до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг
з технічного обслуговування
і експлуатації
телекомунікаційних мереж,
мереж ефірного
теле- та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж
Зразок
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця): |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ |
|(ідентифікаційний номер згідно з ДРФО): |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи |
|- підприємця |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _________________, МФО |
|_______________, |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.: |Факс: |Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією, _________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу переоформити ліцензію ______________________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
у зв'язку з ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 50
Закону України "Про телекомунікації")
Додатки: 1. Ліцензія, що підлягає переоформленню.
2. Копії ліцензії, що підлягає переоформленню, _____ шт.
3. Засвідчені в установленому законодавством порядку
копії документів, що підтверджують підстави для
переоформлення ліцензії.
Заявник __________ _____________________ __________ 20__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
______________________ ___________ _______________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ
______________ 20__ року N _______________
Додаток 10
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг
з технічного обслуговування
і експлуатації
телекомунікаційних мереж,
мереж ефірного
теле- та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж
Зразок
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця): |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ |
|(ідентифікаційний номер згідно з ДРФО): |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи |
|- підприємця: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО ________, |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.: |Факс: |Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу видати дублікат ліцензії ___________________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
у зв'язку з ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 52 Закону України
"Про телекомунікації")
Додаток __________________________________________________________
Заявник ________ ______________________ __________ 20___ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
_______________________ ____________ ______________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ ___________
20__ року N ______________
Додаток 11
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг
з технічного обслуговування
і експлуатації
телекомунікаційних мереж,
мереж ефірного
теле- та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж
Зразок
ЗАЯВА
про продовження строку дії ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця): |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ |
|(ідентифікаційний номер згідно з ДРФО): |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи |
|- підприємця: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО ______________, |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.: |Факс: |Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Територія здійснення діяльності за ліцензією: ____________________
__________________________________________________________________
Територія, на якій фактично здійснюється діяльність: _____________
__________________________________________________________________
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу продовжити строк дії ліцензії _____________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
на ____________________ років.
Територія, на якій планується здійснювати діяльність: ____________
__________________________________________________________________
Додаток. План утворення телекомунікаційної мережі.
Заявник ________ ______________________ ___________ 20__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
______________________ ____________ _______________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ ___________
20__ року N ___________
