Невролог ____________________________________________ __________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Психіатр ____________________________________________ __________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Дерматовенеролог ____________________________________ __________
(діагноз, шифр за МКХ-10 (дата)
Хірург (ортопед) ____________________________________ __________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Онколог _____________________________________________ __________
(за показаннями) (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Гематолог ___________________________________________ __________
(за показаннями) (діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
ЛОР _________________________________________________ __________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Офтальмолог _________________________________________ __________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Педіатр _____________________________________________ __________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Остаточний висновок* ________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________ шифр ____________________________
* Зазначається також група здоров'я; щеплення, у разі
відсутності - причини; потреба в медико-педагогічній,
медико-соціальній корекції.
__________________________ __________ ________________________
(найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище)
керівника лікувально-
профілактичного закладу)
М.П. "___" __________ 20___ р.
Додаток 3
до Порядку
ВИСНОВОК
про стан здоров'я особи
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
__________________________________________________________________
Дата народження __________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце проживання (перебування) ___________________________________
(адреса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані медичного обстеження
Дерматовенеролог __________________________________ _____________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Психіатр __________________________________________ _____________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Фтизіатр __________________________________________ _____________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Терапевт __________________________________________ _____________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Нарколог __________________________________________ _____________
(діагноз, шифр за МКХ-10) (дата)
Дані лабораторного дослідження
Реакція Вассермана _______________________________________________
(дата, результат)
ВІЛ-інфікованість ________________________________________________
(відповідно до (дата, результат)
законодавства)
Остаточний висновок ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________ __________ ________________________
(найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище)
керівника лікувально-
профілактичного закладу)
М.П. "___" __________ 20___ р.
Додаток 4
до Порядку
КНИГА
обліку кандидатів в усиновлювачі
______________________________________________
(служба у справах дітей)
______________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ____
Закінчено ________ 20__ р. N ____
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий|Дата взяття | Обліковий |Прізвище,| Адреса, |Висно-| Підстави |Прізви- |При- |
| номер | на облік | номер |ім'я, по | телефон |вок | і дата |ще, |мітка|
| | | |батькові | |про | зняття з |ім'я, по| |
| | | | | |можли-| обліку |батько- | |
| | | | | |вість | |ві, дата| |
| | | | | |бути | |наро- | |
| | | | | |уси- | |дження | |
| | | | | |новлю-| |усинов- | |
| | | | | |вачем | |леної | |
| | | | | |(но- | |дитини | |
| | | | | |мер, | | | |
| | | | | |дата) | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Порядку
ЗВІТ
про умови проживання та стан здоров'я усиновленої дитини
Прізвище, ім'я, по батькові дитини до усиновлення ________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові дитини після усиновлення _____________
__________________________________________________________________
Дата народження усиновленої дитини _______________________________
Дата прийняття рішення суду про усиновлення, номер справи у суді
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові батька _______________________________
Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________________
Обліковий номер у Державному департаменті з усиновлення та захисту
прав дитини ______________________________________________________
Місце проживання дитини __________________________________________
(адреса)
Стан здоров'я дитини _____________________________________________
__________________________________________________________________
Фізичний та розумовий розвиток дитини ____________________________
__________________________________________________________________
Пристосування дитини до сім'ї ____________________________________
__________________________________________________________________
Дитячий садок, школа, друзі, оточення сім'ї ______________________
__________________________________________________________________
Батько _______________________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Мати _________________________ __________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
"___" __________ 20__ р.
Додаток 6
до Порядку
КНИГА
обліку кандидатів в усиновлювачі
________________________________________________
(Державний департамент з усиновлення
та захисту прав дитини )
________________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ____
Закінчено ________ 20__ р. N ____
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Порядковий|Дата взяття | Країна |Прізвище,|Номер і |Згода |Документ, |Дата і |При- |
| номер | на облік | проживання |ім'я, по |дата вида-|на |що під- |номер |мітка|
| | | |батькові |чі направ-|уси- |тверджує |повідом-| |
| | | | |лення для |нов- |підстави |лення до| |
| | | | |знайомства|лення |для зняття|МЗС | |
| | | | |з дитиною |(но- |з обліку, | | |
| | | | | |мер, |його номер| | |
| | | | | |дата) |і дата | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 7
до Порядку
______________________________
(служба у справах дітей)
______________________________
НАПРАВЛЕННЯ
для знайомства з дитиною
Направляються ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові кандидатів
в усиновлювачі, громадянство)
__________________________________________________________________
які перебувають на обліку кандидатів в усиновлювачі в_____________
__________________________________________________________________
(назва органу, в якому кандидати в усиновлювачі
перебувають на обліку)
за N ________________ від _______________.
