|довіреної особи |-------------------+-----------------------------|
| |Ім'я | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |По батькові | |
|-----------------+-------------------+-----------------------------|
|Паспортний |Назва документа | |
|документ |-------------------+-----------------------------|
|довіреної особи |Серія і номер | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Дата видачі | | | | | | | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Ким видано | |
---------------------------------------------------------------------
Службові позначки:
---------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Номер Порядковий Прізвище, ініціали та підпис посадової
пачки номер особи органу державної податкової служби,
у пачці яка прийняла картку
(Зворотний бік)
ПАМ'ЯТКА
для заповнення Облікової Картки фізичної особи - платника податків
Друкуйте або пишіть друкованими літерами, користуючись чорним або синім чорнилом. Не користуйтесь олівцем або фломастером.
Заповнюйте картку українською мовою.
За відсутності інформації рядки залишити вільними.
Прізвище, ім'я, по батькові (рядки 1-3) записуйте згідно з даними паспортного документа (для дитини - згідно зі свідоцтвом про народження) без скорочення.
Стать (рядок 4) позначайте літерою "Ч" для чоловіків, літерою "Ж" для жінок.
Дату народження (рядки 5-7) записуйте згідно з даними паспортного документа (для дитини - згідно зі свідоцтвом про народження), число і рік - цифрами, місяць - словами, наприклад, 4 січня 1968 року записуйте так: число - 04, місяць - січень, рік - 1968.
Місце народження (рядки 8-11) записуйте відповідно до даних паспортного документа.
Місце проживання (рядки 12-20) записуйте відповідно до даних паспортного документа без скорочення.
Якщо в адресних даних є інформація про район міста, наприклад, Приморський район міста Одеси, то вкажіть його в графі "Район" (рядок 15).
Додаток до номера будинку у вигляді літери записуйте без розділових знаків (наприклад, 154А), додаток до номера будинку у вигляді цифр записуйте через знак "/" (наприклад, 15/7).
Громадянство (рядок 21) та податковий номер, що використовується в країні громадянства (рядок 22), заповнюється тільки іноземними громадянами.
Місце роботи (рядки 23, 24) записуйте за основним місцем роботи. У рядку 23 вкажіть податковий номер юридичної особи або фізичної особи - підприємця або серію та номер паспорта фізичної особи - підприємця (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті). У рядку 24 вкажіть найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця (згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців).
Запишіть робочий і домашній телефони (рядки 25, 26).
Вкажіть дані паспортного документа або свідоцтва про народження дитини (рядки 27-30).
Поставте дату заповнення Облікової картки і свій підпис (рядки 31, 32).
Якщо Облікову картку фізичної особи подає довірена особа, вкажіть реєстраційні дані та дані паспортного документа довіреної особи.
Заповнену Облікову картку передайте особисто або через довірену особу до відповідного органу державної податкової служби.
Службові позначки вносяться посадовою особою органу державної податкової служби.
Додаток 2
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
КАРТКА
платника податків
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
дата народження _________________________________________________
(число, місяць, рік)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків з
Державного реєстру фізичних осіб - платників податків
XXXXXXXXXX
Дата реєстрації у Державному реєстрі ________________________
(число, місяць, рік)
Орган Державної податкової служби, що видав картку:
__________________________________________________________________
(найменування органу державної податкової служби)
М.П. ____________ ________________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали посадової особи
органу державної податкової служби,
яка видала картку)
________________________________________
(номер бланка картки, дата видачі)
Додаток 3
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
ФОРМА ДАНИХ
про реєстраційний номер облікової картки платника податків, що вноситься до паспорта громадянина України
Розмір 70 х 40 міліметрів
----------------------------------
|________________________ |
| (код органу державної |
| податкової служби) |
| |
|________________________________|
| (найменування органу державної |
| податкової служби) |
| |
| Реєстраційний номер облікової |
| картки платника податків |
|________________________________|
| |
|____________ ________________|
| (підпис) (дата) |
----------------------------------
Додаток 4
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
ДОВІДКА
про зміну реєстраційного номера облікової картки платника податків
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
дата народження _________________________________________________
(число, місяць, рік)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків з
Державного реєстру фізичних осіб - платників податків XXXXXXXXXX
змінено на реєстраційний номер облікової картки платника
податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників
податків XXXXXXXXXX.
