Номер виконавчого | Боржник | Стягувач | Характер
провадження | | | стягнення
------------------+------------+-------------+--------------------
1 | 2 | 3 | 4
------------------+------------+-------------+--------------------
------------------------------------------------------------------
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 4
до пункту 3.9 Інструкції з
діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 4
МІНІСТЕРСТВО ЮСТИЦІЇ УКРАЇНИ
_____________________________________________
(найменування органу ДВС)
Виконавче провадження N _______ індекс __________
Номер за ЄДРВП ______________________________
NN перереєстрації ______________________________
___________________________________________________________
найменування органу (посадової особи), що видали документ
Боржник _________________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Стягувач ________________________________________________________
Адреса __________________________________________________________
Характер стягнення ______________________________________________
_________________________________________________________________
Інформація про виконавче провадження:
Передано державному виконавцеві "___" ____________
Відкрито (відмовлено у відкритті) "___" ____________
Завершено "___" ____________
Підстава завершення __________________ (пункт, частина, стаття
Закону України "Про виконавче провадження")
Передано до архіву "___" ____________
Архівний номер /номер справи за номенклатурою
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004, N 89/5 від 15.08.2005; в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1873/7 від 24.11.2008 )
Додаток 5
до пункту 3.10 Інструкції з діловодства в
органах державної виконавчої служби
Форма N 5
Облікова картка на зведене виконавче провадження
----------------------------------------------------------------------------------
N | Номер |Боржник|Стягувач| Сума, що| Від кого | Куди |Стягнуті| Залишок
з/п|виконавчого| | | підлягає| надійшов |надіслано| суми |нестягну-
| документа,| | |стягненню|виконавчий|виконавчі| | тих сум
|коли та ким| | | | документ |документи| |
| виданий | | | | | | |
---+-----------+-------+--------+---------+----------+---------+--------+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9
---+-----------+-------+--------+---------+----------+---------+--------+---------
----------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 6
до пункту 3.15 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 6
Журнал реєстрації вихідної кореспонденції
-----------------------------------------------------------------------
N | Дата |Короткий|Кількість аркушів| Кому |Виконавець|Справи, в
з/п|відправ-| зміст | |адресовано| | яких
| лення | |-----------------| | |містяться
| | |основного|додатка| | |матеріали
| | |документа| | | |
---+--------+--------+---------+-------+----------+----------+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
---+--------+--------+---------+-------+----------+----------+---------
-----------------------------------------------------------------------
( Додаток 6 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 7
до пункту 3.15 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 7
Розносна книга для місцевої кореспонденції
------------------------------------------------------------------------------
Поряд-| Наймену-| Кому | Вихідний| Дата | Прізвище,|Розписка в|Примітка
ковий| вання |надіслано| номер і |одержання|ім'я та по|одержанні |
номер |кореспон-| | дата | | батькові | |
| денції | |листування| |особи, яка| |
| | | | | одержала | |
| | | | | кореспон-| |
| | | | | денцію | |
------+---------+---------+----------+---------+----------+----------+--------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
------+---------+---------+----------+---------+----------+----------+--------
------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 8
до пункту 3.18 Інструкції з
діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 8
ОПИС
виконавчих проваджень, переданих до архіву
--------------------------------------------------------------------------
| N | Номер виконавчого |Стягувач|Боржник|Кількість| Строк |Примітка|
|з/п| провадження | | | аркушів |зберігання| |
| |---------------------| | | | | |
| | Обліковий |Архівний| | | | | |
| | (згідно з | | | | | | |
| | журналом | | | | | | |
| | обліку | | | | | | |
| | виконавчих | | | | | | |
| |проваджень, | | | | | | |
| | переданих | | | | | | |
| | державному | | | | | | |
| |виконавцеві)| | | | | | |
|---+------------+--------+--------+-------+---------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------------+--------+--------+-------+---------+----------+--------|
| | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
( Додаток 8 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004; в редакції Наказу Міністерства юстиції N 1873/7 від 24.11.2008 )
Додаток 9
до пункту 4.2 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 9
Журнал реєстрації пропозицій, заяв, скарг громадян
----------------------------------------------------------------------------------------------
