Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком.
2. Характеристика об'єкта та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.
Описується стан об'єкта (ділянки), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також надається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків (аварій), якщо вони раніше мали місце в підрозділі Служби зовнішньої розвідки України. Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі Служби зовнішньої розвідки України і її недоліки.
Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, то до цього розділу акта додатково вносяться дані про категорію аварії, розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (у гривнях).
Аварія першої категорії, внаслідок якої:
загинуло 5 чи травмовано 10 і більше осіб;
стався викид отруйних, радіоактивних, біологічно небезпечних речовин за межі санітарно-захисної зони об'єктів Служби зовнішньої розвідки України;
збільшилася концентрація забруднювальних речовин у навколишньому природному середовищі більш як у 10 разів;
повністю зруйновано і вийшло з ладу обладнання, устаткування котлонагляду, вантажопідіймальних механізмів та підйомників, що створило загрозу життю і здоров'ю особового складу підрозділу Служби зовнішньої розвідки України чи населення.
Аварія другої категорії, внаслідок якої:
загинуло до 5 чи травмовано від 4 до 10 осіб.
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
Описуються події, що відбувалися, та роботи, які проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес роботи під час виконання службових обов'язків, хто керував роботами і які він давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі фактори, що впливали на потерпілого під час служби, вказуються машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перераховуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії.
4. Причини нещасного випадку (аварії)
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, невідповідність і недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам, якщо ці причини вплинули на подію. Після кожної причини вказується, які конкретно вимоги нормативно-правових актів, інструкцій з безпечного виконання робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
Зазначаються узагальнені результати перевірки підрозділу відповідними органами нагляду та контролю.
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)
Заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням їх змісту, термінів виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.
Запропоновані заходи повинні включати заходи щодо:
ліквідації наслідків аварії (у разі потреби);
усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.
6. Висновок комісії
У висновку зазначається, чи вважається (не вважається) пов'язаним з виконанням службових обов'язків нещасний випадок, складається акт за формою Нсв-1 або НПВсв. Відомості про осіб, у тому числі потерпілого, сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).
Надаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок.
Робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, з метою з'ясування соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозицій щодо їх розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з настанням нещасного випадку.
7. Перелік матеріалів, що додаються
| Голова комісії | ____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) |
| Члени комісії: | ____________
(підписи) | ___________________
(ініціали, прізвища) |
( додаток 2 із змінами, внесеними згідно з наказом Служби зовнішньої розвідки України від 17.10.2016 р.
№ 298 )
Додаток 3
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
Форма Нсв-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(Голова Служби зовнішньої розвідки України)
____________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__
М. П.
АКТ
про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
(найменування)
2.1. Місцезнаходження (поштова адреса) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий:
область ______________________________________________________________________________
район ________________________________________________________________________________
населений пункт ______________________________________________________________________
2.2. Місце нещасного випадку ___________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать (чоловіча, жіноча) ________________________________________________________________
число, місяць, рік народження ___________________________________________________________
посада, військове звання ________________________________________________________________
стаж служби (загальний) _______________________________________________________________
стаж служби за посадою ________________________________________________________________
4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони праці
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.2. Проведення інструктажів:
вступного ____________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного ___________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного ___________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового ____________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медоглядів:
попередній ___________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичний __________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
6.1. Вид події _________________________________________________________________________
6.2. Шкідливий фактор та його значення __________________________________________________
7. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку ____________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску)
9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я потерпілого, у тому числі зазначити, чи перебував потерпілий у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні) _________________
10. Особи, які порушили вимоги нормативно-правових актів (працівники підрозділу Служби
зовнішньої розвідки України, сторонньої організації, сторонні особи, потерпілий) ________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали, прізвище, порушені вимоги з охорони праці)
11. Свідки нещасного випадку ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, місце
_____________________________________________________________________________________
служби, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку |
N
з/п | Зміст заходів | Термін виконання | Виконавець | Відмітка про виконання |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
13. Наслідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
(потерпілий одужав, визнаний ВЛК
_____________________________________________________________________________________
непридатним або обмежено непридатним до військової служби, помер)
Голова комісії ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________________________________________________________________________
(посади, військові звання, підписи, ініціали та прізвища) |
( додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом Служби зовнішньої розвідки України від 17.10.2016 р.
№ 298 )
Додаток 4
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
Форма НПВсв
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(Голова Служби зовнішньої розвідки України)
____________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ___________ 20__
М. П.