Орган державної податкової служби, що видав довідку:
__________________________________________________________________
(найменування органу державної податкової служби)
М.П. ____________ ________________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали посадової особи
органу державної податкової служби,
яка видала довідку)
________________________________________
(номер бланка довідки, дата видачі)
Додаток 5
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
ЖУРНАЛ
видачі документа, що засвідчує реєстрацію фізичної особи у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків
--------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Реєстра- |Прізвище,|Документ,|Підпис|Прізвище,|Документ,|Прізвище|Підпис|
|з/п|видачі |ційний |ім'я, по |що |особи,|ім'я, по |що |та |особи,|
| |доку- |номер |батькові |посвідчує|яка |батькові |посвідчує|ініціали|яка |
| |мента |облікової|особи, |особу, |отри- |довіреної|довірену |особи, |видала|
| |про |картки |яка |його |мала |особи |особу, |яка |картку|
| |реє- |платника |отримала |номер, |картку| |його |видала | |
| |страцію|податків |картку |серія | | |номер, |картку | |
| | | | | | | |серія | | |
|---+-------+---------+---------+---------+------+---------+---------+--------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-------+---------+---------+---------+------+---------+---------+--------+------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Колонки 7-8 заповнюються, якщо картку видано довіреній особі або одному із батьків неповнолітньої особи (усиновителю, опікуну, піклувальнику).
Додаток 6
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
ЖУРНАЛ
видачі довідок про зміну реєстраційного номера облікової картки платника податку
---------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище,|Документ,|Реєстраційний|Діючий |Підпис |Прізвище|Підпис |
|з/п|видачі |ім'я, по |що |номер |реєстраційний|особи, |та |особи, |
| |довідки|батькові |посвідчує|облікової |номер |що |ініціали|що |
| | |особи, |особу, |картки |облікової |отримала|особи, |видала |
| | |яка |його |платника |картки |довідку |що |довідку|
| | |отримала |номер, |податків, що |платника | |видала | |
| | |довідку |серія |змінився |податків | |довідку | |
|---+-------+---------+---------+-------------+-------------+--------+--------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+-------+---------+---------+-------------+-------------+--------+--------+-------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 7
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
Форма N 1П
(Лицьовий бік)
ПОВІДОМЛЕННЯ
фізичної особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
---------------------------------------------------------------------
|N з/п| Реквізит | Інформація |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 1 |Згідно з |Прізвище | |
|-----|паспортом |-------------------+-----------------------------|
| 2 | |Ім'я | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 3 | |По батькові | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 4 |Згідно зі |Прізвище | |
|-----|свідоцтвом |-------------------+-----------------------------|
| 5 |про |Ім'я | |
|-----|народження |-------------------+-----------------------------|
| 6 | |По батькові | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 7 |Реквізити, |Прізвище | |
| |що змінюва-| | |
|-----|лись згідно| | |
| 8 |зі свідоц- |-------------------+-----------------------------|
| |твом: про |Ім'я | |
|-----|шлюб/ про | | |
| 9 |розірвання | | |
| |шлюбу/ про |-------------------+-----------------------------|
| |зміну імені|По батькові | |
| |(у разі | | |
| |наявності) | | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 10 |Стать | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 11 |Дата народження (число, | | | | | | | |
| |місяць, рік) | | | | | | | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 12 |Місце |Країна | |
|-----|народження |-------------------+-----------------------------|
| 13 | |Область | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 14 | |Район | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 15 | |Населений пункт | |
|-----+-----------+-------------------+------------------------------
| 16 |Місце |Поштовий індекс | | | | | |
|-----|проживання |-------------------+------------------------------
| 17 | |Країна | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 18 | |Область | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 19 | |Район | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 20 | |Населений пункт | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 21 | |Вулиця | |
