|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Сечостатева система | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Анус та пряма кишка | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис хірурга | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|10. Дані обстеження | | |
|внутрішніх органів | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Вгодованість | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Ендокринна система | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Серце: межі | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Тони | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Ритм | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Функціональна проба |У спокої| Після 15|Через 2|У спокої| Після 15|Через 2|
| | сидячи |присідань|хвилини| сидячи |присідань|хвилини|
|-------------------------+--------+---------+-------+--------+---------+-------|
|Пульс | | | | | | |
|-------------------------+--------+---------+-------+--------+---------+-------|
|А/Т | | | | | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Органи дихання | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Органи травлення | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Печінка | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Селезінка | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Нирки | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис | | |
|терапевта | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|11. Дані обстеження | | |
|нервової системи | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Черепно-мозкові нерви | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Рухова сфера | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Рефлекси | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Чутливість | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Вегетативна нервова | | |
|система | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис | | |
|невропатолога | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|12. Дані | | |
|дерматовенерологічного | | |
|обстеження | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис дерматолога| | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|13. Дані обстеження | | |
|органа зору | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Відчуття кольорів | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Гострота зору без | | |
|корекції | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Правого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Лівого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Гострота зору з корекцією| | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Правого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Лівого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Рефракція скіаскопічна | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Правого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Лівого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Бінокулярний зір | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Найближча точка | | |
|ясного зору | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Правого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Лівого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Слізні шляхи | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Повіки та кон'юнктива | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Положення і рухливість | | |
|очних яблук | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Зіниці та їх реакція | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Оптичні середовища | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Правого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Лівого ока | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис | | |
|офтальмолога | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|14. Дані обстеження | | |
|ЛОР-органів | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Зів, гортань | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дефекти мови | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Носове дихання | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Справа | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Зліва | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Нюх | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Справа | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Зліва | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Гострота слуху на шепіт | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Справа | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Зліва | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Барофункція вуха | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Справа | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Зліва | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Функція вестибулярного | | |
|апарату (подвійний | | |
|дослід з обертанням) | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис | | |
|отоларинголога | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|15. Дані обстеження | | |
|зубів та порожнини рота | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Прикус | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Слизові порожнини рота | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Ясна | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Зуби | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис стоматолога| | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|16. Дані обстеження | | |
|психічного стану та | | |
|наркологічного обстеження| | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Діагноз | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис психіатра | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|17. Дані | | |
|психофізіологічного | | |
|обстеження | | |
|Показник успішності та | | |
|комбінація | | |
|психофізіологічних | | |
|показників | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Висновок | | |
|-------------------------+--------------------------+--------------------------|
|Дата і підпис | | |
|лікаря-психофізіолога | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Висновок ___________________ Постанова N ______ тимчасової
____________________________ лікарсько-експертної комісії
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
ДІАГНОЗ ____________________ ДІАГНОЗ _____________________
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
М.П. М.П.
Начальник лікарсько-експертної Начальник тимчасової
комісії ______________________ лікарсько-експертної комісії
______________________________ ____________________________
(назва органу управління МНС) (назва вищого навчального
закладу МНС)
______________________________ ____________________________
(підпис) (підпис)
"__" ________________ року Секретар ___________________
(підпис)
"__" ________________ року
Додаток 4
до Умов прийому та порядку
відбору на навчання до вищих
навчальних закладів МНС
РЕКОМЕНДАЦІЯ
_____________________________________________________
(назва органу або підрозділу цивільного захисту)
Для вступу до магістратури __________________________________
_________________________________________________________________
(назва вищого навчального закладу МНС)
__________________________________________________________________
Навчання за __________ формою, спеціальністю ________________
і спеціалізацією ________________________________________________
__________________________________________________________________
Спеціальне звання ___________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові, дата народження ______________
________________________________________________________________,
який (яка) обіймає посаду _______________________________________
_________________________________________________________________
Місце роботи ________________________________________________
__________________________________________________________________
Має стаж роботи _____________________________________________
і зарахований (а) до кадрового резерву для призначення на вищу
посаду __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Після успішного закінчення магістратури _____________________
(назва вищого
навчального закладу МНС)
випускник буде призначений на посаду ____________________________
_________________________________________________________________
(указати, на яку конкретно посаду буде призначено випускника)
__________________________________________________________________
Керівник органу,
що дає рекомендацію Погоджено
____________________________ _________________________________
(посада, спеціальне звання, (керівник органу (підрозділу)
прізвище, ім'я, по батькові) за місцем персонального розподілу
____________________________ _________________________________
випускника)
М.П. М.П.
____________________________ _________________________________
(підпис) (підпис)
Дата _____________________ Дата _____________________
Додаток 5
до Умов прийому та порядку
відбору на навчання до вищих
навчальних закладів МНС
НОРМАТИВИ
виконання вправ з фізичної підготовки для вступників до вищих навчальних закладів МНС
Примітки:
1. Вступні випробування з фізичної підготовки проводяться протягом одного дня.
2. Вправа з бігу на 1000 м виконується останньою.