|Прі- |Клас|Вік|Стать|Грома- | Найме-|Наймену-| Дата | Чи | Зазначити, |Лікарські|Примітки|
|звище|або | | |дянство|нування| вання | прояву |повідом-| чи хворий | засоби, | |
| |ранг| | | |порту і|хвороби |симптомів| лено | видужав, | із | |
| | | | | | дата | | |лікарю в| продовжує | застосу-| |
| | | | | |посадки| | | порту? |хворіти або | ванням | |
| | | | | | на | | | | помер, | яких | |
| | | | | |морське| | | | перебуває | здійсню-| |
| | | | | | судно | | | | на борту, | валося | |
| | | | | | (судно| | | | висадився |лікування| |
| | | | | |внутрі-| | | | (із |пацієнта,| |
| | | | | | шнього| | | |зазначенням | інші | |
| | | | | | пла- | | | |найменування| види | |
| | | | | | вання)| | | | порту) або |лікування| |
| | | | | | | | | |похований у | | |
| | | | | | | | | | морі | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до Правил
МЕДИКО-САНІТАРНА ЧАСТИНА ЗАГАЛЬНОЇ ДЕКЛАРАЦІЇ ПОВІТРЯНОГО СУДНА
__________________________________________________________________
(зазначити прізвище виявлених на борту хворих осіб (за
винятком випадків повітряної хвороби або осіб, що
__________________________________________________________________
постраждали внаслідок нещасних випадків), у тому числі осіб
з такими симптомами або ознаками хвороби,
__________________________________________________________________
як висип, гарячка, озноб, діарея, а також хворих осіб,
що були висаджені під час рейсу)
__________________________________________________________________
(зазначити, які інші обставини на борту повітряного судна
можуть спричинити поширення
__________________________________________________________________
інфекційної хвороби, що має міжнародне значення)
__________________________________________________________________
(зазначити місце, дату, час, метод кожної проведеної у
польоті дезінсекції або іншої санітарної обробки.
__________________________________________________________________
Якщо дезінсекція в польоті не проводилася, зазначаються дані
про останню дезінсекцію)
__________________________________________________________________
____________________________________ _________ _____________
(прізвище та ініціали члена екіпажу) (підпис) (час і дата)
_______________
Примітка. Цей документ є частиною загальної декларації повітряного
судна, прийнятої Міжнародною організацією цивільної
авіації.
Додаток 4
до Правил
СВІДОЦТВО ПРО ЗВІЛЬНЕННЯ СУДНА ВІД САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ/ СВІДОЦТВО ПРО ПРОХОДЖЕННЯ СУДНОМ САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ*
____________________________ _______ ____________ 20___ р.
(найменування порту)
Це свідоцтво засвідчує факт проведення інспекції та _________
__________________________________________________________________
(звільнення від контролю або застосування заходів контролю)
__________________________________________________________________
(назва морського судна (судна внутрішнього плавання)
__________________________________________________________________
(прапор судна) (номер реєстрації)
На момент проведення інспекції трюми були ___________________
(розвантажені/завантажені)
тонами вантажу ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування та адреса органу, що проводить інспекцію)
Свідоцтво про звільнення судна Свідоцтво про проходження
від санітарного контролю судном санітарного контролю
---------------------------------------------- ----------------------------------
| Оглянуті |Виявлені|Результати| Вивчена | |Застосовані| Дата |Зауваження|
| ділянки, | фак- | аналізу |документація| | заходи |повторної| щодо |
| служби та | тів(1) | проб(2) | | | контролю |інспекції|виявлених |
| системи | | | | | | | фактів |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Камбуз | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Комора для | | | | | | | |
|провізії | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Складські | | | | | | | |
|відсіки | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Трюми | | | | | | | |
|(вантажні | | | | | | | |
|приміщення)| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Житлові | | | | | | | |
|приміщення:| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|для екіпажу| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|для | | | | | | | |
|командного | | | | | | | |
|складу | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|для | | | | | | | |
|пасажирів | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Палуба | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Питна вода | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Стічні води| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Баластні | | | | | | | |
|відсіки | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Тверді та | | | | | | | |
|медичні | | | | | | | |
|відходи | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Стояча вода| | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Машинне | | | | | | | |
|відділення | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Медико- | | | | | | | |
|санітарна | | | | | | | |
|служба | | | | | | | |
|-----------+--------+----------+------------| |-----------+---------+----------|
|Інші | | | | | | | |
|ділянки | | | | | | | |
|(дивись | | | | | | | |
|додаток до | | | | | | | |
|свідоцтва) | | | | | | | |
---------------------------------------------- ----------------------------------
Факти не виявлені. Судно звільнене від Зазначені заходи контролю були
застосування заходів санітарного контролю. застосовані __ ______ 20__ року.