N | Дата | П.І.Б. | Короткий| Категорія | Зміст |Викона-| Дата |Результат|Примітка
з/п|надход-| автора | зміст |(пропозиція,|резолюції,|вець |отримання,|розгляду |
| ження |звернення,|звернення| заява, | термін | | підпис | |
| | його | | скарга) |виконання | |виконавця | |
| | адреса | | | | | | |
---+-------+----------+---------+------------+----------+-------+----------+---------+--------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
---+-------+----------+---------+------------+----------+-------+----------+---------+--------
----------------------------------------------------------------------------------------------
( Додаток 9 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 10
до пункту 4.2 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 10
Реєстраційно-контрольна картка
(Лицьовий бік)
----------------------------------------------------------------------------------------
| Реєстраційно-контрольна картка | Відмітка про контроль
-----------------------+----------------------------------------+-----------------------
Кореспондент | | Адреса | |
|-----------------------+----------------+-----------------------
| | | Пропозиція, |
| | | заява, скарга |
|-----------------------+----------------+------------------+----
| | | Колективна |
----------------------------------------------------------------+------------------+----
Дата | Реєстра- | Звідки | Дата | Індекс | Одержано поштою, |
надход- | ційний індекс |одержана |надіслання |документа| на особистому |
ження | | | | |прийомі, передано |
кореспон- | | | | | через |
денції | | | | | уповноважену |
| | | | | особу |
----------------------------------------------------------------+-----------------------
Попередні звернення від N від N | Індекси
----------------------------------------------------------------+-----------------------
|1. | Питання | Підпитання
|----------------------------------------------+-----------+-----------
Короткий зміст |----------------------------------------------| |
|----------------------------------------------| |
|----------------------------------------------+-----------+-----------
|2. | |
|----------------------------------------------| |
|----------------------------------------------| |
|----------------------------------------------+-----------+-----------
|3. | |
|----------------------------------------------| |
|----------------------------------------------| |
-----------------+----------------------------------------------+-----------------------
| | Категорія (соціальний
Резолюція | | стан) заявника
|----------------------------------------------+-----------------------
|----------------------------------------------+-----------------------
----------------------------------------------------------------+-----------------------
Автор резолюції |
----------------------------------------------------------------+-----------------------
Термін виконання |Виконано за ______ днів
----------------------------------------------------------------------------------------
(Зворотний бік)
Хід виконання
Дата передачі Виконавець Записи про продовження Контрольні
на виконання терміну, попередню відмітки
відповідь або
додаткові питання
Перевірено на місці "___"____________ 2___ р. працівником
апарату ______
Дата, індекс, виконання ____________________ Адресат ________
Вирішено
___________________
Результати 1.
розгляду питань 2.
3.
З контролю зняв _____________________________________________
Справа __________ Том _________ Аркушів _______ Фонд ________
Опис ____________ Справа ____________
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004, N 89/5 від 15.08.2005 )
Додаток 11
до пункту 4.4 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 11
Журнал (картка) обліку особистого прийому громадян
------------------------------------------------------------------------
N | Дата | Хто | П.І.Б. | Короткий|Категорія| Кому |Наслідки
з/п|прийому|приймає|громадянина| зміст |звернення| доручено |розгляду,
| | | |звернення| |перевірку,|дата
| | | | | | термін |направ-
| | | | | |виконання |лення
| | | | | | |відповіді
---+-------+-------+-----------+---------+---------+----------+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
---+-------+-------+-----------+---------+---------+----------+---------
------------------------------------------------------------------------
( Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 12
до пункту 4.12 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 12
Форма реєстраційного штампа
--------------------------
| Найменування |
| організації |
|------------------------|
| Дата |
|------------------------|
| Індекс |
--------------------------
Розмір 41,6 х 16 мм
( Додаток 12 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 13
до пункту 4.20 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 13
Форма обкладинки провадження за зверненням громадян
_____________________________________________________________
(найменування органу ДВС)
Провадження за зверненням N _________________________________
_____________________________________________________________
(П.І.Б. заявника, його адреса)
Розпочато "___" _______________ 2___ р.
