|Поряд-| Дата | Номер |Прізвище,| Дата |Прізвище,|Прізвище,|Адреса |Усинов-|Інформа-|При- |
|ковий | прий- |рішення|ім'я, по |народ-|ім'я, по |ім'я, по | сім'ї |лення |ція про |мітки|
|номер | няття | |батькові |ження |батькові |батькові |усинов-|дитини-|скасу- | |
| |рішення| |дитини до|дитини| дитини |усинов- |лювачів|сироти |вання | |
| | | | усинов- | | після |лювачів |на час | або |рішення | |
| | | | лення | | усинов- |(батько, |усинов-|дитини,|про уси-| |
| | | | | | лення | мати) | лення |позбав-|новлення| |
| | | | | | | | | леної | або | |
| | | | | | | | | бать- |визнання| |
| | | | | | | | |ківсь- | його | |
| | | | | | | | | кого | недійс-| |
| | | | | | | | |піклу- | ним | |
| | | | | | | | |вання; | | |
| | | | | | | | |усинов-| | |
| | | | | | | | | лення | | |
| | | | | | | | |вітчи- | | |
| | | | | | | | | мом, | | |
| | | | | | | | |мачухою| | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до Порядку
КНИГА
обліку дітей, усиновлених вітчимом або мачухою
______________________________________________
(служба у справах дітей)
______________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ____
Закінчено ________ 20__ р. N ____
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-| Дата | Дата, |Прізви-| Дата |Правові|Прізви-|Адреса,|Прізви-|Пріз- |Дата |При- |
|ковий |надход-| номер |ще, |народ-|підста-| ще, |сім'ї |ще, |вище, |вине- |мітки|
|номер |ження |виснов-|ім'я, |ження |ви для |ім'я, |на час |ім'я, |ім'я, |сення | |
| |заяви |ку про |по |дитини|усинов-|по |усинов-|по | по |рішення| |
| | |доціль-|бать- | | лення |бать- | лення |бать- |бать- |суду | |
| | | ність |кові | |дитини |кові | |кові | кові |про | |
| | |усинов-|дитини | | |дитини | |особи, |матері|усинов-| |
| | |лення |до | | |після | |яка |(бать-|лення, | |
| | |та від-|усинов-| | |усинов-| |усино- | ка) |номер, | |
| | |повід- |лення | | |лення | |вила |дитини|повна | |
| | |ність | | | | | |дитину | |назва | |
| | |його | | | | | | | |суду | |
| | |інтере-| | | | | | | | | |
| | | сам | | | | | | | | | |
| | |дитини | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до Порядку
КНИГА
обліку усиновлених дітей, за умовами проживання і виховання яких здійснюється нагляд
_______________________________________________
(служба у справах дітей)
_______________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ___
Закінчено ________ 20__ р. N ___
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізви-| Дата |Прізвище,|Адреса|Прізвище,| Дата | Дата |Заходи,|Відомос-|При- |
|ковий |ще, |народ- |ім'я, по |сім'ї |ім'я, по |винесення| скла- | вжиті |ті про |мітки|
|номер |ім'я, |ження |батькові | |батькові |рішення | дення | для | зміну | |
| |по ба- |дитини | дитини | |усиновлю-|суду про | звіту |захисту| місця | |
| |тькові | | після | | вачів |усинов- | про | прав | прожи- | |
| |дитини | | усинов- | |(батько, | лення, | умови |дитини | вання | |
| |до | | лення | | мати) | номер, |прожи- | | сім'ї | |
| |усинов-| | | | | повна | вання | | (нова | |
| |лення | | | | | назва |та ви- | |адреса, | |
| | | | | | | суду |ховання| | дата, | |
| | | | | | | |усинов-| | номер | |
| | | | | | | | леної | |повідом-| |
| | | | | | | |дитини | |лення до| |
| | | | | | | |(інфор-| |служби у| |
| | | | | | | | мація | |справах | |
| | | | | | | | про | |дітей за| |
| | | | | | | | наяв- | | новим | |
| | | | | | | |ність | |місцем | |
| | | | | | | | або | |прожи- | |
| | | | | | | |відсут-| |вання) | |
| | | | | | | |ність | | | |
| | | | | | | |пору- | | | |
| | | | | | | |шень | | | |
| | | | | | | |прав | | | |
| | | | | | | |дитини)| | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до Порядку
ІНФОРМАЦІЯ
про здійснення нагляду за дотриманням прав усиновлених дітей, які проживають за межами України
___________________________________________________
(консульська установа, дипломатичне представництво
України)
___________________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ____
Закінчено ________ 20__ р. N ____
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізви-| Дата |Прізви-|Пріз- |Обліко-|Обліко-|Графік | Дата |Інфор-|Заходи,|При- |
|ковий |ще, |народ- |ще, |вище, | вий | вий |подання|надход-|мація | вжиті |мітки|
|номер |ім'я, |ження |ім'я, |ім'я, |номер в|номер у|звітів |ження |про | для | |
| |по |дитини |по ба- |по ба-| МЗС |Депар- | |звіту |факт |захисту| |
| |батько-| |тькові |тькові| |таменті| |усинов-|пору- | прав | |
| |ві ди- | |дитини |усино-| | | |лювача |шення |дитини | |
| |тини до| | після |влюва-| | | | |прав | | |
| |усинов-| |усинов-|чів | | | | |дитини| | |
| |лення* | | лення |(бать-| | | | |(дата,| | |
| | | | |ко, | | | | |від | | |
| | | | |мати) | | | | |кого | | |
| | | | | | | | | |надій-| | |
| | | | | | | | | |шло | | |
