|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 165 | | | | | | | | | | |
|страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам | 166 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 170 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 171 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 172 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 173 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 174 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 175 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 176 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 180 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 181 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 182 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 183 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 184 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 185 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 186 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 190 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 191 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 192 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 193 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 194 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 195 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 196 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 200 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 201 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 202 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 203 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 204 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 205 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 206 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 210 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-резидентами | | | | | | | | | | | |
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | |
|укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 211 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 212 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 220 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 221 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 222 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 230 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отриманих брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 231 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 232 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 240 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 241 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 242 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 250 | | | | | | | | | | |
|перерахування перестрахових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестраховикам-резидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 260 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальникам за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними з | | | | | | | | | | | |
|перестраховиками-резидентами | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 270 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-резидентами за| | | | | | | | | | | |
|договорами перестрахування, укладеними | | | | | | | | | | | |
|брокером на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 271 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 272 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 280 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 281 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 282 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 290 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отримана брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 291 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 292 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 300 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 301 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 302 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 310 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | |
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | |
|укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 311 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 312 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 320 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 321 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 322 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 330 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отримана брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 331 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 332 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 340 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 341 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 342 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 350 | | | | | | | | | | |
|перерахування перестрахових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестраховикам-нерезидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 360 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальникам за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними з | | | | | | | | | | | |
|перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 370 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | |
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | |
|укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 371 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 372 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 380 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 381 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 382 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 390 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отримана брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 391 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 392 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 400 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 401 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 402 | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Колонки 3-7 заповнюються наростаючим підсумком. Колонки 8-11 заповнюються щокварталу.
** Сума колонок 3-7, як і сума колонок 8-11, повинна дорівнювати колонці 12.
*** Рядки 040-046; 140-146; 200-206; 240-242; 300-302; 340-342; 400-402 заповнюються у кількості штук.
2. Розподіл між страховиками страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера
2.1. Розподіл між страховиками-резидентами страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
----------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Ідентифікаційний| Вид | Страхові платежі | Сума |
|з/п| страховика-| код за ЄДРПОУ |страхування**| (премії, внески), |винагороди,|
| | резидента | страховика- | | отримані | отриманої |
| | | резидента | | страховиком- | страховим |
| | | | | резидентом за |брокером***|
| | | | | договорами | |
| | | | | страхування, | |
| | | | | укладеними за | |
| | | | | посередництвом | |
| | | | | страхового | |
| | | | | брокера*** | |
| | | | |--------------------| |
| | | | |усього|через рахунок| |
| | | | | | брокера | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
2.2. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
-------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| Код | N ліцензії | Вид | Страхові платежі | Сума |
|з/п| страховика-|країни|(дозвільного|страхування**| (премії, внески), |винагороди,|
| |нерезидента | | документа) | | отримані | отриманої |
| | | | та дата | | страховиком- | страховим |
| | | | реєстрації | | нерезидентом за |брокером***|
| | | |страховика- | | договорами | |
| | | |нерезидента | | страхування, | |
| | | | | | укладеними за | |
| | | | | | посередництвом | |
| | | | | | страхового | |
| | | | | | брокера*** | |
| | | | | |--------------------| |
| | | | | |усього|через рахунок| |
| | | | | | | брокера | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонки 5-7 у таблиці 2.1 та 6-8 у таблиці 2.2 заповнюються наростаючим підсумком.
3. Розподіл між перестраховиками перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві перестрахового брокера
3.1. Розподіл між перестраховиками-резидентами та перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | резидента |перестрахувальника-| | | резидента |перестраховика- | внески), | компенсовані | отриманої |
| | | резидента | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | | | | | |перестраховиком-| резидентом за | |
| | | | | | | | резидентом за | договорами | |
| | | | | | | | договорами |перестрахування,| |
| | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.2. Розподіл між перестраховиками-резидентами та перестрахувальниками-нерезидентами перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Код | N ліцензії | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-|країни| (дозвільного |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | нерезидента | |документа) та дата | | | резидента | перестраховика-| внески), | компенсовані | отриманої |
| | | | реєстрації | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | |перестрахувальника-| | | | |перестраховиком-| резидентом за | |
| | | | нерезидента | | | | | резидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами |перестрахування,| |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.3. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами та перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування | Код | N ліцензії |Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-|країни| (дозвільного | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | резидента |перестрахувальника-| | | нерезидента | | документа) та | внески), | компенсовані | отриманої |
| | | резидента | | | | |дата реєстрації| отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | | | | | |перестраховика-|перестраховиком-|нерезидентом за | |
| | | | | | | | нерезидента |нерезидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами | страхування, | |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонки 8-12 у таблиці 3.1 та 9-13 у таблицях 3.2 та 3.3 заповнюються наростаючим підсумком.
Керівник (підприємець) __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Головний бухгалтер __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