М.П. __________________________________ _________ ____ ________ 20__ р.
(прізвище, ініціали та посада (підпис)
співробітника, що видав свідоцтво)
_______________
* Свідоцтво заповнюється англійською, французькою або російською мовами. Крім того, свідоцтво може бути заповнено українською мовою.
ДОДАТОК ДО СВІДОЦТВА ПРО ЗВІЛЬНЕННЯ СУДНА ВІД САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ/СВІДОЦТВА ПРО ПРОХОДЖЕННЯ СУДНОМ САНІТАРНОГО КОНТРОЛЮ
------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування |Виявлені|Результати| Вивчена |Застосовані| Дата |Зауваження|
|ділянок, служб | факти | аналізу |документація| заходи |проведення| відносно |
| та систем(1) | | проб(2) | | контролю |інспекції |виявлених |
| | | | | | | фактів |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Служба | | | | | | |
|харчування: | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|джерела | | | | | | |
|надходження | | | | | | |
|продуктів | | | | | | |
|харчування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|зберігання | | | | | | |
|продуктів | | | | | | |
|харчування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|приготування | | | | | | |
|їжі | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Система | | | | | | |
|водопостачання:| | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|джерело | | | | | | |
|водопостачання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|зберігання води| | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|розподілення | | | | | | |
|води | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Система | | | | | | |
|видалення | | | | | | |
|відходів: | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|зберігання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|обробка | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|видалення | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Плавальні | | | | | | |
|басейни | | | | | | |
|(гідромасажні | | | | | | |
|ванни): | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|обладнання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|функціонування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Медико- | | | | | | |
|санітарна | | | | | | |
|служба: | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|оснащення та | | | | | | |
|медичне | | | | | | |
|обладнання | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|функціонування | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|лікарські | | | | | | |
|препарати | | | | | | |
|---------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------|
|Інші оглянуті | | | | | | |
|ділянки | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
_______________
Примітка. (1) Факти інфікування або зараження, у тому числі виявлення переносників хвороб на всіх стадіях їх розвитку, у тому числі тварин-переносників хвороб, гризунів або інших видів тварин, які можуть бути переносниками хвороб людини, мікробіологічні; хімічні та інші фактори ризику для здоров'я людини, ознаки неефективності санітарно-профілактичних заходів. Інформація, про всі випадки, що сталися з людьми, включається в морську медико-санітарну декларацію.
(2) Результати аналізу проб, узятих на борту, надаються капітану морського судна (судна внутрішнього плавання) невідкладно. У разі необхідності повторна інспекція проводиться у зазначеному в свідоцтві про звільнення судна від санітарного контролю/свідоцтві про проходження судном санітарного контролю наступному порту, до якого морське судно (судно внутрішнього плавання) заходить на дату проведення такої інспекції.
Поряд з найменуванням ділянок, служб, систем, огляд яких не проводиться, проставляється позначка "н/о".
Додаток 5
до Правил
МІЖНАРОДНЕ СВІДОЦТВО ПРО
ВАКЦИНАЦІЮ/ПРОФІЛАКТИКУ
Цим засвідчується, що громадянин ____________________________
(прізвище, ім'я по батькові)
______________________________ ________ ______________________
(дата, місяць, рік народження) (стать) (громадянство)
_________________________________________________________________,
(національний ідентифікаційний документ, у разі застосування)
чий підпис наведено в ___________________________________________,
був вакцинований або одержав засіб профілактики проти
__________________________________________________________________
(назва хвороби або стану)
згідно з Міжнародними медико-санітарними правилами.
------------------------------------------------------------------
| Назва |Дата| Підпис та |Найменування|Свідоцтво | Офіційна |
|вакцини або | | посада |виробника та| дійсне | печатка |
| засобу | | лікаря- |номер партії|з __ ____|закладу, в|
|профілактики| |клініциста,|вакцини або |20__ р. | якому |
| | | що | засобу |по __ ____|проведена |
| | | здійснює |профілактики|20__ р. |процедура |
| | | контроль | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
Примітка. Це свідоцтво дійсне у разі, коли введена вакцина або застосований засіб профілактики затверджені Всесвітньою організацією охорони здоров'я.
Будь-які зміни цього свідоцтва, виправлення або незаповнення певної частини зроблять його не дійсним.
Свідоцтво підписується практикуючим лікарем-клініцистом або іншим уповноваженим медичним працівником, що здійснює контроль за введенням вакцини або застосуванням засобу профілактики. На свідоцтві проставляється офіційний штамп закладу охорони здоров'я та підпис лікаря, що проводив вакцинацію.
Свідоцтво заповнюється англійською, французькою або російською мовою. Крім того, свідоцтво може бути заповнене українською мовою.