Для знайомства з дитиною (дітьми) ________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
Місце проживання (перебування) дитини (дітей) ____________________
__________________________________________________________________
У разі коли кандидати в усиновлювачі не встановлять
контакт із дитиною (дітьми), просимо в установлений строк
повідомити про це ________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу, в якому кандидати в усиновлювачі
перебувають на обліку)
Кандидатам в усиновлювачі видані документи на _____ аркушах*.
__________________________ __________ ________________________
(найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище)
керівника Державного
департаменту
з усиновлення та захисту
прав дитини)
__________________________ ___________ ________________________
(найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище)
керівника служби
у справах дітей)
М.П. "___" ____________ 20__ р.
_______________
* Інформація зазначається в направленнях, виданих Департаментом.
Додаток 8
до Порядку
АКТ
про знайомство кандидатів в усиновлювачі з дитиною
Цей акт складено про те, що ______________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, громадянство
кандидатів в усиновлювачі)
за направленням N _________ від ________________,
виданим _________________________________________________________,
(назва органу, в якому кандидати в усиновлювачі
перебувають на обліку)
особисто познайомились з дитиною (дітьми) ________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
Дата знайомства __________________________________________________
Місце знайомства _________________________________________________
Знайомство відбулось в присутності:
представника служби у справах дітей ______________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
представника закладу, прийомних батьків, батьків-вихователів,
опікуна, піклувальника ___________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________ _____________________________________
(ініціали, прізвище (ініціали, прізвище, представника
представника служби закладу або прийомних батьків,
у справах дітей) батьків-вихователів, опікуна,
піклувальника)
Факт складення цього акта засвідчуємо
______________________________ _________________________________
(найменування посади керівника (найменування посади
служби у справах дітей) керівника закладу)
______________________________ _________________________________
(ініціали та прізвище) (ініціали та прізвище)
______________________________ _________________________________
(підпис) (підпис)
М.П. М.П.
Додаток 9
до Порядку
ПОВІДОМЛЕННЯ
про відмову кандидатів в усиновлювачі від усиновлення дитини
Прізвище, ім'я, по батькові кандидатів в усиновлювачі ____________
__________________________________________________________________
Країна проживання ________________________________________________
Обліковий номер в Книзі обліку кандидатів в усиновлювачі _________
Прибули _________________ за направленням N ______ від ___________
(дата)
для знайомства з дитиною (дітьми) ________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
до _______________________________________________________________
(назва закладу, прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
прийомних батьків, батьків-вихователів, опікуна, піклувальника)
Знайомство з дитиною (дітьми) відбулось __________________________
(дата)
у присутності ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові представників служби
__________________________________________________________________
у справах дітей, закладу, прийомних батьків,
батьків-вихователів, опікуна, піклувальника)
Знайомство з дитиною не відбулося ________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причини)
Контакт з дитиною ________________________________________________
(встановлено/не встановлено)
Кандидати в усиновлювачі відмовилися від усиновлення дитини ______
__________________________________________________________________
(зазначити причини)
______________________ ______________ ________________________
(найменування посади (підпис) (ініціали та прізвище)
керівника служби
у справах дітей)
М.П. "___" ____________ 20__ р.
Додаток 10
до Порядку
КНИГА
обліку рішень про усиновлення дітей
___________________________________________________
(консульська установа, дипломатичне представництво
України)
___________________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ____
Закінчено ________ 20__ р. N ____
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-| Дата | Номер |Прізвище,| Дата |Прізвище,|Прізвище,|Адреса |Усинов-|Інформа-|При- |
|ковий | прий- |рішення|ім'я, по |народ-|ім'я, по |ім'я, по | сім'ї |лення |ція про |мітки|
|номер | няття | |батькові |ження |батькові |батькові |усинов-|дитини-|скасу- | |