|-----| |-------------------+------------------------------
| 22 | |Номер будинку | | | | |/ | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--+---------------
| 23 | |Корпус | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--|
| 24 | |Квартира | | | | |
|-----+-----------+-------------------+--+--+--+--+------------------
| 25 |Місце |Податковий номер | | | | | | | | | | |
| |роботи |або серія та номер | | | | | | | | | | |
| | |паспорта | | | | | | | | | | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 26 | |Найменування або | |
| | |прізвище, ім'я, по | |
| | |батькові | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 27 |Телефон |Робочий | | | | | | | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 28 | |Домашній | | | | | | | | | | |
|-----+-----------+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+------
| 29 |Паспорт |Серія і номер | | | | | | | | |
|-----|фізичної |-------------------+--+--+-----------+--+--+------
| 30 |особи |Дата видачі | | | | | | | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 31 | |Ким видано | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 32 |Дата заповнення | | | | | | | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 33 |Підпис фізичної особи | |
---------------------------------------------------------------------
Інформація щодо довіреної особи (якщо Повідомлення подається за довіреністю):
---------------------------------------------------------------------
|Реєстраційні дані|Прізвище | |
|довіреної особи |-------------------+-----------------------------|
| |Ім'я | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |По батькові | |
|-----------------+-------------------+-----------------------------|
|Паспортний |Назва документа | |
|документ |-------------------+-----------------------------|
|довіреної особи |Серія і номер | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Дата видачі | | | | | | | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Ким видано | |
---------------------------------------------------------------------
Службові позначки:
---------------------------------------------------------------------
| |
---------------------------------------------------------------------
Прізвище, ініціали та підпис посадової особи органу
державної податкової служби, яка прийняла Повідомлення
(Зворотний бік)
ПАМ'ЯТКА
для заповнення Повідомлення фізичної особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
Друкуйте або пишіть друкованими літерами, користуючись чорним або синім чорнилом. Не користуйтесь олівцем або фломастером.
Заповнюйте Повідомлення українською мовою.
За відсутності інформації рядки залишити вільними.
Прізвище, ім'я, по батькові (рядки 1-3) записуйте згідно з даними паспорта без скорочення.
Прізвище, ім'я, по батькові (рядки 4-6) записуйте згідно з даними свідоцтва про народження без скорочення.
Рядки 7-9 заповнюйте у разі наявності змін прізвища, імені, по батькові згідно з даними свідоцтва про шлюб, про розірвання шлюбу або про зміну імені без скорочення.
Стать (рядок 10) позначайте літерою "Ч" для чоловіків, літерою "Ж" для жінок.
Дату народження (рядок 11) записуйте згідно з даними паспорта, число і рік - цифрами, місяць - словами, наприклад, 4 січня 1968 року записуйте так: число - 04, місяць - січень, рік - 1968.
Місце народження (рядки 12-15) записуйте відповідно до даних паспорта.
Місце проживання (рядки 16-24) записуйте відповідно до даних паспорта без скорочення.
Якщо в адресних даних є інформація про район міста, наприклад, Приморський район міста Одеси, то вкажіть його в графі "Район" (рядок 19).
Додаток до номера будинку у вигляді літери записуйте без розділових знаків (наприклад, 154А), додаток до номера будинку у вигляді цифр записуйте через знак "/" (наприклад, 15/7).
Місце роботи (рядки 25, 26) записуйте за основним місцем роботи. У рядку 25 вкажіть податковий номер юридичної особи або фізичної особи - підприємця або серію та номер паспорта фізичної особи - підприємця (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті). У рядку 26 вкажіть найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця (згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців).
Запишіть робочий і домашній телефони (рядки 27, 28).
Вкажіть дані паспорта (рядки 29 - 31).
Поставте дату заповнення Повідомлення і свій підпис (рядки 32, 33).
Якщо Повідомлення подає довірена особа, вкажіть реєстраційні дані та дані паспортного документа довіреної особи.
Заповнене Повідомлення передайте особисто або через довірену особу до відповідного органу державної податкової служби.
Службові позначки вносяться посадовою особою органу державної податкової служби.