АКТ
про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
(найменування)
2.1. Місцезнаходження (поштова адреса) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий:
область ______________________________________________________________________________
район ________________________________________________________________________________
населений пункт ______________________________________________________________________
2.2. Місце нещасного випадку ___________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать (чоловіча, жіноча) ________________________________________________________________
число, місяць, рік народження ___________________________________________________________
посада, військове звання ________________________________________________________________
стаж служби (загальний) ________________________________________________________________
стаж служби за посадою ________________________________________________________________
4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони праці
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.2. Проведення інструктажів:
вступного ____________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного ___________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного ___________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового _____________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медоглядів:
попередній ___________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичний __________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок: ___________________________________________
6.1. Вид події _________________________________________________________________________
6.2. Шкідливий фактор та його значення __________________________________________________
7. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку ____________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску)
9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я потерпілого, у тому числі зазначити, чи перебував потерпілий у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні) _________________
10. Особи, які порушили вимоги нормативно-правових актів (працівники підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, сторонньої організації, сторонні особи, потерпілий) ________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали, прізвище, порушені вимоги з охорони праці)
11. Свідки нещасного випадку ___________________________________________________________
(прізвища, імена та по батькові, місця служби, постійні місця проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку |
N
з/п | Зміст заходів | Термін виконання | Виконавець | Відмітка про виконання |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
13. Наслідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
(потерпілий одужав, визнаний ВЛК непридатним або обмежено непридатним до військової служби, помер)
Голова комісії ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: ________________________________________________________________________
(посади, військові звання, підписи, ініціали та прізвища) |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Служби зовнішньої розвідки України від 17.10.2016 р.
№ 298 )
Додаток 5
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
Форма Псв-5
КАРТКА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
1. Дата заповнення _____________________, реєстраційний номер ___________________________
2. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання ______________________________
4. Посада ____________________________________________________________________________
5. Військове звання ___________________________________________________________________
6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _______________________________________________
7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _______________________________
8. Стать: чоловіча, жіноча ______________________________________________________________
9. Вік (кількість повних років) __________________________________________________________
10. Стаж служби на посаді _____________________________________________________________
11. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під час виконання службових обов'язків та спричинив професійне захворювання
_____________________________________________________________________________________
12. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією:
основний ____________________________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутні ______________________________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
13. Обставини виникнення професійного захворювання _____________________________________
14. Вид професійного захворювання:
захворювання ________________________________________________________________________
отруєння ____________________________________________________________________________
15. Форма професійного захворювання ___________________________________________________
(гостре, хронічне)
16. Діагнози:
основний ____________________________________________________________________________
супутній (виробничо обумовлений) ______________________________________________________
17. Професійне захворювання (отруєння) виявлено _________________________________________
(під час медогляду, звернення)
18. Діагноз установлено _______________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
19. Тяжкість захворювання _____________________________________________________________
(без утрати працездатності, з утратою працездатності, смерть)
20. Заходи, вжиті медичною службою ____________________________________________________
Начальник медичного підрозділу
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
М. П. |
Додаток 6
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
Форма Нсв-2
____________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої
розвідки України)
____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові начальника (керівника)
____________________________________
чи особи, яким надсилається повідомлення, адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ____________ 20__
з ___________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт за формою Нсв-1 (НПВсв) про нещасний випадок
від ___ ____________ 20__ № ___)
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_____________________________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
_____________________________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку __________________________________________________________
(потерпілий одужав, установлено інвалідність I, II чи III групи, помер)
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби з ___ ____________ 20__ до ___ ____________ 20__, тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів
_____________________________________________________________________________________
5. Витрати підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, зумовлені нещасним випадком
(усього), грн ________________________________, у тому числі ______________________________
5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової грошової допомоги потерпілому (членам
його сім'ї та утриманцям померлого), грн _________________________________________________
5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________________________________________
5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та соціальну допомогу, грн ____________
5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн _________________________________
5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу за лікування потерпілого, грн __________________________________________________________________________________
6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту,
зруйнованих будівель, споруд: грн _______________________________________________________
Начальник (керівник) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України |
____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) |
| Начальник фінансово-економічного підрозділу Служби зовнішньої розвідки України |
____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) |
| М. П. | |
Додаток 7
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, які постраждали від нещасних випадків
у ________________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України) |
N
з/п | Дата і час події | Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого | Професія (посада) | Місце події (підрозділ, дільниця, об'єкт тощо) | Обставини і причини нещасного випадку | Наслідки нещасного випадку | Заходи щодо запобігання нещасним випадкам | Відмітка про виконання заходів | Дата видачі актів за формами Нсв-5, Нсв-1 або НПВсв і підпис особи, яка їх одержала |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Примітка: Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що складається за формою Нсв (або за формою НПВсв).
