|вказаною адресою до "_____" ____________ 20______ року, що | |
|підтверджено: | |
|--- | |
|| | особистим підписом | |
|--- | |
|--- | |
|| | заявою, засвідченою в установленому законодавством | |
|--- порядку | |
|(необхідне виділити) | |
|-----------------------------------------------------------+---------------------------|
|Співвласники житла чи уповноважена ними особа |Підписи співвласників житла|
|(зазначити дані) | |
|1. ________________________________________________________|1. _______________________ |
|2. ________________________________________________________|2. _______________________ |
|3._________________________________________________________|3. _______________________ |
|4. ________________________________________________________|4. _______________________ |
|5. ________________________________________________________|5. _______________________ |
|згодні на перебування іноземця чи особи без громадянства за| |
|вказаною адресою до "_____" ____________ 20______ року, що | |
|підтверджено: | |
|--- | |
|| | особистим підписом | |
|--- | |
|--- | |
|| | заявою, засвідченою в установленому законодавством | |
|--- порядку | |
|(необхідне виділити) | |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|Підтверджую, що беру на себе зобов'язання щодо покриття витрат, пов'язаних з |
|перебуванням та виїздом іноземця чи особи без громадянства. |
|Я зобов'язуюся письмово повідомити про виїзд іноземця чи особи без громадянства або |
|зміну ним місця проживання протягом 10 днів з дати виїзду чи переїзду. |
|Мені відомо, що за порушення порядку працевлаштування, надання житла, реєстрації |
|іноземців та осіб без громадянства та оформлення для них документів передбачена |
|адміністративна відповідальність за статтею 204 Кодексу України про адміністративні |
|правопорушення. |
|Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цьому клопотанні, можуть |
|бути причиною відмови в продовженні терміну перебування в Україні іноземцю чи особі |
|без громадянства |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|Дата |Підпис |
-----------------------------------------------------------------------------------------
_______________
*Заповнюється українською мовою.
Додаток 4
до Порядку розгляду звернень
щодо продовження терміну
перебування в Україні
іноземців та осіб
без громадянства
ЖУРНАЛ
обліку звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Громадянство |Прізвище, |N |Дата і |
|з/п| запису |(для осіб без |ім'я, |паспортного|контрольно-|
| | |громадянства -|по батькові|документа |пропускний |
| | |країна |(за | |пункт |
| | |проживання), |наявності) | |в'їзду |
| | |дата | | | |
| | |народження | | | |
|---+---------+--------------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|На який строк|Мета поїздки |Дані про |Місце |Примітка |
|продовжено | |приймаючу |проживання | |
|термін | |сторону |в Україні | |
|перебування | | | | |
|-------------+--------------+-----------+-----------+-----------|
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Порядку розгляду звернень
щодо продовження терміну
перебування в Україні
іноземців та осіб
без громадянства
____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
заявника,
____________________________
його місце проживання)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про відмову в продовженні терміну перебування в Україні
Ваше звернення щодо продовження терміну перебування в Україні
розглянуто. У задоволенні клопотання ________________________ Вам
(дата прийняття рішення)
відмовлено на підставі підпункту ____ пункту 5.1 розділу V
Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в
Україні іноземців та осіб без громадянства, затвердженого наказом
МВС України від 23.08.2011 N 601.
Вам необхідно виїхати з України до "___" _______ 20___ року.
