• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій у Держспецзвязку

Адміністрація Державної служби спеціального звязку та захисту інформації України | Наказ, Форма, Записка, Протокол, Припис, Повідомлення, Форма типового документа, Акт, Інструкція від 05.06.2008 № 87 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Адміністрація Державної служби спеціального звязку та захисту інформації України
  • Тип: Наказ, Форма, Записка, Протокол, Припис, Повідомлення, Форма типового документа, Акт, Інструкція
  • Дата: 05.06.2008
  • Номер: 87
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Адміністрація Державної служби спеціального звязку та захисту інформації України
  • Тип: Наказ, Форма, Записка, Протокол, Припис, Повідомлення, Форма типового документа, Акт, Інструкція
  • Дата: 05.06.2008
  • Номер: 87
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
Розслідування аварії, що не спричинила нещасних випадків, проводиться комісією, призначеною Головою Держспецзв'язку.
Головою комісії призначається начальник (керівник) підрозділу, органу закладу та установи Держспецзв'язку, де сталася аварія.
5.6. Під час розслідування комісія визначає характер аварії, з'ясовує обставини, що стали її причиною, установлює факти порушення вимог законів України та інших нормативно-правових актів, правил експлуатації устаткування та технологічних регламентів, визначає якість виконання будівельно-монтажних робіт або окремих вузлів і конструкцій, їх відповідність вимогам технічних умов, нормативних документів та проекту, установлює осіб, діяльність або бездіяльність яких призвела до аварії, визначає заходи щодо ліквідації її наслідків та запобігання подібним аваріям.
5.7. Комісія з розслідування зобов'язана протягом десяти
робочих днів розслідувати обставини і причини аварії та скласти
РН
акт форми Н -5.
Залежно від характеру аварії за потреби зазначений строк може бути продовжений Головою Держспецзв'язку, з метою проведення додаткових досліджень або експертизи.
5.8. За результатами розслідування аварії видається наказ, яким на підставі висновків комісії зазначаються заходи щодо запобігання подібним аваріям, і притягуються до відповідальності особи, які порушили вимоги чинного законодавства, правил безпеки.
5.9. Матеріали розслідування аварії складаються з документів, зазначених у пункті 3.11 цієї Інструкції, а також доповідної записки про роботу аварійно-рятувальних служб або підрозділів державної пожежної охорони, якщо вони залучалися до ліквідації цієї аварії.
У разі розслідування аварії, що не спричинила нещасних
РН
випадків, примірник акта форми Н -5 зберігається в підрозділі,
органі, закладі та установі Держспецзв'язку до завершення
виконання заходів, визначених комісією, але не менше двох років.
5.10. Начальник (керівник) підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку зобов'язаний проаналізувати причини аварії та розробити заходи щодо запобігання таким випадкам.
5.11. Якщо аварія сталася через проектні недоробки або конструктивні недоліки устаткування, виявлені під час розслідування, то для участі в роботі комісії з розслідування аварії залучаються представники підприємств та організацій, які розробляли і виготовляли його.
5.12. Облік аварій першої і другої категорій ведуть підрозділи, органи, заклади та установи Держспецзв'язку з реєстрацією у журналі реєстрації аварій (додаток 16).
5.13. Контроль та нагляд за своєчасним і об'єктивним розслідуванням, документальним оформленням та обліком аварій, виконанням заходів щодо усунення їх причин покладається на начальника Сектору.
VI. Прикінцеві положення
6.1. Посадові особи, які проводили розслідування нещасних випадків, професійних захворювань та аварій, несуть відповідальність згідно із законодавством України за не своєчасне і не об'єктивне їх розслідування та обґрунтованість прийнятих рішень.
6.2. Підрозділи, органи, заклади та установи Держспецзв'язку
ведуть облік усіх нещасних випадків, про які складено акти форми
РН РН
Н -1 (або форми НПВ ).
6.3. Сектор здійснює облік нещасних випадків підрозділів Адміністрації Держспецзв'язку, групових нещасних випадків та випадків зі смертельними наслідками, що трапилися в підрозділах, органах, закладах та установах Держспецзв'язку.
