Додаток 2
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
Зразок
--------------
| Місце для | Начальникові РЕП ДАІ _____________________________
| фотокартки | від гр. __________________________________________
|3,5 х 4,5 см| (прізвище, ім'я, по батькові)
-------------- __________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові латинськими літерами)
Дата _____________ Місце народження ______________
Паспорт _____________ Дата видачі ________________
-------------- Ким виданий ______________________________________
| Зразок | Місце реєстрації _________________________________
| особистого | __________________________________________________
| підпису | Місце роботи, посада _____________________________
-------------- __________________________________________________
ЗАЯВА
Прошу оформити (заміну, дублікат) та видати мені посвідчення
водія категорії: _________________________________________________
_________________________________________________________________
Заявник __________ ____________
(підпис) (дата)
Рішення працівника РЕП ДАІ Тип технологічної операції,
призначені іспити
Видати посвідчення водія
категорії _____________________
_______________________________
(підпис, прізвище, ініціали
працівника, дата)
Проведено перевірку за базами даних автоматизованих
інформаційних систем "Національний банк даних", "Автомобіль",
"Підготовка водіїв", "Документ", "Особа в розшуку".
_____________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали працівника, дата)
Документи заявника:
------------------------------------------------------------------
| Назва |Серія, N|Дата видачі|Ким виданий|Атрибут|Примітка|
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Посвідчення | | | | | |
|водія | | | | | |
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Свідоцтво про | | | | | |
|закінчення | | | | | |
|закладу | | | | | |
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Медична | | | | | |
|довідка | | | | | |
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Свідоцтво про | | | | | |
|реєстрацію | | | | | |
|транспортного | | | | | |
|засобу | | | | | |
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Транспортний | | | | | |
|засіб | | | | | |
|(марка, | | | | | |
|номерний | | | | | |
|знак) | | | | | |
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Свідоцтво про | | | | | |
|зміну даних | | | | | |
|особи | | | | | |
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Довідки | | | | | |
|підрозділів | | | | | |
|МВС, МНС | | | | | |
|--------------+--------+-----------+-----------+-------+--------|
|Інші документи| | | | | |
------------------------------------------------------------------
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 670 від 19.09.2011 )
Додаток 3
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ ЛИСТ N ______
Прізвище _________________ _____________________ Дані вірні
(українськими (латинськими літерами)
літерами) ________ _________________
Ім'я _________________ ______________________ (дата) (підпис заявника)
(українськими (латинськими літерами)
літерами) Обмежень на право отримання
посвідчення водія немає
По батькові ______________ ________________
(вид операції) ___________________________
(підпис працівника РЕП ДАІ)
Дата народження _______________ _______________
(назва закладу)
Місце проживання ______________________________
Категорія ___________________
Іспит(и) ____________________
-----------------------------------------
|Дата| Іспит | Результат | Працівник | Видано посвідчення водія
|----+-------+--------------+-----------| ________________________
| | | | | кат.______ дата ________
|----+-------+--------------+-----------| (підпис посадової
| | | | | особи, дата)
|----+-------+--------------+-----------| Видано тимчасовий талон
| | | | | ________________________
|----+-------+--------------+-----------| кат._______ дата _______
| | | | | ________________________
|----+-------+--------------+-----------| (підпис посадової
| | | | | особи, дата)
|----+-------+--------------+-----------| Отримав:
| | | | | ________________________
|----+-------+--------------+-----------| (підпис власника, дата)
| | | | |
|----+-------+--------------+-----------|
| | | | |
|----+-------+--------------+-----------|
| | | | |
|----+-------+--------------+-----------|
| | | | |
-----------------------------------------
Оператор ____________________ ________________________
(прізвище, ініціали) (дата формування картки)
Зберігати до кінця іспитів
Примітка. Екзаменаційний лист долучається до матеріалів, які стали підставою для видачі посвідчення водія.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 670 від 19.09.2011 )
Додаток 4
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
ЕКЗАМЕНАЦІЙНА КАРТКА
для проведення усного теоретичного іспиту
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
Дата народження __________________
------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | N | Результати іспиту за питаннями |Загальний|Підписи|
|іспиту|білета|--------------------------------------------------|результат|членів |
| | |1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20| |комісії|
|------+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Підпис особи, що складала іспит _______________
Примітка. Екзаменаційна картка долучається до матеріалів, які стали підставою для видачі посвідчення водія.
Додаток 5
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
ПРОТОКОЛ
екзаменаційної комісії РЕП ДАІ N ____ за ________ 20__ року
Комісія в складі: голова комісії _______________________________,
члени комісії ___________________________________________________
---------------------------------------------------------------------
|Прізвище,| Дата |Категорія| Тип | Тип |Кількість|Результат|
|ім'я, по |народження| |операції,|іспиту| спроб | |
|батькові | | | назва | |складання| |
| | | | закладу | | іспиту | |
|---------+----------+---------+---------+------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------+----------+---------+---------+------+---------+---------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Голова комісії _______________________
(підпис)
Члени комісії _______________________
(підпис)
_______________________
(підпис)
_______________________
(підпис)
Додаток 6
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
Директорові (начальнику) ___
____________________________
(назва закладу)
____________________________
(П. І. Б.)