Закінчено "___" _______________ 2___ р.
( Додаток 13 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004, N 89/5 від 15.08.2005 )
Додаток 14
до Інструкції з діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 14
Контрольна картка на підприємство, організацію, установу
------------------------------------------------------------------
Найменування підприємства, |Адреса N
організації, установи |телефону
----------------------------------+-------------------------------
Виконавчі документи | N |Період, за який проводиться
|з/п| перевірка
| |---------------------------
| |---------------------------
| | 1 | 2 | 3 | 4
----------------------------------+---+-------+-------+------+----
|Кількість | 1 | | | |
|виконавчих | | | | |
|документів, що | | | | |
|перебувають на | | | | |
Виконавчі |контролі на | | | | |
документи про |момент | | | | |
відшкодування |перевірки | | | | |
збитків, | | | | | |
завданих |-----------------+---+-------+-------+------+----
злочинами |Сума збитків, що | 2 | | | |
|підлягала | | | | |
|відшкодуванню з | | | | |
|боржників | | | | |
|-----------------+---+-------+-------+------+----
|Утримано з | 3 | | | |
|боржників | | | | |
|-----------------+---+-------+-------+------+----
|Залишок | 4 | | | |
|невідшкодованих | | | | |
|сум збитків | | | | |
----------------+-----------------+---+-------+-------+------+----
|Кількість | 5 | | | |
|виконавчих | | | | |
Виконавчі |документів, що | | | | |
документи про |-----------------+---+-------+-------+------+----
стягнення |у т. ч. | 6 | | | |
аліментів |перевірено | | | | |
|правильність | | | | |
|утримання із | | | | |
|зарплати за | | | | |
|виконавчими | | | | |
|документами | | | | |
----------------------------------+---+-------+-------+------+----
Оштрафовано посадових осіб та | 7 | | | |
суть порушень порядку виконання | | | | |
(найбільш характерних) | | | | |
----------------------------------+---+-------+-------+------+----
Сума штрафу (загальна) | 8 | | | |
----------------------------------+---+-------+-------+------+----
Підпис посадової особи | 9 | | | |
(керівника, гол. бухгалтера) | | | | |
----------------------------------+---+-------+-------+------+----
Підпис державного виконавця |10 | | | |
------------------------------------------------------------------
( Додаток 14 із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 15
до пункту 3.4 Інструкції з діловодства
в органах державної виконавчої служби
Форма N 15
Виклик у відповідності зі статтею 5 Закону України "Про виконавче провадження"
__________________________________ Куди
(найменування органу ДВС)
__________________________________ ____________________________
__________________________________ ____________________________
____________________________
(місто) ____________________________
викликає Вас як Кому
___________________
на ____ год "___"_________ 2___ р. ____________________________
у зв'язку ____________________________
__________________________
Адреса органу ДВС Слід подати документи
_____________________
__________________________________ ____________________________
__________________________________ ____________________________
__________________________________ ____________________________
Державний
виконавець _______________________
( Додаток 15 із змінами, внесеними згідно з Наказами Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004, N 89/5 від 15.08.2005 )
Додаток 16
до пункту 3.15 Інструкції
з діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 16
Журнал обліку подань державних виконавців
--------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище | N |Суть |До якого|Дата |Дата |Наслідки|Примітка|
|з/п|направ-|державного|виконав-|подання|органу |розгляду|надход- |розгляду| |
| |лення |виконавця,|чого | |направ- |подання |ження |подання | |
| |та |який |провад- | |лено | |повідом-| | |
| |вих. N |направив |ження | | | |лення | | |
| | |подання | | | | |про | | |
| | | | | | | |наслідки| | |
| | | | | | | |розгляду| | |
|---+-------+----------+--------+-------+--------+--------+--------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10" |
--------------------------------------------------------------------------------------
( Інструкцію доповнено Додатком 16 згідно з Наказом Мін'юсту N 2/5 від 10.01.2002; із змінами, внесеними згідно з Наказом Мін'юсту N 729/7 від 16.06.2004 )
Додаток 17 до пункту 3.20
Інструкції з діловодства
в органах державної
виконавчої служби
Форма N 17
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
____________________________
(найменування посади
____________________________
керівника органу юстиції)
____________________________
(підпис, прізвище та
ініціали)
"___" ____________ 2___ р.