| | | | | | | | | |пові- | | |
| | | | | | | | | |дом- | | |
| | | | | | | | | |лення)| | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
* Включаються всі усиновлені діти, які перебувають на консульському обліку у відповідній консульській установі, дипломатичному представництві України у звітному періоді.
Додаток 14
до Порядку
ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________________
(найменування посади керівника
служби у справах дітей чи
уповноваженої посадової особи
Мінсоцполітики)
___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ _____ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ
про знищення анкет дітей, які можуть бути усиновлені
Комісією у складі:
_______________________ __________________________________
(прізвище та ініціали) (найменування посади)
_______________________ __________________________________
(прізвище та ініціали) (найменування посади)
_______________________ __________________________________
(прізвище та ініціали) (найменування посади)
знищено ________________ згідно з переліком анкети дітей, знятих з
(дата)
_______________________ обліку ___________________________________
(місцевий, регіональний (служба у справах дітей чи
або централізований) Мінсоцполітики)
Перелік анкет
------------------------------------------------------------------
| Порядковий |Номер анкети| Прізвище, | Дата | Причина |
| номер | | ім'я, по | народження | знищення |
| | | батькові | | анкети |
| | | дитини | | |
------------------------------------------------------------------
_____________________ __________ ________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________ __________ ________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________ __________ ________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
( Порядок доповнено Додатком 14 згідно з Постановою КМ N 1045 від 03.11.2010; із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 1123 від 02.11.2011 )
Додаток 15
до Порядку
ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________________
(найменування посади керівника
служби у справах дітей чи
уповноваженої посадової особи
Мінсоцполітики)
___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ _____ ______________ 20__ р.
М.П.
АКТ
про знищення справ кандидатів в усиновлювачі
Комісією у складі:
_______________________ __________________________________
(прізвище та ініціали) (найменування посади)
_______________________ __________________________________
(прізвище та ініціали) (найменування посади)
_______________________ __________________________________
(прізвище та ініціали) (найменування посади)
знищено _____ згідно з переліком справи кандидатів в усиновлювачі,
(дата)
знятих з обліку __________________________________________________
(служба у справах дітей чи Мінсоцполітики)
Перелік справ
------------------------------------------------------------------
| Порядковий | Обліковий | Прізвище, |Дата зняття | Причина |
| номер | номер | ім'я, по | з обліку | знищення |
| |кандидатів в| батькові | | справи |
| |усиновлювачі|кандидатів в| | |
| | |усиновлювачі| | |
------------------------------------------------------------------
_____________________ __________ ________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________ __________ ________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________ __________ ________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
( Порядок доповнено Додатком 15 згідно з Постановою КМ N 1045 від 03.11.2010; із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 1123 від 02.11.2011 )
Додаток 16
до Порядку
КНИГА
обліку кандидатів в усиновлювачі - громадян України, яким надана службою у справах дітей чи Мінсоцполітики інформація про дітей, які можуть бути усиновлені
Розпочато ________________ 20___ р. N ___
Закінчено _________________ 20___ р. N ___
--------------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий| Дата | Прізвище, | Обліковий |Прізвище, | Видано | Відмова в | Підпис |
| номер |проведення| ім'я, | номер | ім'я, по |направлення| отриманні | кандидата |
| |співбесіди|по батькові | кандидата |батькові, | (номер, |направлення|(кандидатів)|
| | | кандидата |(кандидатів) | дата | дата | із | в |
| | |(кандидатів)| в |народження| видачі, |зазначенням|усиновлювачі|
| | | в |усиновлювачі,| дитини | прізвище, | причини | |
| | |усиновлювачі|найменування | (дітей), | ім'я, по | | |
| | | | служби у | про яку | батькові, | | |
| | | |справах дітей| (яких) | дата | | |
| | | | | надана |народження | | |
| | | | |інформація| дитини | | |
| | | | | | (дітей) | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
( Порядок доповнено Додатком 16 згідно з Постановою КМ N 1045 від 03.11.2010; із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 1123 від 02.11.2011 )