____________________________
(місцезнаходження)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Повідомляю Вас, що згідно з протоколом N _____ від ______________
(дата)
екзаменаційної комісії __________________________________________
(РЕП ДАІ)
слухачами групи N ________ з підготовки (перепідготовки) водіїв
категорії ______________________
складено іспити:
з Правил дорожнього руху: складало _____________ осіб,
склало ____________ осіб, ___________ %,
з навичок керування: складало _____________ осіб,
склало ______________ осіб, ______________ %,
усього прибуло на іспити: ___________ осіб, склало обидва іспити
__________ осіб, ___________ %.
Результати іспитів свідчать про низьку якість підготовки
слухачів:
_________________________________________________________________
(вид підготовки, П. І. Б. спеціаліста)
Ураховуючи викладене, пропоную:
_________________________________________________________________
(конкретні пропозиції з підвищення якості підготовки)
_________________________________________________________________
Про заходи, вжиті керівництвом закладу, необхідно повідомити
в реєстраційно-екзаменаційний підрозділ Державтоінспекції в
місячний термін.
Начальник РЕП Державтоінспекції __________________ _____________
(підпис, П. І. Б.) (дата)
Додаток 7
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
ДОВІДКА
успішності складання іспитів у РЕП ДАІ слухачами навчальних груп з підготовки та перепідготовки водіїв
Код і назва закладу _____________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Група| За | При- |Склало |Від- |Склало |Від- | Отри- |Від- | Дата | Дата |
|з/п|іспиту| N |списком,| було | ПДР з |соток| керу- |соток| мали |соток|наданого| від- |
| | | | осіб | на |першої | |вання з| |посвід-| |закладу |повіді|
| | | | |іспит,|спроби,| |першої | | чення | |припису | на |
| | | | | осіб | осіб | |спроби,| |водія з| | |припис|
| | | | | | | | осіб | |першої | | | |
| | | | | | | | | |спроби,| | | |
| | | | | | | | | | осіб | | | |
|---+------+-----+--------+------+-------+-----+-------+-----+-------+-----+--------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+------+-----+--------+------+-------+-----+-------+-----+-------+-----+--------+------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+------+-----+--------+------+-------+-----+-------+-----+-------+-----+--------+------|
| | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________
(посада, звання)
_______________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
____________ 20__ року
Примітка. Облік успішності ведеться за місяцями та зберігається в наглядовій справі закладу в РЕП ДАІ.
Додаток 8
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
КНИГА
видачі посвідчень водія
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Прізвище,| Дата, |Реєстрація|Свідоцтво,| N |Категорія|Посвідчення| Дата |Технологічна|Підпис|
|ім'я, по | місце | місця | заклад |екзаменаційного| | водія |видачі| операція | |
|батькові |народження|проживання| | протоколу | | | | | |
|---------+----------+----------+----------+---------------+---------+-----------+------+------------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---------+----------+----------+----------+---------------+---------+-----------+------+------------+------|
| | | | | | | | | | |
|---------+----------+----------+----------+---------------+---------+-----------+------+------------+------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 604 від 22.08.2011 )
Додаток 9
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
РЕЄСТР
посвідчень водія
з ________________ по ________________
(серія N) (серія N)
(формується за кожною тисячею посвідчень,
упорядкованих за номерами)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Прізвище|Ім'я| По | Дата | Місце |Реєстраціїя| Дата | N | Назва |Свідоцтво| Дата |Категорія|Посвідчення|
| | |батькові|народження|народження| місця |видачі|протоколу|закладу| | видачі | | водія |
| | | | | |проживання | | | | |свідоцтва| | |
|--------+----+--------+----------+----------+-----------+------+---------+-------+---------+---------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|--------+----+--------+----------+----------+-----------+------+---------+-------+---------+---------+---------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|--------+----+--------+----------+----------+-----------+------+---------+-------+---------+---------+---------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 604 від 22.08.2011 )
Додаток 10
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
КНИГА
обліку видачі тимчасових талонів на право керування транспортними засобами
-------------------------------------------------------------------------------------------------
|Прізвище,| Дата, |Реєстрація| N |Категорія|Тимчасовий| Дата |Технологічна|Підпис|
|ім'я, по | місце | місця |екзаменаційного| | талон |видачі| операція | |
|батькові |народження|проживання| протоколу | | | | | |
|---------+----------+----------+---------------+---------+----------+------+------------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---------+----------+----------+---------------+---------+----------+------+------------+------|
| | | | | | | | | |
|---------+----------+----------+---------------+---------+----------+------+------------+------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
РЕЄСТР
тимчасових талонів на право керування транспортними засобами
з ________________ по ________________
(серія, N) (серія, N)
(формується за кожною тисячею талонів,
упорядкованих за номерами)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
|Прізвище|Ім'я| По | Дата | Місце |Реєстрація| Дата | N |Категорія|Тимчасовий|
| | |батькові|народження|народження| місця |видачі|протоколу| | талон |
| | | | | |проживання| | | | |
|--------+----+--------+----------+----------+----------+------+---------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|--------+----+--------+----------+----------+----------+------+---------+---------+----------|
| | | | | | | | | | |
|--------+----+--------+----------+----------+----------+------+---------+---------+----------|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
КНИГА
обліку та видачі посвідчень водія осіб, які тимчасово позбавлені права керування транспортними засобами
--------------------------------------------------------------------------