6.4. Особи, які допустили порушення або не виконують вимоги цієї Інструкції, несуть відповідальність згідно із законодавством України.
Начальник Сектору технічного
і пожежного нагляду
та охорони праці
Адміністрації Держспецзв'язку



М.З.Левицька
Додаток 1
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -5
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
____________________________
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
________________
(підпис)
__________________________
(ініціали та прізвище)
____. ____. 20____
М.П.
АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
____ .____.20 __р. о ___год. ____ хв.
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок)
_____________________ ________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом від __.___.20__р. N _________________
________________________________________________________________,
(найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, де призначена комісія)
у складі голови ________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я
та по батькові, посада)
членів комісії: ________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
________________________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
________________________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
________________________________________________________________,
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
за участю: ___________________________________________ _________,
(спеціальне звання прізвище, ім'я та по батькові) (посада)
провела за період з ___.___. 20__р. до ___.___ 20__р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався __________
_________________________________________________________________
(зазначаються місце події і кількість потерпілих,
у тому числі зі смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, спеціальне звання, посада, календарна вислуга років на цій посаді (за професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком.
2. Характеристика об'єкта та місця, де стався нещасний випадок
У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.
Описується стан об'єкта (ділянки), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком, а також надається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків, якщо вони раніше мали місце в підрозділі, органі, закладі та установі Держспецзв'язку.
Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі, органі, закладі та установі Держспецзв'язку і її недоліки.
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок
Описуються усі події, що відбувалися, та робота, що проводилася до настання нещасного випадку, хто керував роботою і які давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших співробітників, пов'язані з нещасним випадком.
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, указуються конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб.
4. Причини нещасного випадку
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, у тому числі перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність чинним вимогам, недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту (якщо ці причини вплинули на подію).
Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства в тому числі нормативно-правових актів з питань охорони праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням змісту заходів, термінів і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.
6. Висновок комісії
У висновку зазначається, чи вважається (не вважається)
пов'язаним з виконанням службових обов'язків нещасний випадок,
РН РН
складається акт за формою Н -5 або формою НПВ . Відомості про
осіб, у тому числі потерпілого, або сторонніх осіб, дії або
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік
порушень вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про
охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей,
параграфів та пунктів).
Надаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб з вини яких стався нещасний випадок.
Робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань розв'язання соціальних проблем, які виникли в результаті нещасного випадку, пропозицій щодо їх розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з настанням нещасного випадку.
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
__________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 2
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -1
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
____________________________
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
_______________
(підпис)
________________________
(ініціали та прізвище)
_____ ____________ 20__р.
М.П.
АКТ N _______ про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
співробітником якого (якої) є потерпілий _________________________
(найменування)
2.1. Місцезнаходження підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, співробітником якого (якої) є потерпілий:
Автономна Республіка Крим _______________________________________
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
2.2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку, де
стався нещасний випадок __________________________________________
__________________________________________________________________
2.3. Форма власності ____________________________________________
2.4. Найменування і місцезнаходження підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок __________
_________________________________________________________________
2.5. Місце нещасного випадку ____________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________
3.3. Посада, спеціальне звання __________________________________
3.4. Календарна вислуга років ___________________________________
3.5. Вислуга років за посадою, під час зайняття якої стався
нещасний випадок _________________________________________________
4. Проведення з потерпілим навчання та інструктажу з охорони
праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) _____________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього _______________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного _______________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення __________
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
основна _________________________________________________________
супутні: ________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)
9. Діагноз за довідкою лікувально-профілактичного закладу _______
_________________________________________________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які припустилися порушення вимог законодавства про
охорону праці: ___________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові,
_________________________________________________________________
посада, підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
поушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових
_________________________________________________________________
актів з охорони праці із зазначенням статей, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку ____________________________________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Термін |Виконавець| Відмітка про |
| з/п | заходів | виконання | | виконання |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
____ .____. 20____
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта за формою
РН РН
Н -1 та формою НПВ
Усі пункти акта від 1 до 12 заповнюються чітко і розбірливо, пункти 2.2, 2.3, 6, 6.1, 6.2, 7.9, 8, 9, 10 та 12 заповнюються згідно з викладеним поясненням.