Додаток 8
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
ФОРМА ВІДМІТКИ
про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта, що вноситься до паспорта громадянина України
Розмір 70 х 40 міліметрів
----------------------------------
|________________________________|
| (найменування органу державної |
| податкової служби) |
| |
| Має право здійснювати |
| будь-які платежі за серією |
| та номером паспорта |
| |
|____________ ________________|
| (підпис) (дата) |
| |
| М.П. |
----------------------------------
Додаток 9
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
ЖУРНАЛ
обліку Повідомлень осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Серія та|Дата |Дата |Прізвище |Підпис |
|з/п|подачі |ім'я, |номер |взяття |занесення|та ініціали |посадової|
| |Повідом-|по батькові |паспорта|на облік|відмітки |посадової |особи, |
| |лення |особи, | |у |до |особи, яка | яка |
| | |яка подала | |Держав- |паспорта |прийняла |прийняла |
| | |Повідомлення| |ному | |Повідомлення|Повідом- |
| | | | |реєстрі | | |лення |
| | | | |за | | | |
| | | | |серією | | | |
| | | | |та | | | |
| | | | |номером | | | |
| | | | |паспорта| | | |
|---+--------+------------+--------+--------+---------+------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+--------+------------+--------+--------+---------+------------+---------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
Форма N 5ДР
(Лицьовий бік)
ЗАЯВА
про внесення змін до Державного реєстру фізичних осіб - платників податків
---------------------------------------------------------------------
|N з/п| Реквізит | Інформація |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 1 |Реєстраційний номер облікової | | | | | | | | | | |
| |картки платника податків | | | | | | | | | | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 2 |Згідно з |Прізвище | |
|-----|діючим |-------------------+-----------------------------|
| 3 |паспортом |Ім'я | |
|-----|(свідоцтвом|-------------------+-----------------------------|
| 4 |про |По батькові | |
|-----|народження |-------------------+-----------------------------|
| 5 |дитини) |Дата народження | | | | | | | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 6 |Попередні |Прізвище | |
|-----|дані |-------------------+-----------------------------|
| 7 | |Ім'я | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 8 | |По батькові | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 9 | |Дата народження | | | | | | | |
|-----+-----------+-------------------+--+--+------------------------
| 10 |Місце |Поштовий індекс | | | | | |
|-----|проживання |-------------------+------------------------------
| 11 | |Країна | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 12 | |Область | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 13 | |Район | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 14 | |Населений пункт | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 15 | |Вулиця | |
|-----| |-------------------+------------------------------
| 16 | |Номер будинку | | | | |/ | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--+---------------
| 17 | |Корпус | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--|
| 18 | |Квартира | | | | |
|-----+-------------------------------+------------------------------
| 19 |Громадянство | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 20 |Для |Податковий номер у | |
| |іноземців |країні громадянства| |
| | |(за наявності) | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 21 |Місце |Податковий номер | | | | | | | | | | |
| |роботи |або серія та номер | | | | | | | | | | |
| | |паспорта | | | | | | | | | | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 22 | |Найменування або | |
| | |прізвище, ім'я, по | |
| | |батькові | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 23 |Телефон |Робочий | | | | | | | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 24 | |Домашній | | | | | | | | | | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 25 |Паспортний |Назва документа | |
|-----|документ |-------------------+-----------------------------|
| 26 |фізичної |Серія і номер | |
|-----|особи (сві-|-------------------+-----------------------------|
| 27 |доцтво про |Дата видачі | | | | | | | |
|-----|народження |-------------------+-----------------------------|
| 28 |дитини) |Ким видано | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 29 |Дата заповнення | | | | | | | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 30 |Підпис фізичної особи | |
---------------------------------------------------------------------
Інформація щодо довіреної особи (якщо Заява подається за довіреністю):
---------------------------------------------------------------------
|Реєстраційні дані|Прізвище | |
|довіреної особи |-------------------+-----------------------------|
| |Ім'я | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |По батькові | |
|-----------------+-------------------+-----------------------------|
|Паспортний |Назва документа | |
|документ |-------------------+-----------------------------|
|довіреної особи |Серія і номер | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Дата видачі | | | | | | | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Ким видано | |
---------------------------------------------------------------------
Службові позначки:
---------------------------------------------------------------------
| |
---------------------------------------------------------------------
Прізвище, ініціали та підпис посадової особи органу
державної податкової служби, яка прийняла Заяву
(Зворотний бік)
ПАМ'ЯТКА
для заповнення Заяви про внесення змін до Державного реєстру фізичних осіб - платників податків
Друкуйте або пишіть друкованими літерами, користуючись чорним або синім чорнилом. Не користуйтесь олівцем або фломастером.
