(найменування органу контролю)
від "__" ____________ 20__ року N ___________
Перевірка проведена в присутності ___________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, підпис, N доручення)
Під час перевірки встановлено таке:
Ліцензіат: __________________________________________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ/
Ідентифікаційний номер згідно з ДРФО: ________,
Ліцензія: серія ___ N ______ від "___" ___________ 20__ року
Оригінал ліцензії, копія ліцензії ____________________________
(наявні, відсутні)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Адреса(и) місця (місць)| |
|провадження діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
| | |
|-----------------------+----------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові керівника ___________________________
Контактний телефон ______________________________________________
Встановлено: ____________________________________________________
_________________________________________________________________
Додатки до акта (за наявності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Назва документа | Кількість арк. |
|-------+---------------------------+----------------------------|
| | | |
|-------+---------------------------+----------------------------|
| | | |
|-------+---------------------------+----------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про виявлення недостовірних відомостей у документах,
поданих для одержання ліцензії складено на ________ аркушах у двох
примірниках.
З результатами ознайомлений(а), один примірник акта
отримав(ла).
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"___" ____________ 20__ року
М.П.
Додаток 6
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
щодо проведення робіт
із землеустрою,
землеоціночних робіт
Вид перевірки:
---------------------
|планова|позапланова|
---------------------
АКТ N ______
про невиконання
_________________________________________________
(найменування ліцензіата)
розпорядження ___________________________________________________
(найменування органу контролю)
про усунення порушень Ліцензійних умов від "__" _______ 20__ року N _______
"___" ___________ 20__ року ____________________________
(назва населеного пункту)
Акт складено комісією у складі:
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
призначеною наказом _____________________________________________
(найменування органу контролю)
від "___" ____________ 20__ року N ________
Перевірка проведена в присутності ___________________________
(прізвище, ініціали,
__________________________________________________________________
посада, підпис, N доручення)
Під час перевірки встановлено таке:
Ліцензіат: __________________________________________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ/
Ідентифікаційний номер згідно з ДРФО: _______,
Ліцензія: серія ___ N ______ від "___" ____________ 20__ року
Оригінал ліцензії, копія ліцензії ___________________________
(наявні, відсутні)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Адреса(и) місця (місць)| |
|провадження діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________
Контактний телефон __________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Порушення, що було виявлено | Виконано/ не виконано/ |
| при попередній перевірці | виконано частково |
| (пункт Ліцензійних умов, | |
| що порушувався) | |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Під час перевірки встановлено таке:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Додатки до акта (за наявності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Назва документа | Кількість арк. |
|-------+---------------------------+----------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про невиконання розпорядження про усунення порушень
Ліцензійних умов складено на ________ аркушах в двох примірниках.
З результатами перевірки ознайомлений(а), один примірник акта
отримав(ла).
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"___" ___________ 20__ року
М.П.
Додаток 7
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
щодо проведення робіт
із землеустрою,
землеоціночних робіт
Вид перевірки:
---------------------
|планова|позапланова|
---------------------
АКТ N ______
про відмову _____________________________________________________
(найменування ліцензіата)
в проведенні перевірки
"__" _____________ 20__ року ____________________________
(назва населеного пункту)
Акт складено комісією у складі:
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
призначеною наказом _____________________________________________
(найменування органу контролю)
від "___" ___________ 20__ року N ________
Перевірка проведена в присутності ___________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, підпис, N доручення)
Під час перевірки встановлено таке:
Ліцензіат: __________________________________________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ/
Ідентифікаційний номер згідно з ДРФО: _______,
Ліцензія: серія ___ N _______ від "___" ___________ 20__ року
Оригінал ліцензії, копія ліцензії ___________________________
(наявні, відсутні)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Адреса(и) місця (місць)| |
|провадження діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________
Контактний телефон __________________________________________
Встановлено: ________________________________________________
_________________________________________________________________
Додатки до акта (за наявності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Назва документа | Кількість арк. |
|-------+---------------------------+----------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про відмову у проведенні перевірки складено
на _____ аркушах у двох примірниках.
З актом ознайомлений(а), один примірник акта отримав(ла).
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"___" ___________ 20__ року
М.П.
Додаток 8
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
щодо проведення робіт
із землеустрою,
землеоціночних робіт
Вид перевірки:
---------------------
|планова|позапланова|
---------------------
АКТ N ______
про неможливість
__________________________________
(найменування ліцензіата)
забезпечити виконання Ліцензійних умов провадження господарської діяльності щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт
"___" ____________ 20__ року ____________________________
(назва населеного пункту)
Акт складено комісією у складі:
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
призначеною наказом _____________________________________________
(найменування органу контролю)
від "___" ___________ 20__ року N ________
Перевірка проведена в присутності ___________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, підпис, N доручення)
Під час перевірки встановлено таке:
Ліцензіат: __________________________________________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ/
Ідентифікаційний номер згідно з ДРФО: _______,
Ліцензія: серія ___ N ______ від "___" ____________ 20__ року
Оригінал ліцензії, копія ліцензії ___________________________
(наявні, відсутні)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Адреса(и) місця (місць)| |
|провадження діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________
Контактний телефон __________________________________________
Встановлено: ________________________________________________
Додатки до акта (за наявності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Назва документа | Кількість арк. |
|-------+---------------------------+----------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про неможливість забезпечити виконання Ліцензійних умов
складено на ________ аркушах в двох примірниках.
З результатами перевірки ознайомлений(а) та один примірник
акта отримав(ла).
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"___" ____________ 20__ року
М.П.
Додаток 9
до Порядку контролю
за додержанням Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
щодо проведення робіт
із землеустрою,
землеоціночних робіт
Вид перевірки:
---------------------
|планова|позапланова|
---------------------
АКТ N ______
про встановлення факту передачі
_______________________________________________
(найменування ліцензіата)
ліцензії або її копії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт
"___" _____________ 20__ року ____________________________
(назва населеного пункту)
Акт складено комісією у складі:
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали, посада)
призначеною наказом _____________________________________________
(найменування органу контролю)
від "___" __________ 20__ року N ________
Перевірка проведена в присутності ___________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, підпис, N доручення)
Під час перевірки встановлено таке:
Ліцензіат: __________________________________________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ/
Ідентифікаційний номер згідно з ДРФО: _______,
Ліцензія: серія ___ N ______ від "___" ____________ 20__ року
Оригінал ліцензії, копія ліцензії _______________________________
(наявні, відсутні)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Адреса(и) місця (місць)| |
|провадження діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я, по батькові керівника _______________________
Контактний телефон __________________________________________
Встановлено: ________________________________________________
Додатки до акта (за наявності навести перелік):
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Назва документа | Кількість арк. |
|-------+---------------------------+----------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акт про встановлення факту передачі ліцензії або її копії
іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської
діяльності щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних
робіт складено на ________ аркушах в двох примірниках.
З результатами перевірки ознайомлений(а), один примірник акта
отримав(ла).
_________________________________ ________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
"___" __________ 20__ року
М.П.
