МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| | | Форма первинної |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| | N 503-4/о |
| | | |
|_____________________________________| | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| закладу, в якому заповнена форма) | | Наказ МОЗ |
|-------------------------------------| | 27.08.2009 N 639 |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | | |
------------------------------------------------------------------
ДОВІДКА N _____ *
про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
1. П.І.Б. ____________________________________________
Результат
2. При проведенні досліджень у швидкому тесті ___________________
(назва ШТ)
від ___________________ 20___ антитіла до ВІЛ не виявлені.
(цифрами)
3. Лікар __________________ _________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
_______________
* Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів.
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 листопада 2009 р.
за N 1030/17046
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-4/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидкого тесту.
3. У пункті 2 зазначаються назва швидкого тесту, який було використано під час проведення тестування, дата проведення тестування та результат швидкого тесту.
4. Пункт 3 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |
