________________________________________________________________.
(найменування органу місцевого самоврядування)
Заповіт записаний мною, ___________________, зі слів ________
(прізвище, ініціали)
________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
У зв'язку з _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача та причина,
з якої заповідач не зміг підписатись власноручно)
____________________________________________________ за його (її)
дорученням, у його (її) та моїй, _______________________________,
(прізвище, ініціали)
присутності текст заповіту підписано ____________________________
________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка підписала заповіт)
Заповіт повністю прочитаний уголос заповідачем до його
підписання у присутності запрошених ним (нею) свідків __________
_________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові свідків,
місця їх реєстрації або проживання)
________________________________________________________________.
Особу заповідача встановлено, його (її) дієздатність
перевірено.
Особи свідків, які прочитали заповіт уголос до його
підписання і поставили на заповіті свої підписи, встановлено, їх
дієздатність перевірено.
Особу _______________, яка (який) підписала(в) заповіт у моїй
(прізвище,
ім'я, по батькові)
присутності, встановлено, її (його) дієздатність перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
Додаток 6
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення вірності копії (фотокопії) з оригіналу документа
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
"__" ________ ___ року я, __________________________________,
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________
(посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую вірність цієї копії з оригіналу документа; в останньому
підчисток, дописок, закреслених слів, незастережених виправлень
або інших особливостей не виявлено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
Додаток 7
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення вірності копії з копії документа
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
"__" _____________ ___ року я, _____________________________,
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________
(посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую вірність цієї копії з копії документа. У поданій копії
підчисток, дописок, закреслених слів, незастережених виправлень
або інших особливостей не виявлено (1).
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
_______________
(1) Якщо в поданій копії наявні певні особливості, то слова "або інших особливостей" випускаються і після слів "не виявлено" зазначається: "При цьому в копії..." (перераховуються наявні особливості).
Додаток 8
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення вірності виписки з документа
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
"___" _____________ ___ року я, ____________________________,
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________
(посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую вірність цієї виписки з ______________________________;
(назва документа)
в останньому підчисток, дописок, закреслених слів,
незастережених виправлень або інших особливостей не виявлено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
Додаток 9
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення справжності підпису одного з подружжя на заяві про згоду на відчуження майна
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, _________________________________, _______________________
(прізвище, ініціали) (посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую справжність підпису __________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові
чоловіка або дружини)
який зроблено у моїй присутності.
Особу ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка або дружини)
який (яка) підписав(ла) документ, встановлено, його (її)
дієздатність та факт реєстрації шлюбу перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
Додаток 10
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення справжності підпису фізичної особи на документах
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, ____________________________, ______________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую справжність підпису __________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який зроблено у моїй присутності.
Особу ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) підписав(ла) документ, встановлено, його (її)
дієздатність перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
Додаток 11
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення справжності підпису фізичної особи, яка діє на підставі довіреності, на документах
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________, ________________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую справжність підпису __________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) діє на підставі довіреності, виданої від імені _______
________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яку представляють)
який зроблено у моїй присутності.
Особу ____________________, який (яка) підписав(ла) документ,
(прізвище,
ім'я, по батькові)
встановлено, його (її) дієздатність та повноваження перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
Додаток 12
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення на документах справжності підпису неповнолітньої дитини, яка діє за згодою одного з батьків (піклувальника)
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, ________________________, ________________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую справжність підпису неповнолітнього(ї) ________________
________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
який (яка) діє за згодою _________________________, який зроблено
(батька, матері, піклувальника)
у моїй присутності.
Особу неповнолітнього(ї) ________________________, який (яка)
(прізвище, ім'я, по батькові)
підписав(ла) документ, встановлено, його (її) дієздатність
перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
Додаток 13
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
про засвідчення справжності підпису фізичної особи, що підписалась за іншу особу, яка внаслідок фізичної вади, хвороби тощо не може власноручно підписатися
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, __________________________, ______________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую справжність підпису _______________________, який (яка)
(прізвище, ім'я, по батькові)
підписався(лась) за дорученням __________________________________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи,
яка не може власноручно підписатися)
у зв'язку з _____________________________ у моїй присутності (1).
(причина, з якої особа
не може підписатися власноручно)
Особи _______________________________ та ____________________
(прізвище, ім'я, по батькові
особи, яка підписала документ)
____________________________________________________ встановлено,
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка не може
власноручно підписатися)
їх дієздатність перевірено.