Начальник управління (відділу)
у справах громадянства, імміграції
та реєстрації фізичних осіб ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Повідомлення отримав ____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові приймаючої
сторони або заявника)
"____" _____________ 20____ року _________________________
(підпис)
Додаток 6
до Порядку розгляду звернень
щодо продовження терміну
перебування в Україні
іноземців та осіб
без громадянства
---------------------------------------------------
| Термін перебування продовжено до | Л
| | |
| "____"_____________ 20__ року N ___________ | |
| | |
| ___________________________________________ | |
| (найменування органу, який прийняв рішення) | |
| | |
| ___________________________________________ | |
| (найменування приймаючої сторони в Україні) | |
| | |
| ___________________________________________ | | 70 мм
| (місце проживання в Україні) | |
| | |
| ___________________________________________ | |
| ___________________________________________ | |
| (посада) | |
| | |
| ______________ __________________________ | |
| (підпис) (прізвище посадової особи) | |
| | |
| "____" ____________20___ року | |
| (дата прийняття рішення) | V
|---------------------------------------------+----
| 60 мм |
|<------------------------------------------->|
Додаток 7
до Порядку розгляду звернень
щодо продовження терміну
перебування в Україні
іноземців та осіб
без громадянства
----------------------------------------------------
| ВКЛАДНИЙ ТАЛОН | Л
| до паспортного документа | |
| серії ________ N _____________________ | |
| громадянина(ки) _______________________ | |
| (громадянство) | |
| | |
| _______________________________________ | |
| (прізвище, ім'я, по батькові |---- |
| (за наявності)) | Л | 100 мм
| | | |
| Місце для відповідного штампа | | |
| | |70 мм|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | V V
|-----------------------------------------+---------
| 80 мм |
|<--------------------------------------->|
Додаток 8
до Порядку розгляду звернень
щодо продовження терміну
перебування в Україні
іноземців та осіб
без громадянства
Кутовий штамп
ДОВІДКА
--------------
| Місце |
| для |
| фотокартки |
|3,5 х 4,5 см|
--------------
Видана громадянину(ці) ______________________________________
(громадянство)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження)
про те, що його (її) паспортний документ серії ___ N ____________
знаходиться в ___________________________________________________
(найменування територіального органу чи підрозділу
Департаменту)
у зв'язку з розглядом питання щодо продовження терміну
перебування в Україні.
За отриманням паспортного документа необхідно з'явитися
"____" __________ 20___ року о ___ год.
Довідка дійсна до "___" ____________ 20___ року.
Начальник управління (відділу)
у справах громадянства, імміграції
та реєстрації фізичних осіб ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Телефон для довідок: _________________
Додаток 9
до Порядку розгляду звернень
щодо продовження терміну
перебування в Україні
іноземців та осіб
без громадянства
----------------------------------------------------
| Прийнято рішення про видворення/примусове | Л
| видворення | |
| від "____"__________20___ року N ___________ | |
| Встановлено строк для виїзду ____ діб. | |
| Зобов'язаний залишити територію України до | |
| "____" ______________ 20____ року. | |
| ___________________________________________ | | 35 мм
| (найменування органу, який прийняв рішення) | |
| | |
| ___________________________________________ | |
| (посада, прізвище, підпис посадової особи) | |
| | |
| "____" ____________________20____ року | |
| | V
|----------------------------------------------+----
| |
|<-------------------------------------------->|
60 мм
Додаток 10
до Порядку розгляду звернень
щодо продовження терміну
перебування в Україні
іноземців та осіб
без громадянства
ОБЛІКОВА КАРТКА
Лицьовий бік
-------------------------------------------- --------------- --------------
|Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)| |Стать|Ч |Ж | | Місце |
-------------------------------------------- --------------- | для |
------------------------------------------------ | фотокартки |
|Дата |Громадянство | |3,5 х 4,5 см|
|народження | | --------------
|------------+---------------------------------|
|Серія, номер|Дата видачі |Термін дії |
|паспортного | | |
|документа | | |
|----------------------------------------------|
|Дата в'їзду |Тип, N візи |
|---------------------------------------------------------------------------
|Мета приїзду в Україну | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 |
|----------------------------------------+-----------+-----------+---------|
|Найменування |Номер |Дата |Термін |Місце |Приймаюча|
|органу, який |обліку |продовження|продовження|проживання |сторона |
|продовжив термін|звернення |терміну | | | |
|перебування |за журналом|перебування| | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------|
| | | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------|
| | | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------|
| | | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------|
| | | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------|
| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Зворотний бік
Відомості про порушення законодавства
про правовий статус іноземців
------------------------------------------------------------------
| Дата |Стаття Кодексу України про| Прийняте рішення | Примітка |
| | адмністративні | | |
| | правопорушення | | |
|-------+--------------------------+------------------+----------|
| | | | |
|-------+--------------------------+------------------+----------|
| | | | |
|-------+--------------------------+------------------+----------|
| | | | |
|-------+--------------------------+------------------+----------|
| | | | |
|-------+--------------------------+------------------+----------|
| | | | |
|-------+--------------------------+------------------+----------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Облікова картка виготовляється з цупкого паперу форматом А-5.