Додаток 8
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
____________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку
___ ____________ 20__ о ___ год. ___ хв.
з ___________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) |
| До події | Після події | Прив'язка до території підрозділу Служби зовнішньої розвідки України - копія генерального плану з прив'язкою до місця події |
| Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо | |
| Голова комісії | ____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) |
| Члени комісії: | ____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвища) |
| Ескіз склав | _____________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові) |
Додаток 9
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
ПРОТОКОЛ
огляду місця нещасного випадку, що стався
___ ____________ 20__ о ___ год. ___ хв.
з ____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
в ____________________________________________________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України)
Комісія у складі:
голови комісії __________________________ _____________________________________________
(ініціали та прізвище, посада, військове звання)
членів комісії: __________________________ _____________________________________________
(ініціали та прізвища, посади, військові звання)
у період з ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__
до ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), і встановила:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова комісії | ____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) |
| Члени комісії: | ____________
(підписи) | ___________________
(ініціали, прізвища) |
Додаток 10
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
___ ____________ 20__ о ___ год. ___ хв.
з ____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(категорія і характер аварії) |
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ____________________________________________
Посада, військове звання _______________________________________________________________
Місце служби ________________________________________________________________________
(підрозділ Служби зовнішньої розвідки України)
Місце проживання ____________________________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів: _________________________________________________________
(у довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується)
Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення ситуації:
запитання: ___________________________________________________________________________
відповідь: ____________________________________________________________________________
запитання: ___________________________________________________________________________
відповідь: ____________________________________________________________________________
запитання: ___________________________________________________________________________
відповідь: ____________________________________________________________________________
Протокол мною прочитано, записано з моїх слів вірно, зауважень, доповнень, поправок не маю.
_____________________________________________________________________________________
(дата, підпис, ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
__________________________ ______________________ ____________________________________
(посада та військове звання особи, яка проводила опитування, підпис, ініціали, прізвище)
______________
(дата опитування) |
Додаток 11
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
____________________________
(місце складання документа)
___ ____________ 20__
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії)
___ ____________ 20__ о ___ год. ___ хв.
з ____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, її професія (посада), місце служби, роботи)
Місце проживання ____________________________________________________________________
Пояснення: (у довільній формі надається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Вказуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
________________________________________________
(дата складання пояснювальної записки, підпис, ініціали та прізвище) |
Додаток 12
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
Форма Нсв-9
_________________________
(місце складання припису)
___ ____________ 20__
ПРИПИС № ___
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище та ініціали начальника
_____________________________________________________________________________________
(керівника) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України, якому адресовано припис)
Мною, ______________________________________________________________________________,
(посада, військове звання, ініціали, прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з
_____________________________________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався ___ ____________ 20__ о ___ год. ___ хв., установлено:
1. Нещасний випадок з ________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
стався _______________________________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних та
_____________________________________________________________________________________
шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
(послідовність подій, дії
_____________________________________________________________________________________
потерпілого та інших осіб, причетних до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку __________________________________________________________
(зазначаються залежно від наявності: основні технічні,
_____________________________________________________________________________________
організаційні та психофізіологічні)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
(зазначаються нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких
_____________________________________________________________________________________
порушені, з посиланням на конкретні пункти, статті тощо)
5. Посадові особи і військовослужбовці, у тому числі потерпілий, підрозділу Служби зовнішньої розвідки України або стороння особа, які порушили вимоги нормативно-правових актів з охорони праці та внаслідок дій чи бездіяльності яких стався нещасний випадок, _________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, місце служби, номери статтей, пунктів
нормативно-правових актів, що були порушені)
Виходячи з наявності порушень вимог законодавства про охорону праці, вважаю цей нещасний
випадок таким, що _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням службових обов'язків)
Пропоную: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
____________________
(посада) | | |
____________________
(військове звання) | ____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) |
| М. П. | | |
| Припис одержав ___ _____________ 20__ |
_____________________________________________________________________________________
(посада начальника (керівника) підрозділу Служби зовнішньої розвідки України) |
____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) | |
Додаток 13
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
Форма Псв-4
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(Голова Служби зовнішньої розвідки України)
____________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__
М. П.
