Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
ТРУДОВА ДІЯЛЬНІСТЬ
з часу первинного надання допуску
------------------------------------------------------------------
| N | Підприємство |Посада |Номер та дата наказу |Примітка |
| з/п | | |------------------------| |
| | | | про | про | |
| | | |призначення |звільнення | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
( л і н і я з г и н у )
Облікова картка фізичної особи, Для службового користування
якій надано допуск до виконання (після заповнення)
особливих робіт
----------------
від "__"_____ 20 __ року N _____ | |
(за журналом реєстрації | Місце для |
облікових карток) | фотокартки |
| 4 х 6 |
1. ______________________________ | |
(прізвище, ім'я, по батькові) ----------------
М.П.
2. Дата народження
"__" ________ 19 __ року Фотокартку________________
__________________________
3. Місце народження _____________ (прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________ та відомості, зазначені в
______________________________ обліковій картці, засвідчую
4. Місце проживання _____________ Спеціально призначена
______________________________ посадова особа _____________
______________________________ __________________________
______________________________ (підпис, прізвище, ініціали)
5. ______________________________
(примітки про зміни прізвища,
______________________________ "___" _______ 20 __ року
місця проживання тощо)
6. ______________________________
(відомості про порушення вимог
______________________________
щодо допуску до особливих
робіт)
Зворотний бік
У результаті перевірки | Допуск за категорією ___________
не виявлено обставин, які | наданий від ______ наказом N ___
перешкоджають наданню | по _____________________________
______________________________ | (назва підприємства)
( прізвище, ім'я, по батькові) |
______________________________ | М.П.
| ________________________________
допуску до особливих робіт за | (підпис спеціально призначеної
категорією ___________________ | посадової особи)
Начальник ____________________ |
(орган СБУ) |
______________________________ |
|
________ ____________________ |
(підпис) (прізвище, ініціали) |
|
"___" ___________ 20 ___ року |
М.П. N висновку _________ |
-------------------------------+---------------------------------
У результаті перевірки не | Допуск за категорією ___________
виявлено обставин, які | наданий від _____________
перешкоджають наданню | наказом N _______
______________________________ | по _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | (назва підприємства)
|
допуску до особливих робіт за | М.П.
категорією _________________ | ________________________________
Начальник ____________________ | (підпис спеціально призначеної
(орган СБУ) | посадової особи)
|
________ ____________________ |
(підпис) (прізвище, ініціали) |
|
"____" __________ 20 ___ року |
М.П. N висновку _________ |
-------------------------------+---------------------------------
У результаті перевірки не | Допуск за категорією ___________
виявлено обставин, які | наданий від _____________
перешкоджають наданню | наказом N _______
______________________________ | по _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | (назва підприємства)
|
допуску до особливих робіт за | М.П.
категорією ___________________ | ________________________________
Начальник ____________________ | (підпис спеціально призначеної
(орган СБУ) | посадової особи)
|
________ ____________________ |
(підпис) (прізвище, ініціали) |
|
"____" ___________ 20 ___ року |
М.П. N висновку _______ |
------------------------------------------------------------------
| Начальник Управління регулювання фізичного захисту | В.М.Кушка |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
КАРТКА ПЕРЕВІРКИ
фізичної особи та її близьких родичів __________________________________________________ (заповнюється органом СБУ)
1. Прізвище _________________________________________________
2. Ім'я, по батькові ________________________________________
3. Дата народження "___" __________________ 19 ___ року
4. Місце народження _________________________________________
(село, місто, район, область, держава)
5. Місце проживання _________________________________________
_____________________________________________________________
6. Місце роботи, посада _____________________________________
_____________________________________________________________
7. __________________________________________________________
(заповняється органом СБУ)
Начальник _______________________________________________________
(підрозділ органу СБУ)
__________________ _______________ ____________________
(військове звання) (підпис) (прізвище, ініціали)
Формат Картки перевірки 148 х 210 мм
| Начальник Управління регулювання фізичного захисту | В.М.Кушка |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
КАРТКА
результатів перевірки
1. __________________________________________________________
(підприємство, що оформляє документи на допуск
до виконання особливих робіт)
2. Прізвище _________________________________________________
Ім'я _____________________________________________________
По батькові ______________________________________________
Дата народження "____" ___________ 19 ___ року
Місце народження _________________________________________
__________________________________________________________
Місце проживання _________________________________________
__________________________________________________________
Місце роботи, посада _____________________________________
__________________________________________________________
3. від "__" ____ 20 __ року N ______ за категорією __________
(допуску)
_____________________________________________________________
(орган СБУ)
Формат Картки результатів перевірки 148 х 210 мм
| Начальник Управління регулювання фізичного захисту | В.М.Кушка |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
ЖУРНАЛ
реєстрації облікових карток фізичних осіб, яким надано допуск до виконання особливих робіт ________________________________________________ (назва підприємства)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Дата |Дата та |Категорія| Позначки щодо обігу карток |Примітка|
|з/п|реєстрації| ім'я, | та | номер |допуску, |-----------------------------------| |
| | | по |номер |висновку| дата та |підприємство,| дата та |дата та | |
| | |батькові |листа | органу | номер | куди | номер | номер | |
| | |фізичної | до | СБУ | наказу | надіслана |супровідного|акта про| |
| | |особи |органу| |про його | картка | листа |знищення| |
| | | | СБУ | | надання | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| Начальник Управління регулювання фізичного захисту | В.М.Кушка |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
ЗВІТ
про стан виконання роботи з оформлення допусків до виконання особливих робіт за 20 _____ рік. __________________________________________________ (назва підприємства)
------------------------------------------------------------------
|N | Кількість працівників на | Кількість працівників на |
|з/п |підприємстві, яким необхідно| підприємстві, яким |
| | мати допуск до виконання | оформлено допуск до |
| | особливих робіт | виконання особливих робіт |
| |----------------------------+---------------------------|
| | I к. | II к. | III к. | I к. | III к. | III к. |
|-------+--------+---------+---------+-------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-------+--------+---------+---------+-------+---------+---------|
| | | | | | | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| |Всього: |Всього: |
------------------------------------------------------------------
Кількість анульованих допусків:
Підпис, прізвище та ініціали спеціально призначеної посадової
особи ____________________________________________________________
| Начальник Управління регулювання фізичного захисту | В.М.Кушка |