Підпункти 2.2, 2.3 заповнюються, якщо нещасний випадок стався на об'єкті, що не належить Держспецзв'язку.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням випадку, описується, як проходив процес служби під час виконання завдання, дії потерпілого, а також зазначається, хто керував або організовував виконання цього завдання.
Підпункт 6.1. Вид події:
дія вогнепальної чи холодної зброї;
дорожньо-транспортна пригода, у тому числі:
наїзд транспортних засобів;
падіння потерпілого, у тому числі:
падіння потерпілого під час пересування;
падіння потерпілого з висоти;
падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо;
падіння, обрушення, обвал предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо;
обрушення, обвал будівель, споруд та їх елементів;
дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, у тому числі:
дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів;
дія предметів, що розлітаються внаслідок вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі;
ураження електричним струмом, у тому числі:
до ліній електропередачі та обірваних проводів;
дія екстремальних температур (крім пожеж);
дія шкідливих та токсичних речовин;
дія іонізуючого випромінювання;
фізичні перевантаження;
нервово-психічні перевантаження;
ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та іншими представниками флори і фауни;
утоплення;
асфіксія;
умисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
стихійне лихо;
пожежа;
вибух;
самогубство;
інші.
Підпункт 6.2. Заповнюється відповідно до ГОСТу 12.03.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Пункт 7. Зазначаються три причини нещасного випадку. Основна причина нещасного випадку зазначається першою.
Технічні:
конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів індивідуального та колективного захисту;
конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність устаткування та транспортних засобів;
неякісна розробка або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання тощо;
неякісне виконання будівельних робіт;
недосконалість, невідповідність вимогам безпеки порядку виконання робіт (технологічного процесу);
незадовільний технічний стан:
виробничих об'єктів, будинків, споруд, території;
устаткування та транспортних засобів;
засобів індивідуального та колективного захисту;
незадовільний стан виробничого середовища;
інші причини.
Організаційні:
незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці;
недоліки в навчанні безпечним прийомам праці, у тому числі:
відсутність або неякісне проведення інструктажу з безпечного виконання робіт;
допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці;
неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність;
відсутність у посадових інструкціях функціональних обов'язків з питань охорони праці;
порушення режиму праці та відпочинку;
відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору);
невикористання засобів індивідуального захисту, зброї через незабезпеченість ними;
виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції освітлення тощо;
залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією);
порушення порядку виконання робіт (технологічного процесу);
порушення вимог безпеки під час експлуатації устаткування, машин, механізмів тощо;
порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів;
порушення правил дорожнього руху;
незастосування засобів індивідуального захисту, активної оборони, зброї;
незастосування засобів колективного захисту;
порушення службової (трудової, виробничої) дисципліни, у тому числі:
невиконання функціональних (посадових) обов'язків;
невиконання вимог інструкцій з охорони праці (безпечної життєдіяльності);
інші причини.
Психофізіологічні:
алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;
низька нервово-психічна стійкість;
погані фізичні дані або стан здоров'я;
незадовільний психологічний клімат у колективі;
травма, одержана внаслідок протиправних дій інших осіб;
інші причини.
Пункт 9. Зазначається діагноз ушкодження здоров'я за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу та робиться запис на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і співробітники, у тому числі потерпілий, що припустилися порушень законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку.
У разі, коли порушення допущено співробітниками іншого підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку або сторонньою особою, цей факт фіксується.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід уносити до цього пункту відомості про накладення стягнень.
Додаток 3
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма НПВ
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника
____________________________
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
_______________
(підпис)
________________________
(ініціали та прізвище)
_____ ____________ 20__р.
М.П.
