцевості)| | | | | | | | |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги | М.К.Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 грудня 2011 р.
за N 1479/20217
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-10/о "Журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-10/о "Журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Журнал).
2. Журнал заповнюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі - лікар) або іншим медичним працівником центру первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД) на підставі заповненої форми N 025-09/о "Реєстраційна форма пацієнта лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги".
3. У графах 2, 3, 4 вказуються дані пацієнта відповідно до паспортних даних та згідно з інформацією, наданою пацієнтом.
4. У графах 5, 6, 7, 8 вказуються дані щодо місця проживання пацієнта.
5. У графі 9 ставиться підпис медичного працівника або іншої особи медичного закладу, яка вносила дані пацієнта.
6. У графі 10 реєструється дата прикріплення до лікаря.
7. У випадку припинення прикріплення до лікаря вносяться відповідні дані у графи 11-13. Причина вибуття позначається цифрою 1 - відкріплення за бажанням пацієнта; 2 - вибуття з числа прикріплених через смерть пацієнта, дата вибуття (12), підпис завідувача амбулаторії (13).
8. Місце зберігання Журналу визначає керівник підрозділу ЦПМСД, у якому працює лікар. Журнал зберігається у закладі увесь термін його використання (до повного заповнення). Список прикріплених пацієнтів оновлюється щороку після завершення періоду реєстрації до 15 жовтня. У разі повністю заповненого Журналу актуальні дані про прикріплених пацієнтів переносяться у новий журнал.
9. Інформація, що міститься у Журналі, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Журналі, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.
10. Термін зберігання Журналу - 5 років. Журнал зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.
| Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги | М.К.Хобзей |