(шифр, дата та назва ППР)
розробленим ____________________________________________________,
(назва та місцезнаходження суб'єкта
________________________________________________________________,
господарювання, яким розроблено ППР)
провела огляд таких прихованих робіт:
1) ______________________________________________________________
(конкретний вид робіт, місце та дата їх виконання)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Комісією встановлено:
Вищезазначені приховані роботи виконано _________________________
(відповідно або з порушенням)
проекту, Регламенту, стандартів, ДБН, а саме: ___________________
(за наявності вказуються порушення)
_________________________________________________________________
На підставі викладеного виконання робіт з вогнезахисного
обробляння _____________________________________________________.
(дозволяється/не дозволяється)
Представник виконавця __________ ______________________
М.П. (підпис) (ініціали, прізвище)
Представник замовника __________ ______________________
М.П. (підпис) (ініціали, прізвище)
| Начальник Державного департаменту пожежної безпеки | В.М. Андрієнко |
Додаток 6
до пункту 8 Правил
з вогнезахисту
АКТ
визначення точки роси від "___"__________ 200__ р. N ____
Комісія у складі:
представника замовника робіт ___________________________________,
(посада, назва організації, П.І.Б.)
представника виконавця робіт ___________________________________,
(посада, назва організації, П.І.Б.)
на об'єкті ______________________________________________________
(найменування та адреса об'єкта)
_________________________________________________________________
для виконання робіт з вогнезахисного обробляння _________________
(найменування
_________________________________________________________________
матеріалів, конструкцій, виробів,
_________________________________________________________________
електричних кабелів, інженерного обладнання будинків і споруд,
проходок, що підлягають вогнезахисту)
способом ________________________________________________________
(спосіб вогнезахисного обробляння)
із застосуванням ________________________________________________
(повна назва вогнезахисного засобу)
провела заміри точки роси на ___________________________ ділянках
(кількість)
із застосуванням ________________________________________________
(тип та марка вимірювального приладу)
Комісією встановлено:
1. Вологість на кожній ділянці становить:
1) ______________________________________________________________
(значення вологості та місце розташування ділянки)
2) ______________________________________________________________
3) ______________________________________________________________
4) ______________________________________________________________
2. Максимальна вологість на конструкції _________________________
3. Вологість навколишнього середовища ___________________________
4. Температура повітря навколишнього середовища _________________
Висновок: _______________________________________________________
(може чи не може проводитись вогнезахисне обробляння)
Представник виконавця __________ ______________________
М.П. (підпис) (ініціали, прізвище)
Представник замовника __________ ______________________
М.П. (підпис) (ініціали, прізвище)
| Начальник Державного департаменту пожежної безпеки | В.М.Андрієнко |
Додаток 7
до пункту 9 Правил
з вогнезахисту
АКТ
прийняття виконаних робіт з вогнезахисного обробляння від "___"___________ 200__ р. N ____
Комісія у складі:
представника замовника робіт (голови комісії) ___________________
_________________________________________________________________
(посада, назва організації, П.І.Б.)
представника виконавця робіт ____________________________________
_________________________________________________________________
(посада, назва організації, П.І.Б.)
представника державного пожежного нагляду _______________________
_________________________________________________________________
(посада, назва підрозділу, П.І.Б.)
провела перевірку виконаних робіт з вогнезахисного обробляння та
встановила:
1. На об'єкті ___________________________________________________
(найменування та адреса об'єкта)
_________________________________________________________________
у період з "___"___________ 200__ р. до "___"___________ 200__ р.
виконано роботи з вогнезахисного обробляння _____________________
(найменування
_________________________________________________________________
оброблених матеріалів, конструкцій, виробів,
_________________________________________________________________
електричних кабелів, інженерного обладнання будинків і споруд,
проходок та загальна площа їх обробляння)
способом ________________________________________________________
(спосіб вогнезахисного обробляння)
із застосуванням _______________________________________________,
(повна назва вогнезахисного засобу)
сертифікат відповідності _______ дійсний до "__"________ 200__ р.