АКТ N_____ про нещасний випадок, не пов'язаний з виконанням службових обов'язків
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
співробітником якого (якої) є потерпілий _________________________
(найменування)
2.1. Місцезнаходження підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, співробітником якого (якої) є потерпілий:
Автономна Республіка Крим _______________________________________
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
2.2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку, де
стався нещасний випадок __________________________________________
_________________________________________________________________
2.3. Форма власності ____________________________________________
2.4. Найменування й місцезнаходження підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку, де стався нещасний випадок __________
_________________________________________________________________
2.5. Місце нещасного випадку ____________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________
3.3. Посада, спеціальне звання __________________________________
3.4. Календарна вислуга років ___________________________________
3.5. Вислуга років за посадою, під час зайняття якої стався
нещасний випадок _________________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок _____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) ______________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього _______________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного _______________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення __________
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку
основна _________________________________________________________
супутні _________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які припустилися порушення вимог законодавства про
охорону праці: ___________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада, підрозділ,
орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
_________________________________________________________________
порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових
актів з охорони праці із зазначенням статей, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Термін |Виконавець| Відмітка про |
| з/п | заходів | виконання | | виконання |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
____ .____. 20____
Додаток 4
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма П -5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
1. Дата заповнення __________________, реєстраційний номер ______
2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку _________
_________________________________________________________________
3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання ______
4. Посада _______________________________________________________
5. Спеціальне звання ____________________________________________
6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ____________________
7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _____
8. Стать: чоловіча, жіноча ______________________________________
9. Вік (кількість повних років) _________________________________
10. Стаж служби на посаді _______________________________________
11. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під час
виконання службових обов'язків та спричинив професійне
захворювання ____________
12. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових
обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією:
основний ________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутні _________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
13. Обставини виникнення професійного захворювання ______________
14. Вид професійного захворювання:
захворювання
отруєння
15. Форма професійного захворювання _____________________________
(гостре, хронічне)
16. Діагнози:
основний ________________________________________________________
супутній (виробничо обумовлений) ________________________________
17. Професійне захворювання (отруєння) виявлено _________________
(при медогляді, при зверненні)
18. Діагноз установлено _________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
19. Тяжкість захворювання _______________________________________
(без утрати працездатності, з утратою працездатності, смерть)
20. Заходи, ужиті відділом охорони здоров'я: ____________________
_________________________________________________________________
Начальник відділу охорони здоров'я
_________________________________________________________________
(спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 5
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
у _____________________________________
(найменування підрозділу, органу,
закладу та установи Держспецзв'язку)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Прізвище, | Посада | Місце |Обставини|Наслідки |Заходи щодо| Відмітка| Дата |
|з/п|і час| ім'я |(професія)| події |і причини|нещасного|запобігання| про | видачі |
| |події| та по | |(ділянка,|нещасного|випадку | подібним |виконання| акта |
| | | батькові | | об'єкт |випадку | | нещасним | заходів | РН |
| | |потерпілого| | тощо) | | | випадкам | | Н -1, |
| | | | | | | | | | РН |
| | | | | | | | | | Н -5 |
| | | | | | | | | | або |
| | | | | | | | | | РН |
| | | | | | | | | |НПВ і |
| | | | | | | | | | підпис |
| | | | | | | | | | особи, |
| | | | | | | | | | яка |
| | | | | | | | | | його |
| | | | | | | | | |одержала|
|---+-----+-----------+----------+---------+---------+---------+-----------+---------+--------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |
|---+-----+-----------+----------+---------+---------+---------+-----------+---------+--------|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру
РН РН
акта, що складається за формою Н -1 (або акта НПВ ).
Додаток 6
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -2
____________________________
(найменування підрозділу,
____________________________
органу, закладу та установи
Держспецзв'язку)
____________________________
(прізвище, ім'я
та по батькові її керівника
___________________________
чи особи, яким надсилається
повідомлення, адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ____ .____.20___р.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
РН РН
акт форми Н -1 (НПВ ) про нещасний випадок
____ ._______ 20__ р. N ______
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив