у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ОПИС N ______
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії
на провадження __________________________________________________
(вид діяльності)
від _____________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви: ____________ 201__ року N ________
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Відмітка про | Кількість |Примітки|
|з/п | документа | наявність | аркушів у | |
| | | документів | документі | |
| | | (наявні, | | |
| | | відсутні) | | |
|----+----------------+----------------+----------------+--------|
| | | | | |
|----+----------------+----------------+----------------+--------|
| | | | | |
|----+----------------+----------------+----------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв ______________________________________________ документів
(цифрами і літерами)
________________ 201 __ року
______________________ ___________ ________________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Копію опису отримав
________________ 201 __ року
_______________________ ______________ ______________________
(посада представника (підпис) (ініціали та прізвище)
суб'єкта господарювання)
Відмітка про дату Підпис відповідальної Ініціали та прізвище
прийняття документів, особи НКРЗ відповідальної особи
що підтверджують __________ 201__ року НКРЗ
унесення заявником ____________________
плати за видачу
ліцензії
Додаток 6
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ЗРАЗОК
бланка ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій ( za019-10 )
Додаток 7
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ЗМІСТ
ліцензії на надання послуг у сфері телекомунікацій
Вид діяльності у сфері телекомунікацій __________________________
Суб'єкт господарювання __________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно
з установчими документами без скорочень
або прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи - підприємця)
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ____________________________
юридичної особи або
ідентифікаційний номер згідно з ДРФО
фізичної особи (згідно з наданими документами)
Місцезнаходження ________________________________________________
юридичної особи або місце
проживання фізичної особи
Дата прийняття та номер рішення _________________________________
про видачу ліцензії (число, місяць, рік, номер)
Строк дії ліцензії ______________________________________________
(згідно з прийнятим рішенням)
Ліцензійні умови здійснення діяльності у сфері телекомунікацій з
надання послуг фіксованого телефонного зв'язку з правом технічного
обслуговування та експлуатації телекомунікаційних мереж і надання
в користування каналів електрозв'язку: місцевого, міжміського,
міжнародного, затверджені рішенням Національної комісії з питань
регулювання зв'язку України від 10.12.2009 N 1789.
Особливі умови ліцензії _________________________________________
(за наявності згідно з прийнятим рішенням)
Голова Національної комісії
з питань регулювання
зв'язку України _____________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Дата видачі ліцензії __________________________
(число, місяць, рік)
Додаток 8
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій для філії (іншого відокремленого підрозділу)
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Прошу видати копію ліцензії ______________________ у зв'язку
(номер, дата видачі)
зі створенням нової філії (іншого відокремленого підрозділу).
------------------------------------------------------------------
|Найменування філії (іншого відокремленого підрозділу): |
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _________________, |
|МФО ________________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Територія, на якій здійснюватиметься діяльність: ____________
Додатки:
Заявник _________ _____________________ ____________ 201___ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
______________________ ___________ ___________________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ
___________201__ року N ______________
Додаток 9
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій для провайдера телекомунікацій
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N __________________, |
|МФО _______________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Прошу видати копію ліцензії __________________ для провайдера
(номер, дата видачі)
телекомунікацій.
------------------------------------------------------------------
|Найменування провайдера телекомунікацій: |
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ___________________, |
|МФО ______________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Територія, на якій здійснюватиметься діяльність: ____________
Додатки:
Заявник _________ _____________________ ____________ 201___ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
______________________ ___________ ___________________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ
___________201__ року N ______________
Додаток 10
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ЗАЯВА
про продовження строку дії ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної |
|особи - суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N __________________, |
|МФО _______________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Територія здійснення діяльності за ліцензією: _______________
_________________________________________________________________
Територія, на якій фактично здійснюється діяльність:
_________________________________________________________________
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
Прошу продовжити строк дії ліцензії _________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
Територія, на якій планується здійснювати діяльність:
_________________________________________________________________
Додаток: план утворення та використання телекомунікаційної
мережі
Заявник _________ _____________________ ____________ 201___ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
______________________ ___________ ___________________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ
___________201__ року N ______________
Додаток 11
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної |
|особи - суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N __________________, |
|МФО _______________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
Прошу переоформити ліцензію _________________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 50
Закону України "Про телекомунікації)
Додатки:
1. Ліцензія, що підлягає переоформленню.
2. Копії ліцензії, що підлягає переоформленню, ______ шт.
3. Нотаріально засвідчені копії документів, що підтверджують
підстави для переоформлення ліцензії.
Заявник __________ ______________________ __________ 201__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
______________________ ___________ ___________________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ
___________201__ року N ______________
Додаток 12
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної |
|особи - суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N __________________, |
|МФО _______________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
Прошу видати дублікат ліцензії ______________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 52
Закону України "Про телекомунікації)
Додатки:
Заявник __________ ______________________ __________ 201__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
______________________ ___________ ___________________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ
___________201__ року N ______________
Додаток 13
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
телефонного зв'язку з правом
технічного обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку:
місцевого, міжміського,
міжнародного
ПОВІДОМЛЕННЯ
про початок діяльності за ліцензією на здійснення діяльності у сфері телекомунікації
1. Суб'єкт господарювання: __________________________________
_________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно з установчими
документами, посада, прізвище, ім'я, по батькові
_________________________________________________________________
керівника або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи -
підприємця, серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
Місцезнаходження (місце проживання): ____________________________
Поштова адреса: _________________________________________________
(адреса для листування у повному форматі)
Телефон: ____________________ Факс: _________________________
(код, номер) (код, номер)
Електронна пошта: ____________________
Організаційно-правова форма (для юридичної особи): ______________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер
згідно з ДРФО): __________________________________________________
Банківські реквізити: рахунок N _____________, МФО ______________
Банк _______________________________, м. ___________
2. Ліцензія: дата видачі ________________ N _______________
3. Вид діяльності у сфері телекомунікацій згідно з ліцензією:
4. Дата початку діяльності за ліцензією: ____________________
(місяць, рік)
5. Наявність власної телекомунікаційної мережі: _____________
_________________________________________________________________
(існує, планується, не планується)
6. Провайдери, які надають послуги за ліцензією на підставі
відповідних договорів: ___________________________________________
_________________________________________________________________
(повне найменування провайдера - юридичної особи,
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ
_________________________________________________________________
або прізвище, ім'я, по батькові провайдера - фізичної особи,
ідентифікаційний номер згідно з ДРФО, номер,
_________________________________________________________________
дата договору між оператором та провайдером)
7. Обсяг послуг у регіонах з початку діяльності*: ___________
8. Кількість абонентів (за наявності): ______________________
9. Середня чисельність штатних працівників, які задіяні в
технологічному процесі: __________________________________________
Керівник суб'єкта
господарювання ____________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ 201____ року
М.П.
--------------
* У разі здійснення діяльності у декількох регіонах надаються дані щодо кожного регіону.