Заповнюйте Заяву українською мовою.
За відсутності інформації рядки залишити вільними.
Вкажіть реєстраційний номер вашої облікової картки платника податків (рядок 1).
Прізвище, ім'я, по батькові (рядки 2-4) записуйте згідно з даними діючого паспортного документа (для дитини - згідно зі свідоцтвом про народження) без скорочення.
Дату народження (рядок 5) записуйте згідно з даними паспортного документа (для дитини - згідно зі свідоцтвом про народження), число і рік - цифрами, місяць - словами, наприклад, 4 січня 1968 року записуйте так: число - 04, місяць - січень, рік - 1968.
Якщо були зміни прізвища, імені та/або по батькові (рядки 6-8), вкажіть попередні дані згідно з даними зміненого паспортного документа (для дитини - згідно зі свідоцтвом про народження), без скорочення.
Якщо були зміни дати народження (рядок 9), вкажіть попередні дані згідно з даними зміненого паспортного документа (для дитини - згідно зі свідоцтвом про народження), число і рік - цифрами, місяць - прописом, наприклад, 04 січня 1968.
Місце проживання (рядки 10-18) записуйте відповідно до даних паспортного документа без скорочення.
Якщо в адресних даних є інформація про район міста, наприклад, Приморський район міста Одеси, то вкажіть його в графі "Район" (рядок 13).
Додаток до номера будинку у вигляді літери записуйте без розділових знаків (наприклад, 154А), додаток до номера будинку у вигляді цифр записуйте через знак "/" (наприклад, 15/7).
Вкажіть громадянство (назву країни громадянства) (рядок 19).
Податковий номер, що використовується в країні громадянства (рядок 20), заповнюється тільки іноземними громадянами.
Місце роботи (рядки 21, 22) записуйте за основним місцем роботи. У рядку 21 вкажіть податковий номер юридичної особи або фізичної особи - підприємця або серію та номер паспорта фізичної особи - підприємця (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті). У рядку 22 вкажіть найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця (згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців).
Запишіть робочий і домашній телефони (рядки 23, 24).
Вкажіть дані паспортного документа або свідоцтва про народження дитини (рядки 25-28).
Поставте дату заповнення Заяви і свій підпис (рядки 29, 30).
Якщо Заяву подає довірена особа, вкажіть реєстраційні дані та дані паспортного документа довіреної особи.
Заповнену Заяву передайте особисто або через довірену особу до відповідного органу державної податкової служби.
Службові позначки вносяться посадовою особою органу державної податкової служби.
Додаток 11
до Положення про реєстрацію
фізичних осіб у Державному
реєстрі фізичних
осіб - платників податків
Форма N 5ДРП
(Лицьовий бік)
ЗАЯВА
про внесення змін до Державного реєстру фізичних осіб - платників податків щодо фізичних осіб, які обліковуються за серією та номером паспорта
---------------------------------------------------------------------
|N з/п| Реквізит | Інформація |
|-----+-------------------------------+------------------------------
| 1 |Реквізити |Серія і номер | | | | | | | | |
|-----|діючого |-------------------+--+--+-----------+--+--+------
| 2 |паспорта |Дата видачі | | | | | | | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 3 | |Ким видано | |
|-----+-------------------------------+------------------------------
| 4 |Серія і номер паспорта, до | | | | | | | | |
| |якого було внесено відмітку* | | | | | | | | |
|-----+-------------------------------+------------------------------
| 5 |Згідно з |Прізвище | |
|-----|діючим |-------------------+-----------------------------|
| 6 |паспортом |Ім'я | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 7 | |По батькові | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 8 | |Дата народження | | | | | | | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 9 |Попередні |Прізвище | |
|-----|дані |-------------------+-----------------------------|
| 10 | |Ім'я | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 11 | |По батькові | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 12 | |Дата народження | | | | | | | |
|-----+-----------+-------------------+--+--+------------------------
| 13 |Місце |Поштовий індекс | | | | | |
|-----|проживання |-------------------+------------------------------
| 14 | |Країна | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 15 | |Область | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 16 | |Район | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 17 | |Населений пункт | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 18 | |Вулиця | |