АКТ
про знищення виконавчих проваджень та інших документів органу ДВС
від "___" ____________ 2___ р.
Нами, ___________________________________________________________
(посади, прізвища, ініціали кожної особи,
__________________________________________________________________
яка була присутня під час знищення)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
складено цей акт про те, що _________________________ проведено
(дата)
знищення виконавчих проваджень (документів) ______________________
__________________________________________________________________
(найменування органу ДВС)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Номер та |Найменування|Найменування | Характер |Примітки|
|з/п | дата | боржника | стягувача |виконання | |
| |виконавчого | | | | |
| |провадження,| | | | |
| |на скількох | | | | |
| | аркушах | | | | |
|----+------------+------------+-------------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+------------+------------+-------------+----------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Знищення проведено ______________________________________________
(найменування і місцезнаходження підприємства)
на підставі таких документів: ____________________________________
Технологія знищення _____________________________________________
Участь у знищенні брали:
_________________________ _________________________
(прізвище та ініціали) (підпис)
_________________________ _________________________
(прізвище та ініціали) (підпис)
_________________________ _________________________
(прізвище та ініціали) (підпис)
_________________________ _________________________
(прізвище та ініціали) (підпис)
_________________________ _________________________
(прізвище та ініціали) (підпис)
( Інструкцію доповнено Додатком 17 згідно з Наказом Мін'юсту N 120/5 від 20.10.2004; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства юстиції N 89/5 від 15.08.2005 )
Додаток 18
до пункту 4.2 Інструкції
з діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 18
ЖУРНАЛ
обліку щодо розгляду судами позовів, пред'явлених до органу ДВС, а також скарг на дії (бездіяльність) державного виконавця та інших посадових осіб органу ДВС по виконанню рішення або відмову у здійсненні передбачених Законом України "Про виконавче провадження" дій
------------------------------------------------------------------------
| N |Найменува-| Дата | Корот- | Номер та |Прийня-| Оскарження |При- |
|з/п| ння |слухання| кий | дата |те по |рішення суду|мітки|
| |судового | | зміст |виконавчо-|справі | | |
| | органу, | | скарги | го |рішення| | |
| |до якого | |(позову)|проваджен-| | | |
| | подано | | | ня та | | | |
| | скаргу | | |виконавчо-| | | |
| |(позов), | | | го | | | |
| | дата та | | |документа,| | | |
| | номер | | |найменува-| | | |
| |рішення, | | | ння | | | |
| | ухвали | | |стягувача | | | |
| | суду, | | | та | | | |
| |прізвище | | |боржника | | | |
| | та | | | | | | |
| |ініціали | | | | | | |
| | судді | | | | | | |
|---+----------+--------+--------+----------+-------+------------+-----|
| | | | | | |апеля-|каса-| |
| | | | | | |ційне |ційне| |
|---+----------+--------+--------+----------+-------+------+-----+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----------+--------+--------+----------+-------+------+-----+-----|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
( Інструкцію доповнено Додатком 18 згідно з Наказом Міністерства юстиції N 89/5 від 15.08.2005 )
Додаток 19
до пункту 4.2 Інструкції
з діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 19
ЖУРНАЛ
обліку щодо розгляду начальником органу ДВС скарг на дії (бездіяльність) державного виконавця та інших посадових осіб органу ДВС по виконанню рішення або відмову у здійсненні передбачених Законом України "Про виконавче провадження" дій
------------------------------------------------------------------