(серія та номер)
2. Роботи виконувались _________________________________________,
(назва та місцезнаходження суб'єкта
господарювання - виконавця робіт)
ліцензія Держпожбезпеки _________ дійсна до "__"_______ 200__ р.,
(серія та номер)
згідно з Регламентом ____________________________________________
(назва, номер та дата реєстрації)
та проектом проведення робіт (ППР) _____________________________,
(шифр, дата та назва ППР)
розробленим ____________________________________________________,
(назва та місцезнаходження суб'єкта
господарювання, яким розроблено ППР)
ліцензія Держпожбезпеки ________ дійсна до "__"________ 200__ р.,
(серія та номер)
експертний висновок на ППР видано органом держпожнагляду ________
_________________________________________________________________
(назва підрозділу)
"___"___________ 200__ р. за N __________
3. Результати замірів товщини шару (глибини просочення)
вогнезахисного засобу:
3.1. Для дерев'яних конструкцій (виробів)
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Назва та | Товщина шару (глибина | Висновки |
| | розташування | просочення) вогнезахисного | (відповідає |
| | конструкції | засобу | або не |
| | (виробу) |----------------------------| відповідає) |
| | |проектна (мм) |фактична (мм)| |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| | | | | |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
3.2. Для металевих та залізобетонних конструкцій
---------------------------------------------------------------------------
| N | Назва та | Зведена |Нормована межа| Товщина шару | Висновки |
|з/п|розташування| товщина |вогнестійкості| вогнезахисного |(відповідає|
| |конструкції | металу | конструкції | засобу | або не |
| | |конструкції| |-----------------|відповідає)|
| | | (мм) | |проектна|фактична| |
| | | | | (мм) | (мм) | |
|---+------------+-----------+--------------+--------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+-----------+--------------+--------+--------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+-----------+--------------+--------+--------+-----------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
3.3. Для повітроводів
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Ділянка |Нормована межа| Товщина шару | Висновки |
| |повітроводу,|вогнестійкості| вогнезахисного |(відповідає|
| | на якій | (хв.) | засобу | або не |
| |проводились | |-----------------|відповідає)|
| | заміри | |проектна|фактична| |
| | | | (мм) | (мм) | |
|------+------------+--------------+--------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|------+------------+--------------+--------+--------+-----------|
| | | | | | |
|------+------------+--------------+--------+--------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
3.4. Для кабелів
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Ділянка | Тип та | Товщина шару | Висновки |
| | кабелю, | марка | вогнезахисного |(відповідає|
| | на якій | кабелю | засобу | або не |
| |проводились | |--------------------|відповідає)|
| | заміри | |проектна| фактична | |
| | | | (мм) | (мм) | |
|------+------------+-----------+--------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|------+------------+-----------+--------+-----------+-----------|
| | | | | | |
|------+------------+-----------+--------+-----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Висновок комісії:
Роботи з вогнезахисного обробляння виконані у відповідності до
вищезазначених ППР та Регламенту, порушень вимог
нормативно-правових актів нормативно-технічної документації не
встановлено.
Роботи вважаються прийнятими з "___"______________ 200__ р.
Строк експлуатації вогнезахисту до "___"__________ 200__ р.
Перелік документів, що додаються до цього акта:
1. Обов'язкові:
копія проекту проведення робіт з вогнезахисного обробляння та експертного висновку;
копії ліцензій на право виконання робіт з вогнезахисного обробляння;
копія сертифіката відповідності на вогнезахисний засіб.
2. За потреби:
акт визначення вологості деревини (для вогнезахисного обробляння дерев'яних конструкцій та виробів);
акт визначення точки роси (для металевих та залізобетонних конструкцій);
акт огляду прихованих робіт (за наявності прихованих робіт);
акт визначення опору ізоляції (для вогнезахисного оброблення кабелів);
копія протоколу лабораторних випробувань вогнезахисту.
Представник замовника робіт: __________ ________________________
М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
Представник виконавця робіт: __________ ________________________
М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
Представник держпожнагляду: __________ ________________________
М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)
Примітка:
Якщо акт складається з двох і більше сторінок, кожна з них нумерується та завіряється підписами членів комісії та печатками.
| Начальник Державного департаменту пожежної безпеки | В.М. Андрієнко |
Додаток 8
до пункту 10 Правил
з вогнезахисту
АКТ
перевірки технічного стану вогнезахисного покриву (просочення) від "___"___________ 200__ р. N ____
Комісія у складі:
________________________________________________________________,
(посада, П.І.Б.)
________________________________________________________________,
(посада, П.І.Б.)
_________________________________________________________________
(посада, П.І.Б.)
1. Здійснила перевірку технічного стану вогнезахисного покриву
(просочення) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування оброблених матеріалів, конструкцій, виробів,
електричних кабелів, інженерного обладнання будинків і споруд,
________________________________________________________________,
проходок та загальна площа їх обробляння)
виконаного на об'єкті: __________________________________________
(найменування та адреса об'єкта, на якому
_________________________________________________________________
виконувались роботи з вогнезахисного обробляння)
способом ________________________________________________________
(спосіб вогнезахисного обробляння)
із застосуванням _______________________________________________,
(повна назва вогнезахисного засобу)
прийняті актом від "___"___________ 200__ р. N _____
термін експлуатації вогнезахисного засобу до "__"_______ 200__ р.
2. Комісією встановлено: ________________________________________
(указуються стан вогнезахисного покриву
_________________________________________________________________
(просочення) та виявлені недоліки)
_________________________________________________________________
3. Висновок комісії:
Вогнезахисний покрив (просочення) _______________________________
_________________________________________________________________
(забезпечує вогнезахист або потребує ремонту, заміни
чи повторного вогнезахисного оброблення)
Підписи членів комісії: __________ ________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
__________ ________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
__________ ________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
| Начальник Державного департаменту пожежної безпеки | В.М.Андрієнко |