Додаток 17
до Порядку
*АНКЕТА ДИТИНИ N ________
________________ _____________ ________________
(номер місцевого (номер (номер централі-
обліку) регіонального зованого обліку)
обліку
_______________________________________________
(служба у справах дітей районної, районної
_______________________________________________
у мм. Києві та Севастополі держадміністрації,
_______________________________________________
виконавчого комітету міської,
районної у місті ради)
Відомості про дитину: _________________________
(прізвище,
Фото 10x13 см
_______________________________________________
ім'я, по батькові)
Стать _________________________________________
дата народження _______________________________
(число, місяць, рік)
Місце народження ______________________________
(держава,
_______________________________________________
область, район, населений пункт)
Свідоцтво про народження:
номер ________________________ серія __________
дата видачі ___________________________________
особливі прикмети ________________________________________________
(зріст, вага, колір очей,
__________________________________________________________________
колір волосся тощо)
особливості характеру ____________________________________________
(товариська, замкнута тощо)
__________________________________________________________________
Місце перебування (проживання) ___________________________________
(назва закладу,
__________________________________________________________________
прізвище, ініціали прийомних батьків,
__________________________________________________________________
батьків-вихователів, опікунів, піклувальників, адреса)
__________________________________________________________________
Висновок про стан здоров'я _______________________________________
(діагноз, шифр за МКХ-10)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відомості про батьків:
мати _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
батько ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Відомості про братів, сестер та інших родичів: ___________________
(прізвище,
__________________________________________________________________
ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
рік народження, місце перебування (проживання)
__________________________________________________________________
Правові підстави для усиновлення _________________________________
(документ, який підтверджує,
__________________________________________________________________
що дитина може бути усиновлена, номер, дата, коли і ким виданий)
Додаткова інформація _____________________________________________
Дата постановки (поновлення) _____________________________
дитини на місцевий облік (число, місяць, рік)
Керівник (заступник керівника) Голова (заступник голови)
служби у справах дітей районної, районної
у мм. Києві та Севастополі
________ ______________________ держадміністрації (виконкому
(підпис) (ініціали та прізвище) міської, районної
у місті ради)
М.П.
________ ___________________
___________________ 20__ р. (підпис) (ініціали
та прізвище)
М.П.
___________________ 20__ р.
Дата постановки (поновлення)
дитини на регіональний облік _____________________________
(число, місяць, рік)
Анкету перевірив ____________________ ________ ___________________
(число, місяць, рік) (підпис) (ініціали
та прізвище)
Керівник (заступник керівника) Голова (заступник голови)
уповноваженого органу виконавчої Ради міністрів Автономної
влади Автономної Республіки Крим Республіки Крим, голова
з питань дітей, начальник (заступник голови) обласної,
(заступник начальника) служби Київської
у справах дітей обласної, та Севастопольської міської
Київської та Севастопольської держадміністрації
міської держадміністрації
________ ___________________
________ ___________________ (підпис) (ініціали
(підпис) (ініціали та прізвище)
та прізвище)
М.П.
М.П.
____ ______________ 20__ р.
____ ______________ 20__ р.
Дата постановки (поновлення)
дитини на централізований облік _____________________________
(число, місяць, рік)
Анкету перевірив ____________________ ________ ___________________
(число, місяць, рік) (підпис) (ініціали
та прізвище)
Уповноважена посадова особа
Мінсоцполітики __________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Зняття дитини з місцевого, регіонального, централізованого
обліку (необхідне підкреслити):
------------------------------------------------------------------
| Дата зняття дитини |Підстава для зняття | Прізвище, ініціали, |
| з обліку | дитини з обліку |підпис посадової особи|
| | (документ, коли | |
| | і ким виданий) | |
|--------------------+--------------------+----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
( Порядок доповнено Додатком 17 згідно з Постановою КМ N 1123 від 02.11.2011 )