| N |П. І. Б.| Дата |Реєстрація| Звідки | Дата | Дата розгляду |
|з/п| |народження| місця |надійшли |порушення|адміністративного|
| | | |проживання|матеріали| | порушення |
|---+--------+----------+----------+---------+---------+-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+--------+----------+----------+---------+---------+-----------------|
| | | | | | | |
|---+--------+----------+----------+---------+---------+-----------------|
| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| Стаття | Термін | З |Посвідчення| Дата | Дата | Підстави | Підпис |
|порушення|позбавлення|якого| водія | вилучення |повернення | щодо | про |
| | |часу |(серія, N )|посвідчення|посвідчення|повернення | отримання |
| | | по | | водія | водія |посвідчення|посвідчення|
| | |який | | | | водія | водія |
| | |-----| | | | | |
| | |з |по| | | | | |
|---------+-----------+--+--+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| 8 | 9 |10|11| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---------+-----------+--+--+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---------+-----------+--+--+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
КНИГА
обліку надходження і витрачання бланків суворого обліку
------------------------------------------------------------------
| ПРИБУТОК |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата вступу| N | Від кого |Серія| Номери |Кількість|
| |накладної | одержано | |--------------| |
| | | | |з N| до N | |
| | | | | | включно | |
|-----------+----------+----------+-----+---+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------+----------+----------+-----+---+----------+---------|
| | | | | | | |
|-----------+----------+----------+-----+---+----------+---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ВИТРАТА |
|----------------------------------------------------------------|
| Дата |Ким видано |Серія | Номери |Кількість|Залишок|
| витрати | | |---------------| | |
| | | |з N | до N | | |
| | | | | включно | | |
|-----------+-----------+------+----+----------+---------+-------|
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----------+-----------+------+----+----------+---------+-------|
| | | | | | | |
|-----------+-----------+------+----+----------+---------+-------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 14
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
ЖУРНАЛ
обліку списків навчальних груп з підготовки, перепідготовки та підвищення кваліфікації водіїв
------------------------------------------------------------------------
|N| Назва |N групи| Дата |Кількість|Категорія| Початок | Кінець |
| |закладу| |реєстрації|слухачів | |підготовки|підготовки|
|-+-------+-------+----------+---------+---------+----------+----------|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-+-------+-------+----------+---------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | |
|-+-------+-------+----------+---------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дні занять|Керівник |Спеціаліст|Спеціаліст|Спеціаліст|Спеціаліст|
| | закладу | з ПДР, | з | з | з |
| | | ОБДР |керування |керування |керування |
|----------+---------+----------+----------+----------+----------|
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|----------+---------+----------+----------+----------+----------|
| | | | | | |
|----------+---------+----------+----------+----------+----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Скорочення: ПДР - Правила дорожнього руху, ОБДР - основи безпеки дорожнього руху.
Додаток 15
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада, звання)
____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
____________ 20__ року
АКТ
про знищення списаних бланків Державтоінспекції
____________________ ____________________
(дата) (місце)
Складений комісією:
Голова: ______________________________________
(прізвище, ініціали)
Члени комісії: ____________________________
(прізвище, ініціали)
_____________________________
(прізвище, ініціали)
_____________________________
(прізвище, ініціали)
Були присутні: _____________________________
(прізвище, ініціали)
_____________________________
(прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ року комісія провела перевірку фактичної
наявності списаних бланків Державтоінспекції, що підлягають
знищенню, за період з "___" ____________ 20__ року по
"___" ____________ 20__ року.
Під час перевірки встановлено - списано ____ бланків
Державтоінспекції.
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування бланка | Серія і номери |Причина знищення |
| | | бланків | |
|---+--------------------+---------------------+-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
------------------------------------------------------------------
Голова: ______________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Члени комісії: _____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
_____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
_____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Були присутні: _____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
_____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Додаток 16
до Інструкції про порядок
приймання іспитів
для отримання права
керування транспортними
засобами та видачі
посвідчень водія
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада, звання)
____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
___ _________ 20__ року
АКТ
списання зіпсованих бланків Державтоінспекції
за ____________ 20__ року
(місяць)
------------------------------------------------------------------
|N |Найменування |Серія|номер|Кількість| Причина | П. І. Б. |
| | бланка | | | | списання |відповідальної|
| | | | | | | особи |
|--+-------------+-----+-----+---------+----------+--------------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|--+-------------+-----+-----+---------+----------+--------------|
| | | | | | | |
|--+-------------+-----+-----+---------+----------+--------------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Усього за цим актом списано _____________________________________
(кількість словами)
На загальну суму _____________________________ грн. ________ коп.
(цифрами та словами)
Окремі зауваження комісії _______________________________________
Голова комісії: ___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Члени комісії: ___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)