|-----| |-------------------+------------------------------
| 19 | |Номер будинку | | | | |/ | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--+---------------
| 20 | |Корпус | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--|
| 21 | |Квартира | | | | |
|-----+-----------+-------------------+--+--+--+--+------------------
| 22 |Місце |Податковий номер | | | | | | | | | | |
| |роботи |або серія та номер | | | | | | | | | | |
| | |паспорта | | | | | | | | | | |
|-----| |-------------------+-----------------------------|
| 23 | |Найменування або | |
| | |прізвище, ім'я, по | |
| | |батькові | |
|-----+-----------+-------------------+-----------------------------|
| 24 |Телефон |Робочий | | | | | | | | | | |
|-----| |-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 25 | |Домашній | | | | | | | | | | |
|-----+-------------------------------+--+--+-----------+--+--+--+--|
| 26 |Дата заповнення | | | | | | | |
|-----+-------------------------------+-----------------------------|
| 27 |Підпис фізичної особи | |
---------------------------------------------------------------------
Інформація щодо довіреної особи (якщо Заява подається за довіреністю):
---------------------------------------------------------------------
|Реєстраційні дані|Прізвище | |
|довіреної особи |-------------------+-----------------------------|
| |Ім'я | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |По батькові | |
|-----------------+-------------------+-----------------------------|
|Паспортний |Назва документа | |
|документ |-------------------+-----------------------------|
|довіреної особи |Серія і номер | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Дата видачі | | | | | | | |
| |-------------------+-----------------------------|
| |Ким видано | |
---------------------------------------------------------------------
Службові позначки:
---------------------------------------------------------------------
| |
---------------------------------------------------------------------
_______________
* Для фізичних осіб, які змінили паспорт громадянина України, до якого раніше було внесено відмітку в паспорті "Має право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта".
(Зворотний бік)
ПАМ'ЯТКА
для заповнення Заяви про внесення змін до Державного реєстру фізичних осіб - платників податків щодо фізичних осіб, які обліковуються за серією та номером паспорта
Друкуйте або пишіть друкованими літерами, користуючись чорним або синім чорнилом. Не користуйтесь олівцем або фломастером.
Заповнюйте Заяву українською мовою.
За відсутності інформації рядки залишити вільними.
Вкажіть дані паспортного документа (рядки 1-3).
Вкажіть серію і номер паспорта, за якими проводилась реєстрація у Державному реєстрі і до якого було внесено відмітку (рядок 4).
Прізвище, ім'я, по батькові (рядки 5, 6, 7) записуйте згідно з даними діючого паспорта без скорочення.
Дату народження (рядок 8) записуйте згідно з даними діючого паспорта, число і рік - цифрами, місяць - словами, наприклад, 04 січня 1968.
Якщо були зміни прізвища, імені та/або по батькові (рядки 9-11), вкажіть попередні дані згідно з даними зміненого паспорта, без скорочення.
Якщо були зміни дати народження (рядок 12), вкажіть попередні дані згідно з даними зміненого паспорта, число і рік - цифрами, місяць - словами, наприклад, 04 січня 1968.
Місце проживання (рядки 13-21) записуйте відповідно до даних паспорта без скорочення.
Якщо в адресних даних є інформація про район міста, наприклад, Приморський район міста Одеси, то вкажіть його в графі "Район" (рядок 16).
Додаток до номера будинку у вигляді літери записуйте без розділових знаків (наприклад, 154А), додаток до номера будинку у вигляді цифр записуйте через знак "/" (наприклад, 15/7).
Місце роботи (рядки 22, 23) записуйте за основним місцем роботи. У рядку 22 вкажіть податковий номер юридичної особи або фізичної особи - підприємця або серію та номер паспорта фізичної особи - підприємця (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті). У рядку 23 вкажіть найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця (згідно з даними Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців).
Запишіть робочий і домашній телефони (рядки 24, 25).
Поставте дату заповнення Заяви і свій підпис (рядки 26, 27).
Якщо Заяву подає довірена особа, вкажіть реєстраційні дані та дані паспортного документа довіреної особи.
Заповнену Заяву передайте особисто або через довірену особу до відповідного органу державної податкової служби.
Службові позначки вносяться посадовою особою органу державної податкової служби.