| N | Ким | Дата | Короткий | Номер та |Результати|Примітки|
|з/п|подано|подання| зміст | дата | розгляду | |
| |скаргу|скарги |скарги та |виконавчого | скарги | |
| | | | прізвище |провадження | | |
| | | |державного | та | | |
| | | |виконавця, |виконавчого | | |
| | | |посадової |документа, | | |
| | | | особи |найменування| | |
| | | | органу | стягувача | | |
| | | | ДВС, дії |та боржника | | |
| | | |(бездіяль- | | | |
| | | |ність) якої | | | |
| | | |оскаржується| | | |
|---+------+-------+------------+------------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------+-------+------------+------------+----------+--------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
( Інструкцію доповнено Додатком 19 згідно з Наказом Міністерства юстиції N 89/5 від 15.08.2005 )
Додаток 20
до пункту 3.3 Інструкції з
діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 20
ЖУРНАЛ
реєстрації вхідних документів про відкриття виконавчого провадження
-----------------------------------------------------------------------
| N | Дата та | Заявник |Дата видачі|Боржник|Характер | Номер |
|з/п| індекс |(стягувач)|виконавчого| |стягнення|виконавчого|
| | вхідного | | документа | | |провадження|
| | документа | | та | | | з |
| | (заяви, | |його номер,| | | журналу |
| |супровідного| | назва | | | обліку |
| | листа) | |виконавчого| | |виконавчих |
| | | | документа | | |проваджень |
| | | | | | | та індекс |
| | | | | | |державного |
| | | | | | | виконавця |
|---+------------+----------+-----------+-------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+----------+-----------+-------+---------+-----------|
| | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
( Інструкцію доповнено додатком 20 згідно з Наказом Міністерства юстиції N 1873/7 від 24.11.2008 )
Додаток 21
до пункту 3.3 Інструкції з
діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 21
ЖУРНАЛ
обліку листів-відповідей на запити державного виконавця
----------------------------------------------------------------------
| N | Вихідний |Кореспондент|Номер, на |Кількість| Індекс | Підпис |
|з/п| номер та | (від кого | який |додатків |виконавця|виконавця|
| | дата | надійшов | надано | | | в |
| |документа,| документ) |відповідь | | |отриманні|
| | що | | (за | | |документа|
| | надійшов | | його | | | |
| | | |наявності | | | |
| | | | у | | | |
| | | | тексті | | | |
| | | | листа- | | | |
| | | |відповіді)| | | |
|---+----------+------------+----------+---------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+----------+------------+----------+---------+---------+---------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Примітка. Дата надходження листа-відповіді пишеться щоденно через усю сторінку.
( Інструкцію доповнено додатком 21 згідно з Наказом Міністерства юстиції N 1873/7 від 24.11.2008 )
Додаток 22
до пункту 3.18 Інструкції
з діловодства в органах
державної виконавчої служби
Форма N 22
ЗДАВАЛЬНИЙ ОПИС
завершених виконавчих проваджень до архіву ______________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові державного виконавця)
------------------------------------------------------------------
| N | Обліковий номер |Боржник |Стягувач |Кількість |Примітка |
|з/п | виконавчого | | | аркушів | |
| |провадження (через | | | | |
| | дріб - індекс | | | | |
| | державного | | | | |
| | виконавця) | | | | |
|----+-------------------+--------+---------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+-------------------+--------+---------+----------+---------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Передав: державний виконавець Прийняв:
_________________________ ____________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
Дата Дата
( Інструкцію доповнено додатком 22 згідно з Наказом Міністерства юстиції N 1873/7 від 24.11.2008 )