АКТ № ___
розслідування професійного захворювання
1. Дата складання ___ _____________ 20__
2. Місце складання ____________________________________________________________________
(район, місто)
3. Підрозділ Служби зовнішньої розвідки України, військовослужбовцем якого є потерпілий,
_____________________________________________________________________________________
(найменування)
4. Найменування структурного підрозділу Служби зовнішньої розвідки України
_____________________________________________________________________________________
5. Комісія у складі голови _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
(посада, військове звання, місце виконання службових обов'язків)
членів комісії: _________________________________________________________________________
(прізвища, імена та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(посади, військові звання, місця виконання службових обов'язків)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)
_____________________________________________________________________________________
(діагноз)
6. Дата надходження повідомлення до медичного підрозділу ___ ____________ 20__
7. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз,
_____________________________________________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення до
_____________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
стать ________________________________________________________________________________
вік __________________________________________________________________________________
(повних років)
стаж служби ____________ ________________________
(загальний) (за посадою)
_____________________________________________________________________________________
(у структурному підрозділі Служби зовнішньої розвідки України, в умовах впливу шкідливих факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов служби ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(назва основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
_____________________________________________________________________________________
(назва супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
12. На момент розслідування потерпілий _________________________________________________
(ініціали та прізвище)
_____________________________________________________________________________________
(спроможний виконувати службові обов'язки за посадою, переведений до
_____________________________________________________________________________________
іншого структурного підрозділу, перебуває на амбулаторному лікуванні,
_____________________________________________________________________________________
госпіталізований, переведений на інвалідність, помер -
_____________________________________________________________________________________
непотрібне закреслити)
13. Професійне захворювання виникло за таких обставин ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів
_____________________________________________________________________________________
виробничого процесу; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем
_____________________________________________________________________________________
вентиляції, екранування, кондиціювання повітря; порушення правил
_____________________________________________________________________________________
техніки безпеки, гігієни праці; неефективність роботи систем вентиляції,
_____________________________________________________________________________________
захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту тощо)
14. Причина професійного захворювання _________________________________________________
(зазначаються фактори, що призвели до захворювання:
_____________________________________________________________________________________
рівень шуму, інфразвукового коливання, ультразвуку, електромагнітного та
_____________________________________________________________________________________
іонізуючого випромінювання тощо)
15. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, військове звання особи, якій
_____________________________________________________________________________________
адресована пропозиція, зміст організаційних, технічних та санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
16. Прізвища, імена, по батькові, посади, спеціальні звання осіб, які порушили законодавство про охорону праці (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо), гігієнічні регламенти і нормативи ____________________________________ |
| Голова комісії | | |
____________
(посада) | | |
___________________
(військове звання) | ____________
(підпис) | ___________________
(ініціали, прізвище) |
| Члени комісії: | | |
____________
(посади) | | |
___________________
(військове звання) | ____________
(підписи) | ___________________
(ініціали, прізвища) |
( додаток 13 із змінами, внесеними згідно з наказом Служби зовнішньої розвідки України від 17.10.2016 р.
№ 298 )
Додаток 14
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
ЖУРНАЛ
реєстрації та обліку професійних захворювань (отруєнь)
_______________________________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України) |
Розпочато ___ ____________ 20__
Закінчено ___ ____________ 20__
N
з/п | Прізвище, ім'я та по батькові хворого | Стать | Вік (повних років) | Найменування підрозділу | Найменування підрозділу, до сфери управління якого належить зазначений підрозділ | Найменування структурного підрозділу | Вислуга (років) |
| загальна | в умовах дії шкідливих виробничих факторів |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Посада | Шкідливі фактори (згідно з гігієнічною класифікацією), які призвели до виникнення професійного захворювання (отруєння) | Вид професійного захворювання (отруєння:
гостре або хронічне) | Діагноз | Захворювання встановлено |
| основний | супутній | під час медогляду | лікувально-
профілактичним закладом |
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Назва спеціалізованого лікувально-
профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз | Наслідки професійного захворювання |
| тимчасова втрата працездатності | тимчасове переведення на іншу посаду | спроможний виконувати обов'язки за посадою | стійка втрата працездатності | група інвалідності | смерть |
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
Додаток 15
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України) |
N
з/п | Дата і час настання аварії | Категорія і характер аварії | Причини і стислий опис обставин аварії | Економічні втрати від аварії (тис. гривень) | Тривалість простою об'єкта від початку аварії до введення в експлуатацію, годин (діб) | Заходи, запропоновані комісією з розслідування причин аварії | Відмітка про виконання заходів |
Додаток 16
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України
(пункт 2.7 розділу II)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________
(Голова Служби зовнішньої розвідки України)
___________ _____________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ року |
ВИСНОВОК
про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася
___ ____________ 20__ р. о _____ год. _____ хв.
з військовослужбовцем (військовослужбовцями) СЗРУ
_____________________________________________________________________________________
(структурний підрозділ СЗРУ)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих))
Розслідування (спеціальне розслідування) проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом Голови СЗРУ від ___ ____________ 20__ р. № ____________ комісією у складі голови _________________________________________________________________,
(посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові)
членів комісії __________________________________________________________________________
(посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові)
За результатами розслідування (спеціального розслідування) нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням службових обов'язків, складено акти за формами Нсв-5 і Нсв-1 (НПВсв), які затверджені ___ ____________ 20__ р.
Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ ____________ 20__ р.
від __________________________________________________________________________________
(найменування органу, що проводив розслідування,
_____________________________________________________________________________________
або рішення суду)
та додаються до висновку, встановлено такі обставини ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Причини настання ДТП ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки дорожнього руху
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
_____________________________________________________________________________________
професія (посада), найменування підприємства)
_____________________________________________________________________________________
(порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
Висновок складений
___ ____________ 20__ р. |
( Інструкцію доповнено додатком 16 згідно з наказом Служби зовнішньої розвідки України від 17.10.2016 р.
№ 298 )
____________