| |рішення| |дитини до|дитини| дитини |усинов- |лювачів|сироти |вання | |
| | | | усинов- | | після |лювачів |на час | або |рішення | |
| | | | лення | | усинов- |(батько, |усинов-|дитини,|про уси-| |
| | | | | | лення | мати) | лення |позбав-|новлення| |
| | | | | | | | | леної | або | |
| | | | | | | | | бать- |визнання| |
| | | | | | | | |ківсь- | його | |
| | | | | | | | | кого | недійс-| |
| | | | | | | | |піклу- | ним | |
| | | | | | | | |вання; | | |
| | | | | | | | |усинов-| | |
| | | | | | | | | лення | | |
| | | | | | | | |вітчи- | | |
| | | | | | | | | мом, | | |
| | | | | | | | |мачухою| | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до Порядку
КНИГА
обліку дітей, усиновлених вітчимом або мачухою
______________________________________________
(служба у справах дітей)
______________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ____
Закінчено ________ 20__ р. N ____
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-| Дата | Дата, |Прізви-| Дата |Правові|Прізви-|Адреса,|Прізви-|Пріз- |Дата |При- |
|ковий |надход-| номер |ще, |народ-|підста-| ще, |сім'ї |ще, |вище, |вине- |мітки|
|номер |ження |виснов-|ім'я, |ження |ви для |ім'я, |на час |ім'я, |ім'я, |сення | |
| |заяви |ку про |по |дитини|усинов-|по |усинов-|по | по |рішення| |
| | |доціль-|бать- | | лення |бать- | лення |бать- |бать- |суду | |
| | | ність |кові | |дитини |кові | |кові | кові |про | |
| | |усинов-|дитини | | |дитини | |особи, |матері|усинов-| |
| | |лення |до | | |після | |яка |(бать-|лення, | |
| | |та від-|усинов-| | |усинов-| |усино- | ка) |номер, | |
| | |повід- |лення | | |лення | |вила |дитини|повна | |
| | |ність | | | | | |дитину | |назва | |
| | |його | | | | | | | |суду | |
| | |інтере-| | | | | | | | | |
| | | сам | | | | | | | | | |
| | |дитини | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до Порядку
КНИГА
обліку усиновлених дітей, за умовами проживання і виховання яких здійснюється нагляд
_______________________________________________
(служба у справах дітей)
_______________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ___
Закінчено ________ 20__ р. N ___
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізви-| Дата |Прізвище,|Адреса|Прізвище,| Дата | Дата |Заходи,|Відомос-|При- |
|ковий |ще, |народ- |ім'я, по |сім'ї |ім'я, по |винесення| скла- | вжиті |ті про |мітки|
|номер |ім'я, |ження |батькові | |батькові |рішення | дення | для | зміну | |
| |по ба- |дитини | дитини | |усиновлю-|суду про | звіту |захисту| місця | |
| |тькові | | після | | вачів |усинов- | про | прав | прожи- | |
| |дитини | | усинов- | |(батько, | лення, | умови |дитини | вання | |
| |до | | лення | | мати) | номер, |прожи- | | сім'ї | |
| |усинов-| | | | | повна | вання | | (нова | |
| |лення | | | | | назва |та ви- | |адреса, | |
| | | | | | | суду |ховання| | дата, | |
| | | | | | | |усинов-| | номер | |
| | | | | | | | леної | |повідом-| |
| | | | | | | |дитини | |лення до| |
| | | | | | | |(інфор-| |служби у| |
| | | | | | | | мація | |справах | |
| | | | | | | | про | |дітей за| |
| | | | | | | | наяв- | | новим | |
| | | | | | | |ність | |місцем | |
| | | | | | | | або | |прожи- | |
| | | | | | | |відсут-| |вання) | |
| | | | | | | |ність | | | |
| | | | | | | |пору- | | | |
| | | | | | | |шень | | | |
| | | | | | | |прав | | | |
| | | | | | | |дитини)| | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до Порядку
ІНФОРМАЦІЯ
про здійснення нагляду за дотриманням прав усиновлених дітей, які проживають за межами України
___________________________________________________
(консульська установа, дипломатичне представництво
України)
___________________________________________________
Розпочато ________ 20__ р. N ____
Закінчено ________ 20__ р. N ____
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізви-| Дата |Прізви-|Пріз- |Обліко-|Обліко-|Графік | Дата |Інфор-|Заходи,|При- |
|ковий |ще, |народ- |ще, |вище, | вий | вий |подання|надход-|мація | вжиті |мітки|
|номер |ім'я, |ження |ім'я, |ім'я, |номер в|номер у|звітів |ження |про | для | |
| |по |дитини |по ба- |по ба-| МЗС |Депар- | |звіту |факт |захисту| |
| |батько-| |тькові |тькові| |таменті| |усинов-|пору- | прав | |
| |ві ди- | |дитини |усино-| | | |лювача |шення |дитини | |
| |тини до| | після |влюва-| | | | |прав | | |
| |усинов-| |усинов-|чів | | | | |дитини| | |
| |лення* | | лення |(бать-| | | | |(дата,| | |
| | | | |ко, | | | | |від | | |
| | | | |мати) | | | | |кого | | |
| | | | | | | | | |надій-| | |
| | | | | | | | | |шло | | |
| | | | | | | | | |пові- | | |
| | | | | | | | | |дом- | | |
| | | | | | | | | |лення)| | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
* Включаються всі усиновлені діти, які перебувають на консульському обліку у відповідній консульській установі, дипломатичному представництві України у звітному періоді.