_______________
(1) У разі якщо підпис ставиться за особу з вадами зору, у посвідчувальному написі слід зазначати: "Текст заяви до підписання прочитано мною, посадовою особою органу місцевого самоврядування, уголос і схвалено (прізвище, ім'я, по батькові особи, за дорученням якої підписувався документ)".
Додаток 14
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
ПОСВІДЧУВАЛЬНИЙ НАПИС
на дублікаті документа
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)),
Україна
_________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Мною, __________________________, ___________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
цей дублікат ____________________________________________________
(назва документа, дублікат якого видається)
виданий _________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи,
якій видано дублікат)
замість втраченого(ї)/зіпсованого(ї).
________________________________________________________________,
(назва документа, дублікат якого видається)
посвідчений _____________________________________________________
(посада)
_________________________________________________________________
(найменування органу місцевого самоврядування)
_________________________________________________________________
(прізвище, ініціали посадової особи
органу місцевого самоврядування)
"__" __________ ____ року і зареєстрований(а) у реєстрі за N ___.
Примірник ____________________________ зберігається у справах
(назва документа,
дублікат якого видається)
________________________________________________________________.
(найменування органу місцевого самоврядування)
Особу _______________________________, який (яка) отримав(ла)
(прізвище, ім'я,
по батькові фізичної особи)
дублікат ______________________________________, встановлено (1).
(назва документа, дублікат якого видано)
Зареєстровано в реєстрі за N ____
Стягнуто ________________________
(державного мита)
Печатка
___________________ ____________
(посада) (підпис)
_______________
(1) У посвідчувальному написі на дублікаті заповіту, який видається спадкоємцям, після слова "встановлено" додається: "Факт смерті заповідача перевірено".
Додаток 15
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
РЕЄСТР
для реєстрації нотаріальних дій органу місцевого самоврядування
______________________________________________
(найменування органу місцевого самоврядування)
на ________ рік
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| Номер | Дата |Прізвище, ім'я, | Документи, | Зміст | Сума | Підписи осіб |
|нотаріальної| вчинення | по батькові, | за якими |нотаріальної|сплаченого| (їх |
| дії |нотаріальної| місце |встановлено | дії. |державного|представників),|
| | дії | проживання, | особу, що | Місце | мита. |які звернулися |
| | |ідентифікаційний| звернулась | вчинення | Підстави | за вчиненням |
| | | номер фізичної |за вчиненням|нотаріальної|звільнення| нотаріальної |
| | |особи, для якої |нотаріальної| дії |від сплати| дії |
| | | вчиняється | дії | |державного| |
| | |нотаріальна дія | | | мита, | |
| | | (її | | |документ, | |
| | | представника) | | | на | |
| | | | | | підставі | |
| | | | | | якого | |
| | | | | |звільнено | |
| | | | | | від | |
| | | | | |сплати, та| |
| | | | | | його | |
| | | | | |реквізити | |
|------------+------------+----------------+------------+------------+----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
АЛФАВІТНА КНИГА
обліку заповітів
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я,| Дата | Реєстровий | Відмітка про |
|з/п| по батькові | посвідчення | номер | скасування |
| | заповідача | заповіту | | заповіту, |
| | | | |внесення змін |
| | | | | до заповіту |
|---+---------------+--------------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------
А __________________________
Б __________________________
В __________________________
Г __________________________
Додаток 17
до Порядку вчинення
нотаріальних дій посадовими
особами органів місцевого
самоврядування
КНИГА ОБЛІКУ
заяв про вжиття заходів щодо охорони спадкового майна
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Прізвище, |Прізвище, |Місцезнаходження| Дата | Оцінка |Примітка|
|з/п|надходження| ім'я, по | ім'я, по |спадкового майна| вжиття |спадкового| |
| | заяви | батькові | батькові | | заходів | майна | |
| | | фізичної |померлого,| | щодо | | |
| | | особи або | дата | | охорони | | |
| | |найменування| смерті | |спадкового| | |
| | | юридичної | | | майна | | |
| | | особи, від | | | | | |
| | | яких | | | | | |
| | | надійшла | | | | | |
| | |заява, та її| | | | | |
| | | зміст | | | | | |
|---+-----------+------------+----------+----------------+----------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
-----------------------------------------------------------------------------------------
